王 娟，覃愛平，林 秀，莫 璐，江 秋，李云娟，牛 芳

(1 廣西壯族自治區(qū)人口和計劃生育研究中心，南寧 530021;2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是由于子宮內膜基底層損傷致宮腔部分或完全閉塞，導致患者月經改變及不孕等。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連的主要方法，但對已經損傷的子宮內膜不能達到滿意的修復療效，而且術后可能因為出血或黏膜損傷等導致宮腔粘連復發(fā)。因此，預防宮腔粘連分離術后粘連再次復發(fā)成為婦產科醫(yī)生日益關注的問題。2010年1月～2012年12月，我們對3種預防宮腔粘連分離術后再次粘連方法的效果進行比較?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①超聲或子宮輸卵管造影提示宮腔粘連，或超聲提示子宮內膜異常(增厚、回聲不均和(或)宮腔多個小液性暗區(qū)回聲)。②多次輔助生育技術未孕，行宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連。③一次手術分離后可使宮腔形態(tài)完全或基本完全恢復者(即宮腔及大部分宮角恢復)。排除標準:分離后宮腔未能完全恢復、需人工周期后再次手術者。選擇于廣西壯族自治區(qū)人口和計劃生育研究中心就診、符合上述標準的患者116例，隨機分為A組35例、B組42例、C組39例。A組年齡(29.96±3.11)歲，原發(fā)不孕6例，繼發(fā)不孕29例，月經量減少2例，閉經3例，宮腔操作史27例，內膜結核1例;B 組分別為(30.25 ±2.79)歲和 7、35、3、3、34、2例;C 組分別為(30.35 ±2.65)歲和 6、31、4、2、31、1例。3組年齡及一般資料均具有可比性(P＞0.05)。3組均行宮腔粘連分離術，非閉經患者于月經干凈后3～7 d進行手術，閉經患者手術時間不受月經限制。術中仔細觀察粘連程度，依據1995年March分度標準［1］，A 組輕度17例、中度16例、重度2 例，B 組分別為16、23、3例，C 組分別為15、22、2例;3組比較，P均＞0.05。根據不同的粘連程度采用分離鉗鈍性分離或鏡下微型剪分離，必要時用電切環(huán)切開分離。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組術后僅采用人工周期治療，B組術后宮腔放置宮內節(jié)育器和人工周期治療，C組術后宮腔留置水囊管和人工周期治療。宮腔留置水囊管方法:水囊注水3～4 mL，術后留置水囊管3 d。人工周期治療方法:戊酸雌二醇3 mg/12 h×21 d，后12 d加用甲羥孕酮10 mg/d;共2個周期，第2個周期于月經來潮第3天開始用藥，如月經不來潮，則于第1個周期結束后7 d開始用藥。治療結束且月經干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查，判斷是否發(fā)生宮腔粘連，并記錄患者月經情況。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后A組2例無月經來潮，宮腔鏡示重度粘連;C組1例無月經來潮，宮腔鏡示無粘連，但內膜菲薄。A、B、C組治療后宮腔再粘連患者分別為5例(14.29%)、6 例(14.28%)、4 例(10.25%);3 組比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

宮腔粘連是指宮腔肌壁和(或)宮頸管的全部或部分閉鎖［2］，主要病因是宮腔手術操作及宮腔感染，而刮宮術被認為是引起宮腔粘連最常見的原因。隨著人工流產人數的增加，宮腔粘連的患病率有逐年上升的趨勢。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是治療宮腔粘連的主要方法，但臨床上宮腔粘連分離后再次粘連十分常見。有研究統計，宮腔粘連分離術后復發(fā)率為3.1%～23.5%，其中重度宮腔粘連分離術后粘連復發(fā)率高達20.0%～62.5%［3］。目前，為預防宮腔粘連分離術后再粘連，多推薦術后應用大劑量雌激素，刺激子宮內膜生長，使疤痕表面上皮再生，覆蓋以前粘連處的纖維化疤痕，從而防止分離后的創(chuàng)面再次粘連而恢復宮腔正常形態(tài)［4］。對于術后用藥量，有學者認為應根據粘連程度、宮腔面積大小、月經量及子宮內膜厚度適當調整，強調個體化原則，輕度 6 mg/d，重度 9 mg/d［5］。

宮腔粘連分離術后放置宮內節(jié)育環(huán)一直被廣泛使用，并認為可有效預防術后宮腔再粘連。但也有學者認為宮內面積有限，宮腔粘連分離術后放置節(jié)育器可能使宮內再次形成粘連［6］，而且再次粘連后節(jié)育器被包埋其中，可導致節(jié)育環(huán)嵌頓、取環(huán)困難等［7］。有研究提示，宮腔粘連術后宮腔放置水囊管可起到屏障作用，同時作為支架，便于子宮內膜沿球囊表面進行修復，是預防術后再次粘連的有效方法［8］，但有增加宮內感染和壓迫局部內膜、加重其缺血性損傷的風險。水囊管取出方便，相對于放置宮內節(jié)育器無嵌頓、取出困難等風險，但應注意水囊管不宜太大，術后注意預防感染。

目前對于重度宮腔粘連術后多采用人工周期加放置宮內節(jié)育器或宮腔留置水囊等綜合治療，有研究提示，對于重度宮腔粘連術后預防再次粘連的各種方案療效無明顯差異［9，10］。有研究提示，采用宮腔注入透明質酸鈉有良好的預防粘連效果［11］，但藥物在宮腔作用時間短，是否能發(fā)揮作用尚待證實。

本研究提示，A、B、C組發(fā)生再次粘連的幾率分別是 14.29%、14.28%、10.25%，差異無統計學意義，提示3種方案對于預防宮腔粘連術后再次粘連的作用相當。本研究所選病例中重度粘連的病例較少，有待擴大樣本進一步分析。

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