張 霞，安豐新，張玉光，李永勝，黃維站，藍孝全，孫麗莎

(青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東青島266109)

乳頭溢液是乳腺疾病的常見臨床表現(xiàn)，臨床發(fā)病率達5% ～10%，可由各種導管疾病所致，其中10% ～15%由導管癌所致［1～5］，40% 由導管內(nèi)乳頭狀瘤引起［6］。乳腺導管造影是診斷導管內(nèi)疾病的最佳影像學檢查方法之一，目前臨床研究主要依據(jù)乳腺鉬靶攝影，而CT掃描研究少見。乳腺鉬靶攝影存在導管重疊現(xiàn)象，且對乳腺深部病變難顯示;CT斷層掃描恰可彌補鉬靶攝影的不足，而且CT密度分辨力高，對小病灶的顯示會更好。本研究以乳腺鉬靶攝影為標準，研究低劑量CT乳腺導管造影在臨床中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年1月～2013年6月在我院成功行乳腺導管造影者33例(45個乳腺)，均為女性，年齡29 ～56(40.43 ±7.64)歲;均存在乳頭溢液，其中血性溢液2例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺導管造影方法 患者仰臥，鋪無菌小洞巾，常規(guī)消毒，操作者戴無菌手套。擠壓患側(cè)乳頭，找到溢液導管，用4號平頭針(針尖磨平光滑)穿刺溢液導管，緩慢注入對比劑0.5～1.5 mL，至患者感到膨脹感停止推注。

1.2.2 影像學檢查方法 患者乳腺導管造影后先采用GE乳腺鉬靶機行乳腺鉬靶攝影，包括軸位和斜位。取得患者同意后，行乳腺CT檢查，儀器采用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT及其后處理工作站、PACS系統(tǒng)?；颊吒┡P位，墊高乳腺上下部，乳腺自然下垂，掃描范圍包括腋窩至乳腺下緣。乳腺CT掃描在保證圖像質(zhì)量前提下采用低劑量掃描，參數(shù)設(shè)置為 120 kV、150 mA，Pitch 0.94，掃描層厚層間隔5 mm，0.8 mm層厚和層間隔重建。CT后處理方法包括計算機容積再現(xiàn)三維重組(SVR)、二維最大密度投影(MIP，層厚20 mm)、多層面重組(MPR，層厚2 mm)。MIP圖像包括橫軸位(AXI)、冠狀位(COR)和矢狀位(SAG)重組，冠狀位重組層面與前胸壁平行，矢狀位重組層面與前胸壁垂直。將乳腺導管造影后的所有影像學資料傳至PACS系統(tǒng)后，分析各種導管疾病的CT影像表現(xiàn)，分別測量每個乳腺在乳腺鉬靶攝影和CT乳腺導管造影圖像上所示主導管和二級導管交界處導管直徑。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組33例共45個乳腺，乳腺鉬靶攝影診斷乳腺導管擴張32個、導管內(nèi)乳頭狀瘤6個、正常乳腺導管4個、導管癌和導管炎3個，CT乳腺導管造影診斷分別為32、5、5、3個。其中1例乳腺鉬靶攝影見主導管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損;CT掃描僅見主導管皺褶，導管內(nèi)壁顯示光滑，導管內(nèi)未見充盈缺損，分析可能由于主導管內(nèi)氣泡導致假陽性診斷。

本組共32個乳腺導管擴張的乳腺，CT乳腺導管造影表現(xiàn)為乳腺導管均勻或不均勻性擴張，擴張導管管壁顯示光滑，無管壁破壞或官腔內(nèi)充盈缺損。測量32個乳腺導管擴張及4個導管正常乳腺的主導管和二級導管交界處的導管直徑，乳腺鉬靶攝影為(1.99 ±0.95)mm，CT 乳腺導管造影為(3.55 ±1.29)mm，P ＜0.01。

本組鉬靶攝影導管直徑本組病理證實為浸潤性導管癌2例。1例病變位于主導管，CT乳腺導管造影示主導管明顯擴張，導管內(nèi)見不規(guī)則的軟組織占位，可見分葉，病變處主導管阻塞，導管可見不規(guī)則破壞;鉬靶攝影可見導管擴張及導管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損。另1例病變位于4級以上導管，乳腺鉬靶攝影示外上象限局部導管截斷，病變范圍較小。CT導管造影可見導管浸潤并中斷，局部軟組織塊影，腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，腫塊密度不均勻，無鈣化。5例乳腺導管造影可見導管內(nèi)乳頭狀瘤，經(jīng)病理證實。乳腺導管造影鉬靶攝影發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，邊緣銳利，伴導管擴張;而CT乳腺導管造影可見導管內(nèi)軟組織密度影，邊緣清楚，形態(tài)較規(guī)整。另有1例主導管內(nèi)見規(guī)則的充盈缺損，而CT乳腺導管造影顯示為陰性，外院導管鏡檢查未見異常。乳腺導管炎:本研究中1例行1側(cè)乳腺CT導管造影顯示為導管內(nèi)壁鋸齒狀改變，無明顯充盈缺損，放大觀察，導管鋸齒狀改變更明顯，診斷為乳腺導管炎。乳腺鉬靶攝影征象不明顯。其余單純性乳腺擴張癥。

3 討論

由于乳腺組織對X射線敏感，CT乳腺導管造影的臨床研究較少。國內(nèi)外僅2篇文章提及CT乳腺導管造影的掃描劑量，分別為120 kV、300 mA和120 kV、324 mA，掃描條件設(shè)置較高。我們在研究中經(jīng)多次試驗，總結(jié)出了較合適的低劑量掃描條件。我們先將CT掃描劑量減半，設(shè)置為120 kV、150 mA，CT重組圖像顯示乳腺導管和導管疾病都較好，圖像信噪比較高;繼續(xù)降低掃描劑量至120 kV、100 mA，圖像質(zhì)量明顯降低，主導管內(nèi)病變顯示邊緣毛糙，導管邊緣顯示較模糊。

乳腺導管擴張癥是最常見的乳頭溢液性疾病，乳腺導管均勻或不均勻性擴張，直徑至3～5 mm可診斷導管擴張癥，有的甚至可達10～20 mm［9］。乳腺鉬靶攝影過程中，由于對乳腺壓迫和牽拉程度的不同，而且攝影時存在放大效應(yīng)，所以測量的導管內(nèi)徑可能與實際導管內(nèi)徑存在差異。CT掃描時，患者俯臥位，乳腺自然下垂，不存在乳腺的牽拉和壓迫，乳腺及乳腺導管的形態(tài)大小更接近自然狀態(tài)。由于乳腺同一級導管的擴張程度可能不同，會導致測量誤差較大;為了減少測量誤差，我們測量每一個乳腺主導管和二級導管交界處導管直徑。結(jié)果顯示，乳腺鉬靶攝影導管直徑為(1.99±0.95)mm，CT乳腺導管造影所示導管直徑為(3.55±1.29)mm，其差異有明顯統(tǒng)計學意義。因此，我們認為對乳腺導管擴張程度的估計CT乳腺導管造影比乳腺鉬靶攝影更準確。

本研究中共有7例導管內(nèi)占位病變，其中2例乳腺浸潤性導管癌、5例導管內(nèi)乳頭狀瘤。乳腺鉬靶攝影僅能夠顯示導管內(nèi)充盈缺損及導管的截斷征象，CT乳腺導管造影不僅顯示鉬靶攝影所示征象，而且CT斷層影像可清晰顯示占位病變的大小、形態(tài)、密度等。CT后處理技術(shù)的應(yīng)用，多方位、多方法顯示病變區(qū)域。郭新友等［10］研究認為，CT三維重建在診斷乳腺導管疾病時無優(yōu)勢，不能比鉬靶攝影更好地顯示乳腺導管。本研究中更多地應(yīng)用二維MIP重組，不斷嘗試后選擇合適的重組層厚(20 mm)，不僅減少乳腺導管重疊;而且，二維MIP冠狀位重組圖像與胸壁平行，能夠更好地顯示四級以上導管。CT斷層圖像、MPR重組圖像減少乳腺腺體結(jié)構(gòu)重疊，而且由于CT的高密度分辨力，能夠更好地顯示占位病變的特征及導管改變，為導管疾病的診斷提供更多影像資料，提高導管內(nèi)早期微小病變的檢出率。另外，CT對致密型乳腺內(nèi)的病灶、胸壁異常改變、乳腺尾部病變以及腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大等異常的診斷比乳腺鉬靶攝影更有優(yōu)勢［11］。因此，雖然由于乳腺組織對X線的敏感性等因素影響，乳腺CT檢查在臨床應(yīng)用受到局限，但低劑量CT乳腺導管造影的研究，特別高端CT低劑量掃描技術(shù)在臨床的應(yīng)用，將擴大CT掃描在乳腺疾病中的應(yīng)用;而且，CT乳腺導管造影對乳腺導管擴征癥的診斷更準確，CT斷層圖像及其后處理圖像能夠更好地顯示導管及診斷導管內(nèi)疾病。

［1］Dawes LG，Bowen C，Venta LA，et al.Ductography for nipple discharge:no replacement for ductal excision［J］.Surgery，1998，124(4):685-691.

［2］King TA，Carter KM，Bolton JS，et al.A simple approach to nipple discharge［J］.Am Surg，2000，66(10):960-966.

［3］Simmons R，Adamovich T，Brennan M，et al.Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge［J］.Ann Surg Oncol，2003，10(2):113-116.

［4］Woodward S，Daly CP，Patterson SK，et al.Ensuring excision of intraductal lesions:marker placement at time of ductography［J］.Acad Radiol，2010，17(11):1444-1448.

［5］陳昉，陳國強，郁武.溢液性乳腺病166例X線診斷［J］.實用放射學雜志，2006，22(5):592-594.

［6］Rongione AJ，Evans BD，Kling KM，et al.Ductography is a useful technique in evaluation of abnormal nipple discharge［J］.Am Surg，1996，62(10):785-788.

［7］Matsuda M，Seki T，Kikawada Y，et al.Mammary Ductoscopy by Helical CT:Initial Experience［J］.Breast Cancer，2005，12(2):118-121.

［8］王箏，姚金龍，吳偉.乳腺CT平掃及乳腺導管造影術(shù)在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2005，30(5):457-458.

［9］鮑潤賢.中華影像醫(yī)學(乳腺卷)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:39-40.

［10］郭新友，黃嘉甜，肖琳，等.乳腺導管造影的多層螺旋CT三維重建與鉬靶X線片對比分析［J］.實用醫(yī)技雜志，2011，18(1):28-29.

［11］劉佩芳.乳腺影像診斷必讀［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:5-6.