王 蓉，龔 敏，張圣熙，張 耘，黃錦陽，林文耀，宋 旭，周磐石(上海市第七人民醫(yī)院，上海200137)

附睪腫物是男性生殖系統(tǒng)的常見疾病，雖然腫物位于陰囊容易被發(fā)現(xiàn)，但其病因復(fù)雜，容易造成誤診，且手術(shù)治療個(gè)體化較強(qiáng)?，F(xiàn)結(jié)合我院診治的112例附睪腫物患者，探討附睪腫物的診治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海市第七人民醫(yī)院2006年1月～2012年1月手術(shù)治療的附睪腫物患者共112例，年齡18～75(42.3±10.4)歲，病程 15 d～11 a。其中，64例無明顯癥狀，僅觸及附睪部位無痛性腫物;48例伴有不同程度的患側(cè)陰囊墜脹不適或疼痛感;陰囊有慢性竇道4例，輸精管增粗7例(4例呈串珠樣改變);腫物直徑0.5～5.0 cm，位于右側(cè)62例、左側(cè)45例、雙側(cè)5例;腫物位于附睪頭部34例，體部12例，尾部56例，全部附睪10例。其中，有經(jīng)尿道手術(shù)病史6例，淋菌性尿道炎病史4例，肺結(jié)核病史3例，腎結(jié)核病史1例?；颊咝g(shù)前均行泌尿系統(tǒng)彩色B超檢查，發(fā)現(xiàn)實(shí)性腫塊69例，囊性腫塊31例，囊實(shí)性腫塊12例。8例懷疑附睪結(jié)核者，行靜脈腎盂造影未見異常;7例懷疑附睪腫瘤者行MRI檢查，提示為附睪腫瘤6例、睪丸及精索受累1例，盆腔淋巴結(jié)未見異常。

1.2 治療方法 患者均行手術(shù)治療，其中單純附睪腫物切除57例，附睪部分切除30例，附睪全部切除24例，睪丸附睪全部切除1例;切除標(biāo)本均送病理檢查，術(shù)后隨訪3個(gè)月～6 a。

2 結(jié)果

患者手術(shù)順利，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查結(jié)果:慢性非特異性附睪炎44例，囊腫30例，慢性精子肉芽腫21例，結(jié)核9例，平滑肌瘤3例，乳頭狀腺瘤2例，非霍奇金淋巴瘤1例，轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(腺癌)2例。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，良性疾病患者均無復(fù)發(fā)，1例非霍奇金淋巴瘤于術(shù)后6個(gè)月死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移，2例轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤1例1年后死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移、1例健在。

3 討論

附睪腫物多為良性，惡性罕見;其缺乏特有的臨床表現(xiàn)，類型多樣，故容易混淆，不僅給患者的日常生活帶來痛苦，同時(shí)又威脅到人類的生育［1］。因此，對附睪腫物必須加以重視，術(shù)前明確診斷會對疾病的治療和預(yù)后起到?jīng)Q定性作用。

附睪腫物常見的有以下幾種:①非特異性附睪炎:在附睪腫物中的發(fā)病率最高，多見于中青年，一般由精道逆行感染所致，常合并精囊炎、前列腺炎及尿道炎等，多見于附睪尾部。急性期多表現(xiàn)為陰囊紅、腫、熱、痛，附睪局部疼痛和壓痛，可與睪丸分界不清;慢性期一般無癥狀，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)附睪增大，無壓痛。急性期應(yīng)以抗感染治療為主，必要時(shí)也可行手術(shù)治療;慢性期癥狀輕者可門診治療隨訪，而反復(fù)急性發(fā)作影響生活和工作者，可采用手術(shù)治療。但對于未婚未育者，須謹(jǐn)慎手術(shù)［2］。本組慢性非特異性附睪炎44例，占39.3%，B超可見腫塊內(nèi)部回聲不均勻，以低回聲為主，結(jié)合患者既往有急性炎癥表現(xiàn)診斷較容易，同時(shí)既往有經(jīng)尿道手術(shù)史和尿道炎者也應(yīng)考慮此病的可能。②附睪囊腫:包括精液囊腫和單純性囊腫，多見于附睪頭部，一般無特殊癥狀。前者可能與患者長期抑制射精有關(guān)，多見于中青年，圓形，單發(fā)多見，表面光滑，有明顯的囊性感，透光試驗(yàn)陽性，囊液為乳白色，涂片鏡檢可見精子或精子碎片［3］;后者主要由附睪淋巴管擴(kuò)張所致［4］，常多發(fā)成簇，囊液為澄清液體。B超可見類圓形液性暗區(qū)，壁薄，表面光整。附睪囊腫一般不必手術(shù)，只有在附睪囊腫出現(xiàn)持續(xù)疼痛或囊腫增至很大，影響生活時(shí)才需手術(shù)治療，治療多行單純囊腫切除術(shù);術(shù)中應(yīng)盡量完整剝離囊腫，保留附睪組織。但對有生育需求者手術(shù)應(yīng)慎重，因切除附睪囊腫可能導(dǎo)致附睪梗阻或免疫性不育［5］。本組附睪囊腫30例，占26.8%。附睪囊腫的診斷要點(diǎn)是仔細(xì)體格檢查并結(jié)合超聲檢查，可以明確診斷。③附睪精子肉芽腫:此病是由于精子從睪丸精曲小管、附睪管或輸精管溢出至周圍間質(zhì)，引起異物反應(yīng)所產(chǎn)生的炎性肉芽腫，常有陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷或附睪睪丸炎等病史，發(fā)病多在20～40歲，附睪頭尾部均可發(fā)生［6］。臨床表現(xiàn)主要為無痛或微痛結(jié)節(jié)，質(zhì)偏硬，表面光滑，與周圍組織無粘連。該病確診有賴于病理檢查，治療以行附睪或腫物切除術(shù)為主，術(shù)前應(yīng)慎重考慮患者的生育狀況［7］。本組慢性附睪精子肉芽腫21例，占18.7%。B超呈弱回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則。該病與非特異性附睪炎鑒別診斷較困難，主要依靠仔細(xì)詢問患者既往病史及術(shù)后病理結(jié)果。④附睪結(jié)核:以青壯年患者為主，多發(fā)生于附睪尾部。主要由尿道逆行感染引起，也可由身體其他病變部位通過血行播散至生殖系統(tǒng)，肺結(jié)核患者多見。早期無明顯癥狀，極少數(shù)患者有高熱、陰囊腫痛等類似急性附睪炎表現(xiàn)。后期附睪呈硬結(jié)節(jié)狀，壓痛不明顯，嚴(yán)重者附睪與睪丸分界不清，輸精管增粗呈“串珠”樣改變;部分患者有附睪與陰囊皮膚粘連，繼發(fā)感染形成皮膚竇道，并有膿液和干酪樣壞死物流出，經(jīng)久不愈。B超見腫塊內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，腫塊周邊可見少許血流信號，內(nèi)部有鈣化灶伴聲影則高度提示結(jié)核可能［8］。早期患者可通過規(guī)范抗結(jié)核藥物治療而治愈;藥物效果不理想及后期壞死膿腫形成患者需行附睪切除術(shù)，累及睪丸、陰囊皮膚竇道形成者應(yīng)一并完整切除。若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)無精子，則對側(cè)輸精管可能已受累，應(yīng)同時(shí)行對側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)，防止術(shù)后對側(cè)睪丸附睪病變;術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療2周，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療半年［9］。本組中附睪結(jié)核9例，占8.0%。近年來，隨著結(jié)核病的發(fā)病率升高，對此病應(yīng)加以重視。⑤附睪腫瘤:可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，臨床少見，約占男性生殖系腫瘤的2.5%［10］，以30～50歲多見。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有陰囊墜脹感或脹痛，表現(xiàn)為附睪觸及大小不等的實(shí)性腫塊，好發(fā)于附睪頭尾部。良性腫瘤生長緩慢，占70% ～80%，以腺瘤樣瘤、平滑肌瘤等常見;腫物表面光滑，邊界清楚，質(zhì)軟而富有彈性，可多年無變化，直徑很少超過3 cm。惡性腫瘤的生長速度快，以腺癌和平滑肌肉瘤多見;形態(tài)不規(guī)則，表面不平，質(zhì)地硬，多伴有睪丸鞘膜積液，腫瘤可達(dá)10 cm或更大，早期可有轉(zhuǎn)移［11］。腫瘤生長緩慢的，特別是良性腫瘤，常被誤診為炎癥或結(jié)核。該病的治療以手術(shù)為主，良性腫瘤可行腫瘤或附睪切除術(shù);惡性腫瘤則應(yīng)行同側(cè)睪丸、附睪和精索的根治性切除術(shù)，輔以放、化療等;腺癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主，應(yīng)加做腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)［12，13］。本組中附睪腫瘤8例，良性5例，占4.5%;惡性3例，占2.7%。該病單純依靠體格檢查和影像學(xué)檢查診斷較困難，主要依靠術(shù)后病理檢查。本組2例惡性附睪腫瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，術(shù)后再給予完善檢查后找到原發(fā)病灶分別為結(jié)腸癌和胰腺癌。故對于老年男性的附睪腫物應(yīng)考慮到轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能，防止漏診和誤診。

綜上所述，附睪腫物的診斷不能單純依靠輔助檢查，仔細(xì)詳問病史及體格檢查尤為重要;手術(shù)治療是其首選的治療方法，手術(shù)要充分考慮保留患者的睪丸，盡量維持患者的生理功能。治療原則是早診斷早治療，認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)，做到早期、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)、合理治療。

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