孫淑云

(山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，山西太原030006)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)是由“政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度?！雹賲⒁?003年1月16日國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(國辦發(fā)［2003］3號)。2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立新農(nóng)合，2003年開始在全國試點，此后，新農(nóng)合制度操作層面的政策②據(jù)筆者統(tǒng)計，從2002年中共中央、國務(wù)院提出建立新農(nóng)合制度以來至2012年12月底，衛(wèi)生部、財政部、民政部等部門單獨或聯(lián)合、或由國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)，相繼頒發(fā)了近70項相關(guān)新農(nóng)合制度各個方面的政策文件。由衛(wèi)生部等各部委、各省、市、統(tǒng)籌縣(市)在“試點”中“仿照”中央政策文件予以“細(xì)化”和“創(chuàng)新”，形成了由三、四層政府政策文件構(gòu)筑起來的，制度彈性化、政策地方化、以農(nóng)民為參保主體的“初級”社會保險制度，［1］822010 年 10 月頒布的《中華人民共和國社會保險法》授權(quán)國務(wù)院制定“新農(nóng)合管理條例”，標(biāo)志著新農(nóng)合制度正從實驗性階段走向定型法治化發(fā)展時期。任何社會保障制度的立法都必須與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，“新農(nóng)合管理條例”的制定也不例外。產(chǎn)生并嵌入城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的新農(nóng)合制度，如何與當(dāng)下城鄉(xiāng)一體化發(fā)展加速的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，是其立法的宏觀戰(zhàn)略取向問題。為此，檢討已經(jīng)在試點中“成長”了11年的新農(nóng)合制度遭遇城鄉(xiāng)一體化加速的挑戰(zhàn)與困局，總結(jié)新農(nóng)合制度與城鄉(xiāng)一體化加速的互動和磨合，評析制度漸進(jìn)完善中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，科學(xué)判斷和準(zhǔn)確把握“新農(nóng)合管理條例”制定的宏觀戰(zhàn)略取向，才能順利推進(jìn)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例”的微觀規(guī)范設(shè)計。

一 新農(nóng)合制度建設(shè)遭遇城鄉(xiāng)一體化的挑戰(zhàn)及其困境

新農(nóng)合制度產(chǎn)生的2002年，正是“我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)改革的分界點，之前為城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)加強甚至固化時期，之后進(jìn)入加速轉(zhuǎn)型時期，減輕城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)?！保?］新農(nóng)合制度不僅是對計劃經(jīng)濟(jì)時期傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的傳承，［1］31也是對“20世紀(jì)八九十年代重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度實證研究的總結(jié)”和創(chuàng)新。［3］內(nèi)生于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會的新農(nóng)合制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度分割建設(shè)。但是，2003年新農(nóng)合制度一開始試點，我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)就開始松動和加速轉(zhuǎn)型，新農(nóng)合制度的構(gòu)建、運行、管理都遭遇了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，并陷入制度性困境。

(一)強調(diào)社區(qū)互助理念，新農(nóng)合社會保障法律屬性① 社會保障法律屬性也稱社會保障分類屬性。社會保障是個非常寬泛的理論概念，是由多層次、多項目制度構(gòu)成的總和概念。世界各國在社會保障立法實踐中，一般都根據(jù)保障項目和范圍，將社會保障劃分為屬性不同的項目，并以此劃分為基礎(chǔ)制定各種單行立法，組成社會保障法群。參見覃有土、樊啟榮:《社會保障法》，北京:法律出版社1997年版，第1頁、10頁、55頁。定位模糊。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度構(gòu)建時，慮及二元分割下農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的落后，以及對8億多農(nóng)民提供財政負(fù)擔(dān)責(zé)任的現(xiàn)代社會保障的猶疑，強調(diào)對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療社區(qū)保障、“社區(qū)互助”理念的繼承。貫徹這一理念，政策將新農(nóng)合制度定性為“農(nóng)民的互助共濟(jì)制度”，籌資除了“農(nóng)民參加、財政補助”外，“集體扶持”是籌資的“三支柱”之一。但是，隨著農(nóng)村改革的推進(jìn)，大多數(shù)地方的集體經(jīng)濟(jì)幾乎沒有收入，所謂的“集體扶持”已陷入“無米之炊”。2010年衛(wèi)生部制定并經(jīng)過國家統(tǒng)計局批準(zhǔn)的《全國新農(nóng)合調(diào)查制度》的相關(guān)籌資統(tǒng)計調(diào)查表，就無“集體扶持”籌資的統(tǒng)計。可見，新農(nóng)合籌資制度的設(shè)計脫離了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實際，反映了新農(nóng)合制度過度強調(diào)“社區(qū)互助”理念，淡化社會保險“社會互助”理念之實質(zhì)，并直接導(dǎo)致了新農(nóng)合社會保障法律屬性定位之紛爭②理論界對新農(nóng)合社會保障法律屬性認(rèn)識的分歧，主要觀點有四:一種觀點認(rèn)為新農(nóng)合具有社會保險的性質(zhì);第二種觀點認(rèn)為新農(nóng)合具有合作保險的性質(zhì);第三種觀點認(rèn)為新農(nóng)合是一種特殊的農(nóng)村社會保障措施;第四種觀點認(rèn)為新農(nóng)合是一種農(nóng)村社會救助等。參見孫淑云:《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度社會保障屬性的分析》，《經(jīng)濟(jì)問題》2011年第1期。，盡管新農(nóng)合已被納入2010年頒布的《社會保險法》，但是，其是否屬于社會保險的爭議仍未停歇。［4］298這是新農(nóng)合法治化進(jìn)程的最大障礙。

(二)以農(nóng)村戶籍為標(biāo)準(zhǔn)確定參保農(nóng)民，參保主體范圍確定難。

新農(nóng)合中央的政策將參保主體稱之為“農(nóng)民”，以戶籍作為確定農(nóng)民身份和參保范圍的標(biāo)準(zhǔn)。這種基于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在實踐中遭遇了城鄉(xiāng)二元戶籍制度的松動改革，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2004年向農(nóng)民工擴(kuò)面③勞動與社會保障部2004年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制企業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》明確要求，將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的范圍。2006年《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》也要求，有條件的地方直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，并對各地下達(dá)“擴(kuò)面”指標(biāo)，通過勞動保障部門行政推廣。，以及2007年建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保對農(nóng)民工、失地農(nóng)民的覆蓋，暴露出新農(nóng)合參保人制度先天之不足:諸如參保農(nóng)民身份認(rèn)定難、參保主體范圍確定難，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保競爭農(nóng)民工、失地農(nóng)民參保所造成的重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼④媒體報道我國1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，財政重復(fù)補貼120億元。參見趙鵬:《我國1億城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保財政重復(fù)補貼120億元》，載《京華時報》，2010年9月17日。全國重復(fù)參保的人數(shù)約占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的10%，參見鄭功成:《中國醫(yī)療保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——病有所醫(yī)及其發(fā)展路徑》，載《東岳論叢》2010年第10期第13頁。;以及參保農(nóng)民工醫(yī)保權(quán)轉(zhuǎn)移障礙、異地就醫(yī)醫(yī)保權(quán)實現(xiàn)難等“疑難雜癥”。

(三)沿用舊的管理體制，衛(wèi)生部門管理職能異化。

在新農(nóng)合制度框架中，沿襲了計劃經(jīng)濟(jì)時期傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機(jī)制⑤計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國城鄉(xiāng)二元分割，經(jīng)濟(jì)社會不發(fā)達(dá)，國家只在城鎮(zhèn)建立了基本醫(yī)療保障制度，農(nóng)村沒有國家承擔(dān)責(zé)任的基本醫(yī)療保障制度。農(nóng)民在合作社基礎(chǔ)上自發(fā)創(chuàng)建了社區(qū)互助、社區(qū)自治性質(zhì)的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療，被當(dāng)作衛(wèi)生事業(yè)的一部分，而不屬社會保障事業(yè)，因此，不屬人社部門主管，歸屬衛(wèi)生部門主管。，由衛(wèi)生部門做行政主管。但是，作為社會保險性質(zhì)的新農(nóng)合，與社區(qū)互助、社區(qū)自治的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同，需要由“第三人”經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦新農(nóng)合保險事務(wù)。基本醫(yī)療保險原理和世界經(jīng)驗要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是居于第三方并且代表參保人利益的基金財團(tuán)法人，要求身份獨立、獨立經(jīng)辦。［1］90在新農(nóng)合試點快速推進(jìn)中，龐大的新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)“倒逼”衛(wèi)生部門“緊急”設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為了“應(yīng)急”多從衛(wèi)生部門借調(diào)人員抵擋;尤其是不少地方“依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——集提供醫(yī)療服務(wù)與保障經(jīng)辦于一身，自拉自唱，既當(dāng)會計，又當(dāng)出納”，［5］新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在形式上雖然被賦予了獨立性，但實踐中則處于“準(zhǔn)行政”狀態(tài)，為了“組織的順利運轉(zhuǎn)”，多直接附屬于衛(wèi)生行政主管部門，人事任免、業(yè)務(wù)經(jīng)費和重大問題的決策多由衛(wèi)生部門決定和管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難“獨立”、衛(wèi)生行政部門也難“中立”，導(dǎo)致了“醫(yī)?！睘椤搬t(yī)政”服務(wù)，弱化和異化了衛(wèi)生部門的監(jiān)管職能?！斑@不僅增加了管理成本，也影響資金的使用效果，甚至存在一定的資金風(fēng)險?！保?］“一些管理方面的政策與做法，實質(zhì)與約束定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)背道而馳?！保?］92

(四)籌資的初級和低水平，決定了待遇水平的非基本化。

新農(nóng)合籌資采取了初級性、低水平的籌資策略，農(nóng)民籌資和政府補助都低水平起步、粗略估算、定額繳納。2003年人均基本醫(yī)療保險繳費30元，歷經(jīng)多次調(diào)整，2012年人均基本醫(yī)療保險繳費為300元。目前新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人均籌資相差約20倍、與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相差約2倍。［7］初級性、低水平的籌資，決定了新農(nóng)合醫(yī)療保障水平也低水平起步，并粗略向農(nóng)民給付醫(yī)療保障待遇。雖然，農(nóng)民的醫(yī)保待遇隨著籌資“水漲船高”，但保障水平仍然很低，農(nóng)民“看病難、看病貴”現(xiàn)象依然突出，據(jù)統(tǒng)計，新農(nóng)合的報銷比率在2008年只有23%，2009年雖然政府加大了投入，報銷比率仍然只占農(nóng)民醫(yī)療代價的40%多。［4］132012年衛(wèi)生部明確的目標(biāo)是50%，遠(yuǎn)沒有達(dá)到像城鎮(zhèn)職工醫(yī)保那樣的“保障基本醫(yī)療參保人的基本需求”［8］。

可見，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)產(chǎn)物的新農(nóng)合制度，已難抵城鄉(xiāng)一體化轉(zhuǎn)型加速的時代洪流，無法局限在農(nóng)村和農(nóng)民范圍內(nèi)自行其是。

二 新農(nóng)合制度建設(shè)與城鄉(xiāng)一體化的互動與矛盾

面對城鄉(xiāng)一體化加速，大量農(nóng)村勞動力向城市轉(zhuǎn)移，試點中的新農(nóng)合制度不得不順時擇向、隨時變化，以各種方式謀求與城鎮(zhèn)兩項醫(yī)保制度的整合，即將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三大板塊”，變?yōu)椤岸蟀鍓K”(即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)。這些制度整合的實現(xiàn)方式，據(jù)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會的調(diào)研結(jié)果，分為2種:部分整合模式、完全整合模式;完全整合模式又有4種行政管理模式。［9］地方試驗的探索和創(chuàng)新，無疑順應(yīng)了時代的要求，但囿于地方政策的分設(shè)、管理的分割，矛盾和弊端仍然突出。

(一)制度整合缺乏全局考慮，丟失制度整合理念。

以農(nóng)民工為核心的流動人口的醫(yī)保權(quán)利轉(zhuǎn)移接續(xù)難、權(quán)利實現(xiàn)難，成為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合的“出發(fā)點”。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度設(shè)計局限于試點地方，沒有站在全國和全局考慮，缺乏頂層制度設(shè)計，為此丟失了制度整合的理念，制度整合的“落腳點”退而求其次，集中關(guān)注制度管理分割帶來的管理效率浪費。在制度整合的管轄區(qū)域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)相對公平。但是，對于流入整合地的流動人口來說，流進(jìn)容易，流出仍然艱難。2010年社保部、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)的政策只是權(quán)宜之計，難以突破城鄉(xiāng)不同板塊、不同區(qū)域碎片化醫(yī)保制度的封閉和利益爭奪困境，沒有從根本上解決流動人口醫(yī)保權(quán)實現(xiàn)難的問題。

(二)整合模式多樣，制度建設(shè)仍然難逃碎片化命運。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)醫(yī)保的整合是城鄉(xiāng)一體化加速發(fā)展的客觀需求，也是學(xué)界的共識。但是學(xué)者們關(guān)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合的路徑、方式、內(nèi)容爭議不休，莫衷一是。［10］試點實踐在各種觀點之間搖擺不定，“目前全國有6個省級地區(qū)、30多個地市以及150多個縣已實行了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一體化?！保?1］但是，整合試點的政策各唱各的調(diào)，各有各的招，各有各的制度模式，諸如神木“統(tǒng)一制度統(tǒng)一待遇支付”的整合模式、重慶“一制多檔”的整合模式、昆山“二加一”的整合模式、青海先行整合醫(yī)保管理的樣本，等等。①參見楊燕綏:《社會保險法精釋》，北京:法律出版社，2011年版，第20頁;仇雨臨、翟紹果、郝佳:《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌法律研究:理論、實證與對策》，《中國軟科學(xué)》2011年第4期，第29－30頁。總之，試點的政策仍然是地方的、管理仍是分割的、制度建設(shè)仍然難逃碎片化的命運。

(三)管理體制頂層分割，基層整合提高管理效率走了樣。

順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化加速的現(xiàn)實，新農(nóng)合在衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)下探索與城鎮(zhèn)醫(yī)保整合銜接;與此同時，城鎮(zhèn)醫(yī)保在社保部門領(lǐng)導(dǎo)下也在探索與新農(nóng)合的整合。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的整合在理論上盡管分歧，但在節(jié)約管理資源上并無爭議。這一點卻在兩部門各自發(fā)力領(lǐng)導(dǎo)的制度整合試點實踐中走了樣，變了味。各地試點中，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，僅管理就有4種模式，即衛(wèi)生部門管理模式、社保部門管理模式、衛(wèi)生和社保部門合作管理模式、政府直接管理模式。新農(nóng)合制度下的這種多頭管理、多頭經(jīng)辦，特別是衛(wèi)生部門與社保部門建立的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互不兼容，管理各行其是，各吹各的號，各報各的表。從全國范圍看，新農(nóng)合管理可謂“自亂陣腳”。對于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的市縣來說，面臨很多來自上面管理不統(tǒng)一帶來的工作阻力，他們既要服務(wù)塊塊，又要服從條條，“條塊”權(quán)責(zé)關(guān)系更加復(fù)雜，增加了協(xié)調(diào)工作量。因而，所謂的“制度整合”也只是擺設(shè)，管理的浪費和低效現(xiàn)象仍然嚴(yán)重。

三 “新農(nóng)合管理條例”制定的戰(zhàn)略取向

十七大提出要加快構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制建設(shè)，據(jù)預(yù)測，到2020年，中國城鎮(zhèn)化率將達(dá)到60%，從現(xiàn)在起每年至少有一千幾百萬農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移出來。”［12］農(nóng)村勞動力的轉(zhuǎn)移已經(jīng)也從“離土不離鄉(xiāng)”進(jìn)入“離土又離鄉(xiāng)”的階段，［13］“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理條例”的制定，是新農(nóng)合制度建設(shè)傳承轉(zhuǎn)合的戰(zhàn)略機(jī)遇期。在這一歷史關(guān)鍵時期，新農(nóng)合制度建設(shè)既不能推倒重來，又不能故步自封，要總結(jié)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)一體化加速磨合中艱難前行的經(jīng)驗和教訓(xùn)，要在新農(nóng)合11年制度成長的基礎(chǔ)上鳳凰涅槃般的浴火重生。毫無疑問，新農(nóng)合制度的改革和完善，要適應(yīng)加快城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展的需要，圍繞參保農(nóng)民流動和職業(yè)變更時醫(yī)療保險權(quán)實現(xiàn)等關(guān)鍵問題完善新農(nóng)合制度。

(一)順應(yīng)城鄉(xiāng)一體化加速發(fā)展的現(xiàn)實，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌為統(tǒng)一制度。

社會保險制度根據(jù)不同社會群體，建立不同實施制度，以便于實現(xiàn)制度全覆蓋，這是國際經(jīng)驗。但是，社會群體的分層要適度。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)者和無業(yè)者，以二元戶籍分割成“兩項”制度，已不符合我國加速轉(zhuǎn)型期城鄉(xiāng)居民非正規(guī)就業(yè)者就業(yè)結(jié)構(gòu)變化的實際。實踐不斷證明，在同一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民的非正規(guī)就業(yè)和無業(yè)方式、收入水平、所處的基本醫(yī)療待遇環(huán)境基本相同或相近，［14］新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！皟芍啤钡男再|(zhì)、制度架構(gòu)、籌資方式、財政資助方式、待遇水平也基本一致或類似。［15］而且，我國城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制建設(shè)步伐加快，2010年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了國家發(fā)改委《關(guān)于2010年深化經(jīng)濟(jì)體制改革重點工作的意見》，首次在國務(wù)院文件中提出在全國范圍內(nèi)實行居住證制度。取消農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)戶口劃分，城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶口登記管理制度將要建立。如同有學(xué)者所述，“農(nóng)民”，這一被某些憲法學(xué)者視為“多余的憲法概念”，在不久的將來，將真正、完全地融入憲法文本中的“公民”范疇。［16］因此，應(yīng)盡快跳出原有的二元制度范疇，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！皟芍啤辈④墝嶒灥恼呃硇陨A為法律規(guī)定，以與勞動貢獻(xiàn)掛鉤的“居住地”為標(biāo)準(zhǔn)確定參保者。

(二)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的立法應(yīng)“頂層設(shè)計、整體規(guī)劃、分類實施”。

當(dāng)下，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的完善指向一致，即應(yīng)對城鄉(xiāng)一體化。但是，三大醫(yī)保制度分割設(shè)計，制度的完善也都處于頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳的階段。2010年《社會保險法》已將城鄉(xiāng)三項醫(yī)保制度統(tǒng)一納入，當(dāng)下，制定配套的“基本醫(yī)療保險條例”和包括新農(nóng)合管理在內(nèi)的“城鄉(xiāng)居民初級醫(yī)療保險管理條例”，是《社會保險法》實施的必要環(huán)節(jié)。在這一戰(zhàn)略機(jī)遇期，應(yīng)由中央政府強勢介入①基本醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險相對于工傷、失業(yè)、生育保險項目，是對勞動力市場影響最大的項目。幾乎世界各國都將基本醫(yī)療和養(yǎng)老保險項目的立法權(quán)緊緊掌握在中央政府手里，盡最大可能地在全國范圍建立統(tǒng)一制度，而將其他保險項目作為地方政府的責(zé)任。參見鄭秉文:《中國社會保險“碎片化制度”危害與“碎片化沖動”探源》，載《社會保障研究》2009年第1期，第217頁。，做到“頂層設(shè)計、整體規(guī)劃、分類實施”。

所謂“頂層設(shè)計、整體規(guī)劃”，是指城鄉(xiāng)醫(yī)保制度應(yīng)在統(tǒng)一的社會保險法理念下由中央立法部門整體規(guī)劃。新農(nóng)合納入《社會保險法》只是第一步、第一層次的基本立法歸位。第二層次的立法，是基于基本醫(yī)療保險的特點制定“基本醫(yī)療保險條例”，必須在中央層級明確三項醫(yī)保的關(guān)系，三項醫(yī)保制度建設(shè)同步進(jìn)行，參保人認(rèn)定應(yīng)整體規(guī)劃。三項醫(yī)保的參保主體包括城鄉(xiāng)所有居民，無論正規(guī)就業(yè)還是非正規(guī)就業(yè)，無論制度覆蓋模式的差異，無論繳費水平、待遇水平差異，基本醫(yī)療保障權(quán)、基本醫(yī)療保險法律關(guān)系、參保主體的權(quán)責(zé)義內(nèi)容、基本醫(yī)療管理體制都應(yīng)該一致。這意味著全體國民在一個制度平臺上彼此平等。

所謂“分類實施”，是指有計劃地逐步縮小三大醫(yī)保繳費和待遇給付的差距。針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費的初級性、保障的非基本性，要設(shè)計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從“初級”的社會醫(yī)療保險上升到“基本”①基本醫(yī)療保險的“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動態(tài)性，受醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平以及受保人群疾病譜變動的影響較大，其實施范圍與保障水平明顯受到國家、用人單位、參保人的經(jīng)濟(jì)承受能力的制約。所以，以診療必須安全有效、費用事宜為依據(jù)，國家制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》，以此保障基本醫(yī)療參保人的基本需求。參見孫潔主編:《社會保險法講座》，北京:中國法制出版社2011年版，第13頁。醫(yī)療保險的“過渡”辦法，即制定包括新農(nóng)合管理在內(nèi)的“城鄉(xiāng)居民初級醫(yī)療保險管理條例”，要確定初級醫(yī)療保險制度升級的方向、原則、財政補貼辦法，籌資和待遇調(diào)整的制度化辦法等。

(三)基本醫(yī)療保險項目下，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保管理體制應(yīng)統(tǒng)一。

衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中管理權(quán)力“交集”、利益爭奪和互不妥協(xié)，加劇了城鄉(xiāng)三大板塊醫(yī)保制度碎片化的復(fù)雜性，成為我國基本醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展的“瓶頸”。而“社會保險管理的意義在于，它能將社會保障法律制度細(xì)化并促使其得到貫徹實施?！保?7］社會保險管理體制統(tǒng)一是各國社會保險管理的基本原則，它是英國完成社保制度碎片化整合，建立“三統(tǒng)一”②即統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一國民資格、統(tǒng)一待遇比例。的社保制度的首要原則。［12］214這一原則要求，基本醫(yī)療保險應(yīng)統(tǒng)一行政主管部門。世界各國基本醫(yī)療行政管理部門歸屬各有選擇，有歸社保部門、有歸衛(wèi)生部門管理，有歸兩部門合作管理的。這幾個部門管理各有利弊，各國選擇各有國情，但是，不論選擇那個部門，集中一個部門管理是基本經(jīng)驗。當(dāng)下，中央政府應(yīng)站在加快城鄉(xiāng)一體化體制機(jī)制的戰(zhàn)略高度，采取強有力手段，果斷取舍，將城鄉(xiāng)三項醫(yī)保行政管理統(tǒng)一，進(jìn)而長遠(yuǎn)籌劃和推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)保制度的建設(shè)。

(四)設(shè)立“一制多檔”的籌資待遇調(diào)整制度，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度化。

我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平不一，決定了目前我國必須實行籌資和保障水平差異化的基本醫(yī)療保險制度。要想使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度達(dá)到同樣的籌資和保障水平，在不降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)保水平的情況下，唯一的辦法就是增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費和保障水平。但是，我國非正規(guī)就業(yè)的城鄉(xiāng)居民收入水平難以確定，與保險繳費掛鉤的具體收入也難以客觀認(rèn)定，為此，筆者贊同成都、重慶等地探索的“一制多檔”的整合模式。這是一個多效制度:

一是可以打破城鄉(xiāng)醫(yī)保三元分割的封閉機(jī)制，對所有城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)的居民開放，居民的認(rèn)定范圍以各地推行的“居住證”為標(biāo)準(zhǔn)，使非戶籍人口和戶籍人口享受同等待遇。

二是依據(jù)繳費人群的自愿選擇來確定不同的收入人群和不同的參保對象，體現(xiàn)了社會保險制度的繳費量能負(fù)擔(dān)和激勵原則。這種多檔自選繳費模式，不僅體現(xiàn)了社會保險——“保險”的多繳多得，少繳少得，權(quán)利和義務(wù)對應(yīng)的關(guān)系;“還解決了激勵機(jī)制問題，加強了個人繳費與未來待遇享受之間的關(guān)系，解決了二元結(jié)構(gòu)與社會統(tǒng)籌之間的矛盾和道德風(fēng)險問題?！保?2］215

三是針對城鄉(xiāng)居民收入和增長不確定的現(xiàn)實，將籌資調(diào)整、籌資增長設(shè)定為固定檔次，將選擇權(quán)交給參保者，充分尊重城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)居民以收入選擇待遇的自主選擇權(quán)，城鄉(xiāng)居民量能自選籌資水平和醫(yī)保待遇，在漸進(jìn)過程中，當(dāng)絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民選擇最高檔籌資，即達(dá)到城鎮(zhèn)職工籌資水平，城鄉(xiāng)待遇比例統(tǒng)一的“普遍主義”模式醫(yī)保制度就會水到渠成。

四 結(jié)語

產(chǎn)生并嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會的新農(nóng)合制度，在與城鄉(xiāng)一體化加速經(jīng)濟(jì)社會的磨合中艱難前行，直面其制度漸進(jìn)成長中的困局、矛盾，是為了“新農(nóng)合管理條例”制定能夠針對性突破和解決。只有科學(xué)判斷和準(zhǔn)確把握經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的宏觀趨勢，明晰“新農(nóng)合管理條例”制定的戰(zhàn)略取向，才能順利推進(jìn)新農(nóng)合管理條例的微觀規(guī)范設(shè)計。

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