曹娟 王春 范曉紅

·病例報(bào)告·

哌拉西林／他唑巴坦鈉致可逆性血小板減少1例報(bào)告

曹娟 王春 范曉紅

1 病例資料

患者，女，81歲，因“腹脹、腹痛、腹瀉2月，反復(fù)便血2月”于2012年12月11日收入院。患者既往有高血壓、慢性支氣管炎病史多年，有慢性腎功能不全病史2月，定期透析治療。入院查體：體溫36.5℃，呼吸21次／min，脈搏98次／min，血壓155／76 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)不腫大，舌紅，肥大，活動(dòng)不靈活，周邊有黃色顆粒狀突起，咽扁無(wú)紅腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率78次／min，律齊，腹軟，稍膨隆，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音8次／min。輔助檢查：舌病理活檢剛果紅染色符合淀粉樣變。入院診斷：（1）系統(tǒng)性淀粉樣變；（2）高血壓病；（3）慢性腎臟病（CKD）5期；（4）慢性支氣管炎。入院予止血、定期輸注紅細(xì)胞懸液，定期透析、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，2013年1月14日患者腹痛、腹脹明顯加重，疼痛性質(zhì)改變，主要位于右上腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后即有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉、便血，無(wú)嘔血，予行腹部CT檢查提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，結(jié)腸腸壁腫脹并周圍滲出?？崭共食崾靖闻K回聲欠均勻，膽囊內(nèi)膽汁淤積，膽囊頸部結(jié)石，肝內(nèi)外膽管未見異常，胰腺、脾臟未見異常。血常規(guī)提示白細(xì)胞（WBC）11.2×109／L，中性粒細(xì)胞（N）73.7%，血小板（PLT）184×109／L，考慮膽囊炎、膽囊結(jié)石，因患者基礎(chǔ)情況差，普外科會(huì)診認(rèn)為患者不能耐受手術(shù)建議內(nèi)科保守治療。予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及哌拉西林／他唑巴坦鈉（特治星）4.5 g，1次／8 h抗感染及硫酸鎂解痙等治療，腹痛癥狀有所改善。2013年1月21日血常規(guī)提示W(wǎng)BC 10×109／L，N 76.1%，PLT 127×109／L，因考慮血象未完全正常，且患者仍有輕度腹痛，故繼續(xù)特治星抗感染治療。2013年1月26日復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 8.2×109／L，N 80.3%，PLT 65 ×109／L，因考慮腹痛未完全緩解，且中性粒細(xì)胞比例仍較高，且無(wú)明顯便血等出血傾向，繼續(xù)鞏固抗感染治療。2013年1月30日復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 7.3×109／L，N 71.8%，PLT 45×109／L，考慮PLT明顯下降，可能與特治星有關(guān)，停用特治星，當(dāng)時(shí)無(wú)便血等出血情況，未應(yīng)用任何升PLT藥物，且其他藥物未調(diào)整，2013年2月8日復(fù)查血常規(guī)WBC 10.3×109／L，N 85.7%，PLT 118× 109／L，PLT完全正常。因病情變化，患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，考慮先前特治星效果好，結(jié)合患者抵抗力差，其他廣譜抗生素可能導(dǎo)致二重感染的情況，2013年2月9日再次應(yīng)用特治星抗感染，2013年2月13日查血常規(guī)WBC 8.5×109／L，N 70.5%，PLT 71×109／L，2013年2月16日患者體溫正常，腹痛緩解，予停用特治星。2013年2月20日復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC 17.6×109／L，N 84%，PLT 91× 109／L，2013年2月26日血常規(guī)WBC 13.3× 109／L，N 84.3%，PLT 123×109／L，PLT正常，先后2次PLT下降與特治星有時(shí)間上相關(guān)性，故認(rèn)為患者PLT減少為特治星所致，遂此后未再應(yīng)用特治星抗感染。

2 討論

哌拉西林為半合成的氨脲芐類抗假單胞菌青霉素，他唑巴坦鈉為β?內(nèi)酰胺酶抑制劑特治星對(duì)哌拉西林敏感的細(xì)菌和產(chǎn)β?內(nèi)酰胺酶耐哌拉西林的細(xì)菌有抗菌作用。特治星常見不良反應(yīng)有皮疹、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，但導(dǎo)致PLT減少的不良反應(yīng)比較少見，國(guó)內(nèi)外有少數(shù)報(bào)道［1?3］?？偨Y(jié)該例患者先后2次應(yīng)用特治星，均在用藥10 d左右出現(xiàn)PLT進(jìn)行性下降，在第1次停用特治星后，未應(yīng)用升PLT藥物，約1周左右時(shí)間復(fù)查PLT完全正常，第2次應(yīng)用后再次出現(xiàn)PLT下降，但此次下降的幅度較第1次小，2次應(yīng)用特治星后均出現(xiàn)PLT下降，有時(shí)間上的相關(guān)性，2次期間患者無(wú)其他用藥調(diào)整，排除其他藥物或疾病本身引起的PLT減少可能，故考慮PLT減少與特治星有關(guān)。特治星導(dǎo)致PLT減少機(jī)制尚不明確，哌拉西林為半合成青霉素，其導(dǎo)致PLT減少可能為半抗原型免疫介導(dǎo)，這種抗體是特異性抗體，在補(bǔ)體作用下只破壞有對(duì)應(yīng)藥物結(jié)合的PLT（藥物PLT復(fù)合物），而不破壞正常PLT，造成PLT減少。

報(bào)道該例特治星應(yīng)用后的PLT減少旨在提醒臨床用藥時(shí)應(yīng)注意：（1）在應(yīng)用特治星過程中，尤其是老年患者需密切觀察PLT動(dòng)態(tài)改變；（2）特治星引起的PLT減少除與免疫相關(guān)外是否與應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)，值得我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦忻芮嘘P(guān)注，也需要我們進(jìn)一步探討其相關(guān)機(jī)制，以利于對(duì)其不良反應(yīng)的防治。

［1］ 張贊玲，尹桃.靜脈滴注哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉致白細(xì)胞、血小板減少1例［J］.中南藥學(xué)，2006，4（6）：474.

［2］ Macwilliam JL，Mistry R，F(xiàn)loyd MS，et al.Piperacillin／tazobactam induced thrombocytopaenia—a de?layed response［J］.BMJ Case Rep，2012，9（3）：5981.

［3］ Uzun G，Onem Y，Hatipoglu M，et al.Piperacillin／tazobactam?in?duced neutropenia，thrombocytope?nia，and fever during treatmentof a diabetic foot infection［J］.Scand J Infect Dis，2013，45（1）：73?76.

R 582.2

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.029

2013?12?30）

210008江蘇南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科