陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院肝膽外二科（咸陽712000） 郭春光 蒙錦瑩 遲玉磊

我院于2010年9月至2013年9月對51例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的患者中48例成功實(shí)施了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽囊切除并膽總管切開取石術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組51例，其中男18例，女33例，年齡25～60歲，平均45．7歲。既往均無腹部手術(shù)史。病程3個(gè)月至4年，主要癥狀為腹部脹痛不適、黃疸、發(fā)熱等，癥狀嚴(yán)重者積極保守治療并癥狀得到緩解；術(shù)前行B超、CT、磁共振（MRCP）等檢查，結(jié)果提示膽總管有不同程度擴(kuò)張，膽管內(nèi)經(jīng)12～20mm，平均15．2mm。本組患者均診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，其中膽管結(jié)石大小范圍約6～15mm。

2 手術(shù)方法 麻醉，體位及穿刺Troca位置均同LC術(shù)，但為四孔法。鏡下先行解剖膽囊三角并切除膽囊，并將標(biāo)本移至肝上間隙處。也可暫時(shí)不離斷膽囊管作為牽引之用。于膽總管前外側(cè)壁處切開漿膜層暴露膽總管前壁，電凝鉤縱行切開膽總管前壁，長度10～20mm，點(diǎn)凝出血點(diǎn)，吸凈切口處膽汁，使術(shù)野清晰可見。自膽總管遠(yuǎn)、近端分別向膽總管切口處用分離鉗輕柔擠壓，取出小塊結(jié)石，如果結(jié)石較大則可取石鉗伸入膽總管內(nèi)取出；然后置入14～18號導(dǎo)尿管反復(fù)加壓沖洗并吸出細(xì)小或泥沙樣結(jié)石。最后將纖維膽道鏡伸入膽總管內(nèi)探查肝、膽總管及肝內(nèi)膽管，如發(fā)現(xiàn)小結(jié)石可用取石籃取出；證實(shí)膽道內(nèi)無結(jié)石殘留及膽道下端通暢無狹窄后，將修剪好的“T”管從劍突下操作孔引入腹腔，置入膽總管內(nèi)，間斷縫合膽總管切口上下開口處，“T”管內(nèi)注水檢查縫合處有無滲漏為止。將結(jié)石及膽囊放入標(biāo)本袋內(nèi)一并取出，將“T”管經(jīng)右鎖骨中線肋緣Troca孔引出體外。反復(fù)沖洗干凈手術(shù)野，包括肝下及膈下肝上間隙，檢查無出血及滲漏膽汁后，肝下近網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，經(jīng)最右側(cè)Troca孔引出體外，分別固定兩引流管，排氣后退出劍突下和臍窩處Troca，關(guān)閉切口。

結(jié) 果

本組51例手術(shù)，其中3例因局部粘連嚴(yán)重操作困難而中轉(zhuǎn)開腹，占5．8%。其余48例順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～180min，平均105min，均放置“T”引流管及腹腔引流管。于術(shù)后3～10d拔除腹腔引流管；術(shù)后住院5～14d，平均住院7d。其中3例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，約占6%，經(jīng)過積極禁食，營養(yǎng)支持和保持通暢引流等治療，10d后痊愈。5例發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，行二期膽道鏡經(jīng)“T”管竇道成功取石。其余43例患者術(shù)后8周左右行經(jīng)“T”管膽道造影和B超檢查確認(rèn)無異常后拔除“T”型管。本組除3例中轉(zhuǎn)開腹以外的48例成功完成LCBDE的患者術(shù)后隨訪7～24個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄、殘留結(jié)石等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）是較復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，因此開展施行時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證及注意術(shù)中的處理，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以避免或盡可能減小并發(fā)癥的出現(xiàn)。我院就是在原有LC及ERCP臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開展實(shí)施LCBDE，結(jié)果滿意。

正如翟建國等報(bào)道適應(yīng)證選擇，此類患者要求術(shù)前經(jīng)B超、CT、或MRCP檢查確診為膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石；LC術(shù)中經(jīng)膽囊管膽總管造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石等［1］；腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）操作技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間較長，要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，開展這一手術(shù)時(shí)，一定要選擇一般全身情況好，沒有合并癥，簡單的單發(fā)或少發(fā)的肝總管、膽總管結(jié)石，既往無腹部手術(shù)史，尤其是無上腹部手術(shù)史的患者。既往未發(fā)生急性化膿性梗阻性膽管炎病例。但隨手術(shù)操作漸趨熟練，可適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證范圍。

適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是術(shù)者明智的選擇，任何不顧患者的局部情況，企圖依靠腹腔鏡完成手術(shù)都是危險(xiǎn)的［2］。一旦發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶及膽囊三角區(qū)域解剖層次不清，組織粘連致密，游離膽囊管及膽總管異常困難，膽囊明顯萎縮或懷疑有惡變可能，或是出血無法很快控制時(shí)，即應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，盡量把手術(shù)意外及并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本組患者中有3例就是由于局部粘連解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后患者順利恢復(fù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。因此說果斷中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡外科醫(yī)生明智之舉。

關(guān)于術(shù)后是否應(yīng)放置“T”型管，有報(bào)道腹腔鏡膽總管探查、取石、膽管一期縫合術(shù)后膽道壓力無顯著升高，并能取得良好療效［3］。但仍有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，諸如膽總管狹窄和膽瘺的發(fā)生，有報(bào)道術(shù)后放置“T”管是必要的，可以降低膽管內(nèi)壓力和充分引流膽汁，并引流膽汁內(nèi)泥沙和壞死組織，從而避免結(jié)石復(fù)發(fā)和感染的可能等原因［4］。我們同意后者觀點(diǎn)，主張術(shù)后放置“T”管是有必要的，尤其是在開展LCBDE的初期階段，手術(shù)操作不夠熟練、精細(xì)，加之手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺。手術(shù)探查膽道時(shí)尤其是探查膽總管下段時(shí)有可能刺激乳頭，使其術(shù)后出現(xiàn)水腫造成膽汁排泄不暢致使膽管壓力升高，而可能導(dǎo)致膽瘺感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)也為術(shù)后結(jié)石殘留患者預(yù)留一個(gè)取結(jié)石有效通路。

“T”管放置的時(shí)間上有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，要長于開腹后留管時(shí)間，大于6周以上。主要原因是腹腔鏡手術(shù)對腹腔刺激輕，炎癥反應(yīng)輕，致使“T”管竇道形成時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于開腹手術(shù)者；腹腔鏡下游離膽總管和打開膽總管都是在電鉤燒灼下完成，這勢必會造成膽總管壁一定程度的灼傷，并可能引起小的瘺膽，膽汁炎癥加上灼傷后等等因素的刺激而后期形成疤痕，應(yīng)有“T”管較長時(shí)間的支撐引流，有效預(yù)防疤痕收縮造成膽管狹窄情況的出現(xiàn)。一般是6周后先試行閉管1周，如無不適，開放“T”管1～2d后經(jīng)造影顯示正常后再引流1d造影劑方可拔管。

臨床研究表明：隨著腹腔鏡手術(shù)及膽道鏡操作經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)不斷完善，對于大部分膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者可以實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管切開取石術(shù)，此手術(shù)治療效果以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并達(dá)到治療目的而優(yōu)越于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果。所以越來越受到廣大醫(yī)生和患者的青睞。但在開展初期必須要嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的病例，精心操作，適時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹。隨著技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，手術(shù)適應(yīng)證的范圍也逐漸擴(kuò)大。

［1］ 翟建國，張 節(jié)，徐 青，等．腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查135例分析［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：945－946．

［3］ 周全勝．腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的研究進(jìn)展［J］．腹腔鏡外科雜志，2001，6（1）：47－49．

［4］ 索運(yùn)生，徐 琳，陳安平，等．腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報(bào)告［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：942－944．

［5］ 陳文新．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)臨床分析［J］．中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（6）：698－699．