師 雄，段 煒

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法，可幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1]，但手術(shù)疼痛、牽拉等應(yīng)激反應(yīng)可使患者出現(xiàn)血壓、心率、代謝功能變化及免疫功能紊亂，增加心血管疾病及術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、抗炎、維持圍術(shù)期心血管穩(wěn)定性等多種藥理特性，可有效減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能[4-5]。有研究證實(shí)，右美托咪定可減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能[6]，但不同劑量右美托咪定對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者T淋巴細(xì)胞免疫功能的保護(hù)效果臨床報(bào)道較少。因此，本研究選取擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，觀察不同劑量右美托咪定對此類患者腦功能、T淋巴細(xì)胞免疫功能保護(hù)效果及應(yīng)激反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年12月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)80例作為研究對象，根據(jù)麻醉藥物劑量不同，分為對照組及右美托咪定低、中、高劑量組，每組各20例。對照組男6例，女14例；年齡42～78(63.83±4.92)歲；病程2～18(6.27±2.05)年；全髖關(guān)節(jié)置換側(cè)別為左側(cè)12例，右側(cè)8例；疾病類型為股骨頭壞死10例，股骨頸骨折5例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級為Ⅰ級12例，Ⅱ級8例；體質(zhì)量指數(shù)21.54～25.40(22.56±2.48)kg/m2。右美托咪定低劑量組男5例，女15例；年齡45～80(62.82±5.05)歲；病程3～18(5.88±2.10)年；全髖關(guān)節(jié)置換側(cè)別為左側(cè)、右側(cè)各10例；疾病類型為股骨頭壞死9例，股骨頸骨折5例，強(qiáng)直性脊柱炎4例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例；ASA麻醉分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級6例；體質(zhì)量指數(shù)21.20～25.24(21.98±3.02)kg/m2。右美托咪定中劑量組男7例，女13例；年齡44～80(62.94±5.26)歲；病程3～20(6.34±2.47)年；全髖關(guān)節(jié)置換側(cè)別為左側(cè)11例，右側(cè)9例；疾病類型為股骨頭壞死12例，股骨頸骨折6例，強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良各1例；ASA麻醉分級為Ⅰ、Ⅱ級各10例；體質(zhì)量指數(shù)21.64～24.89(22.74±2.60)kg/m2。右美托咪定高劑量組男5例，女15例；年齡42～81(63.88±5.75)歲；病程2～17(6.33±2.14)年；全髖關(guān)節(jié)置換側(cè)別為左側(cè)14例，右側(cè)6例；疾病類型為股骨頭壞死11例，股骨頸骨折6例，強(qiáng)直性脊柱炎2例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例；ASA麻醉分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級7例；體質(zhì)量指數(shù)22.04～25.26(22.80±2.87)kg/m2。4組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，于腰硬聯(lián)合麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②ASA麻醉分級為Ⅰ、Ⅱ級；③無髖部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者；②合并肝腎功能不全者；③出現(xiàn)凝血功能異常者；④有酗酒或藥物依賴者；⑤長期使用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者；⑥存在房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等心臟傳導(dǎo)阻滯者。

1.3麻醉方法 所有入選患者術(shù)前行常規(guī)檢測，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)及Narcotrend指數(shù)，行頸靜脈穿刺開通深靜脈通道，靜脈滴注8～10 ml/kg乳酸鈉林格注射液(國營張家港市制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20023123)后實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，即于腰3、腰4間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入1.2～2.0 ml 1%羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137)及0.5～1.0 ml腦脊液，硬膜外置管以備術(shù)中追加局麻藥物，麻醉平面穩(wěn)定后，協(xié)助患者取側(cè)臥位，右美托咪定低、中、高劑量組分別給予0.5 μg/(kg·h)、0.75 μg/(kg·h)、1.0 μg/(kg·h)的右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085)持續(xù)靜脈泵注，對照組則靜脈泵注等量的0.9%氯化鈉注射液，均于髖關(guān)節(jié)囊縫合時(shí)停止給藥，同時(shí)術(shù)中注意保暖。

1.4觀察指標(biāo) ①比較手術(shù)相關(guān)情況，包括麻醉平面、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量、尿量及假體類型。②于術(shù)前、術(shù)中(皮膚切開后1 h)及術(shù)畢時(shí)抽取靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血漿神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)、S100β及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)[去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)及皮質(zhì)醇(Cor)]水平。③于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后1 d抽取靜脈血3 ml，使用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。④記錄圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況比較 4組麻醉平面、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量、尿量及假體類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 采用不同劑量麻醉藥物的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2血漿NSE、S100β水平比較 4組術(shù)前NSE、S100β水平總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組術(shù)中、術(shù)畢NSE、S100β水平總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對照組同一時(shí)間比較，右美托咪定中、高劑量組術(shù)中及術(shù)畢血漿NSE、S100β水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右美托咪定中劑量組：t=2.622、P=0.013，t=3.406、P=0.002，t=4.129、P<0.001，t=6.119、P<0.001；右美托咪定高劑量組：t=5.229、P<0.001，t=4.125、P<0.001，t=3.124、P=0.002，t=3.157、P=0.001)；與右美托咪定低劑量組比較，右美托咪定高劑量組術(shù)中及術(shù)畢血漿NSE、S100β水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.639、P=0.012，t=3.244、P=0.003，t=2.046、P=0.048，t=2.748、P=0.009)；與本組術(shù)前比較，4組術(shù)中及術(shù)畢血漿NSE、S100β水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對照組：t=2.157、P=0.015，t=2.120、P=0.018，t=3.005、P=0.008，t=2.875、P=0.010；右美托咪定低劑量組：t=4.152、P<0.001，t=3.987、P=0.001，t=4.125、P<0.001，t=5.120、P<0.001；右美托咪定中劑量組：t=5.128、P<0.001，t=6.120、P=0.001，t=5.425、P<0.001，t=6.020、P<0.001；右美托咪定高劑量組：t=7.124、P<0.001，t=6.887、P=0.001，t=7.125、P<0.001，t=8.222、P<0.001)。見表2。

表2 采用不同劑量麻醉藥物的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4組不同時(shí)間血漿NSE、S100β水平比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 4組術(shù)前NE、E、Cor水平總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組術(shù)中、術(shù)畢NE、E、Cor水平總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與對照組同一時(shí)間比較，右美托咪定中、高劑量組術(shù)中及術(shù)畢NE、E、Cor水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右美托咪定中劑量組：t=4.562、P<0.001，t=7.440、P<0.001，t=3.634、P=0.001，t=6.372、P<0.001，t=3.916、P<0.001，t=5.338、P<0.001；右美托咪定高劑量組：t=3.763、P=0.001，t=6.164、P<0.001，t=2.100、P=0.042，t=2.537、P<0.001，t=2.078、P=0.045，t=2.909、P=0.006)；與右美托咪定低劑量組比較，右美托咪定高劑量組術(shù)中及術(shù)畢NE、E、Cor水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.587、P<0.001，t=4.953、P<0.001，t=3.715、P=0.001，t=5.021、P<0.001，t=2.058、P=0.047，t=2.299、P=0.027)；與本組術(shù)前比較，4組術(shù)中及術(shù)畢NE、E、Cor水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對照組：t=7.125、P<0.001，t=5.127、P<0.001，t=8.856、P<0.001，t=8.127、P<0.001，t=7.554、P<0.001，t=6.789、P<0.001；右美托咪定低劑量組：t=5.124、P<0.001，t=4.752、P<0.001，t=5.788、P<0.001，t=6.124、P<0.001，t=5.745、P<0.001，t=6.785、P=0.001；右美托咪定中劑量組：t=3.896、P<0.001，t=2.785、P=0.008，t=3.120、P<0.001，t=3.057、P=0.001，t=4.125、P<0.001，t=2.745、P=0.005；右美托咪定高劑量組：t=2.145、P=0.038，t=2.254、P=0.033，t=2.456、P=0.020，t=3.124、P=0.004，t=2.785、P=0.034，t=2.274、P=0.040)。見表3。

表3 采用不同劑量麻醉藥物的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4組不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4T淋巴細(xì)胞亞群比較 4組術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與對照組同一時(shí)間比較，右美托咪定中、高劑量組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(右美托咪定中劑量組：t=2.164、P=0.037，t=3.158、P=0.003，t=2.145、P=0.038，t=3.380、P=0.002，t=2.982、P=0.005，t=4.006、P<0.001；右美托咪定高劑量組：t=3.880、P=0.001，t=5.493、P<0.001，t=3.162、P=0.003，t=4.216、P<0.001，t=2.108、P=0.042，t=3.162、P=0.003)；與右美托咪定低劑量組比較，右美托咪定高劑量組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.221、P=0.032，t=2.472、P=0.018，t=2.776、P=0.009，t=2.767、P=0.009，t=2.683、P=0.011，t=2.683、P=0.011)；與本組術(shù)前比較，4組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對照組：t=8.125、P<0.001，t=9.124、P<0.001，t=7.385、P<0.001，t=7.887、P<0.001，t=8.452、P<0.001，t=7.152、P<0.001；右美托咪定低劑量組：t=5.788、P<0.001，t=6.528、P<0.001，t=5.455、P<0.001，t=6.120、P<0.001，t=5.977、P<0.001，t=4.897、P<0.001；右美托咪定中劑量組：t=4.125、P<0.001，t=3.978、P<0.001，t=4.025、P<0.001，t=3.724、P=0.001，t=4.005、P<0.001，t=4.120、P<0.001；右美托咪定高劑量組：t=3.120、P=0.007，t=2.987、P=0.022，t=2.015、P=0.040，t=2.987、P=0.012，t=2.854、P=0.006，t=2.756、P=0.038)。見表4。

表4 采用不同劑量麻醉藥物的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4組不同時(shí)間T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 4組圍術(shù)期均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性尚可。

3 討論

外科手術(shù)創(chuàng)傷不僅可致外周炎癥反應(yīng)，還可引發(fā)中樞性炎癥反應(yīng)，造成腦功能不可逆性損害，增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[7]。因此，近年多數(shù)學(xué)者主張對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在圍術(shù)期實(shí)施腦保護(hù)措施，以減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生，提高手術(shù)安全性[8-9]。良好麻醉是確保手術(shù)成功重要前提，不僅要有較好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，還需減輕機(jī)體對疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低腦組織代謝水平，從而減輕手術(shù)過程中腦損傷[10]。韋秋鳳等[11]研究證實(shí)，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合右美托咪定靜脈滴注可減輕行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，有較好腦組織保護(hù)作用。然而，臨床關(guān)于右美托咪定在此類患者中的應(yīng)用劑量報(bào)道相對較少。NSE和S100β是反映早期腦損傷特異性指標(biāo)[12]。本研究4組術(shù)中及術(shù)畢血漿NSE、S100β水平均較本組術(shù)前升高，且右美托咪定中劑量組和右美托咪定高劑量組術(shù)中及術(shù)畢血漿NSE、S100β水平低于對照組同一時(shí)間，同時(shí)右美托咪定高劑量組術(shù)中及術(shù)畢血漿NSE、S100β水平低于右美托咪定低劑量組，表明右美托咪定高劑量組對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腦保護(hù)作用最顯著，原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄓ兄袠锌垢腥炯翱寡鬃饔?，可抑制交感神?jīng)興奮，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致腦損傷。

應(yīng)激反應(yīng)是人體對外界刺激產(chǎn)生的一系列生理和心理變化，適度應(yīng)激反應(yīng)可幫助機(jī)體適應(yīng)外界刺激，但過于劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體系統(tǒng)功能紊亂，甚至危及生命[13]。若圍術(shù)期不能積極有效控制行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，可引起機(jī)體免疫功能抑制，進(jìn)而對細(xì)胞免疫功能造成損害，影響患者術(shù)后康復(fù)[14]。麻醉藥物可直接或間接對患者免疫功能造成不同程度影響，合理選擇麻醉藥物及其應(yīng)用劑量能較好地調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義[15-16]。本研究結(jié)果顯示，4組術(shù)中及術(shù)畢NE、E、Cor水平高于本組術(shù)前，且右美托咪定中劑量組和右美托咪定高劑量組術(shù)中及術(shù)畢NE、E、Cor水平低于對照組同一時(shí)間，同時(shí)右美托咪定高劑量組術(shù)中及術(shù)畢NE、E、Cor水平低于右美托咪定低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高劑量右美托咪定減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用最顯著。其原因在于右美托咪定可高選擇性激動(dòng)α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)張力，減輕應(yīng)激反應(yīng)劇烈程度，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性。此外，本研究4組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于本組術(shù)前，且右美托咪定中劑量組和右美托咪定高劑量組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組同一時(shí)間，同時(shí)右美托咪定高劑量組術(shù)畢及術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于右美托咪定低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定高劑量組對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的免疫功能保護(hù)效果最顯著。其原因在于右美托咪定可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而減少細(xì)胞免疫功能抑制，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)中靜脈滴注右美托咪定具有一定的腦保護(hù)作用，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高T淋巴細(xì)胞免疫功能，且靜脈滴注高劑量右美托咪定的效果最為顯著。