王一江 崔學(xué)范

呼吸系統(tǒng)感染包括上呼吸道感染和下呼吸道感染，其中，下呼吸道感染在呼吸科更為重要。下呼吸道感染主要涉及急性支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管擴(kuò)張合并感染等［1］，本文將主要討論老年人社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。

1 老年人呼吸系統(tǒng)的解剖和免疫系統(tǒng)的改變

1.1 解剖結(jié)構(gòu)的改變 隨年齡增大，老年人椎間盤的空隙變小，脊柱彎曲變大，甚至出現(xiàn)駝背［2］。嚴(yán)重的脊柱彎曲在老年人中的發(fā)生率大約為20%～30%［3-4］。隨著脊柱彎曲角度增加，第1秒用力呼氣容積和肺活量有顯著的下降［5］。老年人肺活量明顯減少，二氧化碳排出量僅為成人的1/2;70歲老人每分鐘輸送氧氣到體內(nèi)為2 L，僅為25歲青年人的1/2;80歲的肺活量只有 20 歲青年人的 1/2［6］。Freitas等［7］研究發(fā)現(xiàn):＞60歲老年人中，年齡每增加1歲，最大吸氣壓和最大呼氣壓將減少大約1 cm H2O。結(jié)果表明老年人呼吸肌的力量隨年齡增大而減弱。肺功能的下降、呼吸肌的力量減弱導(dǎo)致老年人在患有呼吸道疾病時更容易出現(xiàn)呼吸衰竭［8］。呼吸道的黏膜纖毛能俘獲黏液和外來的微粒物質(zhì)，并把它們排出肺外［9］。Svartengren 等［10］通過測試不同年齡的受試者吸入111In標(biāo)記的6μm直徑的聚四氟乙烯顆粒后不同時間肺部的放射性，發(fā)現(xiàn)年齡與肺清除外來微粒物質(zhì)的能力相關(guān);年齡越大，呼吸道的黏膜纖毛清除能力越差。

1.2 肺部免疫系統(tǒng)的改變 老年人年齡增大可引起系統(tǒng)性的炎癥功能紊亂。如:白介素-1β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子有異常的升高。這些炎癥因子升高可能與“炎性衰老”有關(guān)。這些升高的炎癥因子使得肺的彈性減弱，并破壞肺的正常結(jié)構(gòu)。與“炎性衰老”相關(guān)的是“免疫衰老”，即在免疫刺激或感染時，免疫應(yīng)答遲鈍?！懊庖咚ダ稀笨赡軐?dǎo)致病原體感染和器官損害，使得老年人感染的發(fā)病率、死亡率較高［11］。

總之，老年人呼吸系統(tǒng)的解剖和生理功能均較年輕人有不同的變化，這些變化導(dǎo)致了老年人的肺部疾病有更嚴(yán)重的后果。在＞65歲的老年人，慢性下呼吸道疾病占死因的第3位［12］。有研究表明:在美國，每年因社區(qū)獲得性肺炎就診者超過1千萬人次，有60萬人次因此住院［13］。

2 老年人社區(qū)獲得性肺炎的易感因素

社區(qū)獲得性肺炎在發(fā)達(dá)國家有很高的發(fā)病率和死亡率。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究報告示下呼吸道感染，包括肺炎，是全球死亡原因的第4位(前3位是缺血性心臟病、中風(fēng)、慢性阻塞性肺病)［14］。在歐洲，社區(qū)獲得性肺炎是感染后導(dǎo)致死亡原因的第1位，在＞65歲的老年人感染后導(dǎo)致死亡的病例中，大約90%歸因于肺部感染［15］。

2.1 吸煙、酗酒等不良的生活習(xí)慣與不吸煙人群相比，正在吸煙的人群社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險升高，原始的ORs從1.37(95%可信區(qū)間是1.14～1.64)升到1.81(95%可信區(qū)間是1.53～2.15);曾經(jīng)抽煙的人群社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險依然升高，原始的ORs從1.34(95%可信區(qū)間是1.11～1.62)到1.40(95%可信區(qū)間是 1.17～1.68)［15］。與不飲酒人群相比，每天飲酒＞40g的人群社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險升高(OR為1.59);每天飲酒＞80g的人群，原始的OR是2.34。以往有酗酒史而目前已經(jīng)戒酒的人群社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險依然是升高的［15］。每天吸煙多，吸煙時間長增加社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險，Takahashi等［16］研究發(fā)現(xiàn):社區(qū)獲得性肺炎組吸煙指數(shù)(每天吸煙支數(shù)乘以吸煙年數(shù))是(120±219)支年，而沒有肺炎的下呼吸道感染組的吸煙指數(shù)是(63±137)支年(P=0.003)。

2.2 年齡 年齡與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)，65歲人群發(fā)病率是每年4.6‰，是年輕人群發(fā)病率的10倍［16］。年齡是肺炎的一個危險因素，無論病人是在家還是在護(hù)理院［17］。發(fā)病率、死亡率、住院率與年齡相關(guān)［18］。包括老年、ECOG活動狀態(tài)評分分值高、菌血癥肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎等多個因素是30d病死率的獨立危險因素［19-20］。＞90 歲的人群社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率是65～69歲人群發(fā)病率的 5 倍［21］。

2.3 合并慢性疾病 老年人常見的合并癥如:心力衰竭、肝病、肺部基礎(chǔ)疾病等均是社區(qū)獲得性肺炎的危險因素。導(dǎo)致吞咽困難的并發(fā)疾病和胃食管反流疾病使老年人發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險增大［17］。合并有一些慢性疾病，包括:慢性呼吸道和心血管疾病、腦血管疾病、帕金森病、癲禶、癡呆、吞咽困難、艾滋病、慢性腎病或慢性肝病，將提高社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險2～4倍［18］。慢性呼吸道曲霉菌感染、肺癌手術(shù)后等與死亡率高度相關(guān)［20］。Ryan等［22］研究發(fā)現(xiàn):在美國，有慢性阻塞性肺疾病的老年人與沒有慢性阻塞性肺疾病的老年人相比，肺炎的發(fā)病率高近6倍;有慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭的老年人與沒有慢性阻塞性肺疾病的老年人相比，肺炎的發(fā)病率高8.1倍。

2.4 體質(zhì)量過輕或營養(yǎng)不良狀態(tài)與正常體質(zhì)量的人群相比，體質(zhì)量過輕人群社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險升高［15］。

2.5 其他 與兒童有規(guī)律接觸升高了社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(OR是 1.48，95% 可信區(qū)間是 1.26～1.75)。有研究顯示接觸≥3個兒童，社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險明顯提高［15］。流感病毒感染是細(xì)菌性肺炎的一個危險因素，因為流感病毒對呼吸道上皮細(xì)胞的直接破壞和對纖毛的清除功能的不利影響可引起細(xì)菌定植和過度生長［17］。男性和糖尿病是吸入性肺炎的危險因素［17］。

3 老年人醫(yī)院獲得性肺炎的易感因素

醫(yī)院獲得性肺炎包括呼吸機相關(guān)性肺炎，是全世界院內(nèi)感染最常見的疾病。在美國，醫(yī)院獲得性肺炎將使住院時間延長7～9d，使住院費用多支出＞40，000 美元［23］。

3.1 合并慢性疾病 慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、慢性腎衰、透析等是感染多重耐藥菌的危險因素(慢性阻塞性肺疾病的OR是2.374，充血性心力衰竭的OR是1.260，慢性腎衰的 OR 是 1.828，透析的 OR 是 1.625)［24］。

3.2 使用廣譜抗生素 Seligman等［24］研究發(fā)現(xiàn):診斷醫(yī)院獲得性肺炎前10d內(nèi)使用抗生素治療是感染多重耐藥菌獨立的危險因素(OR是3.447，95%可信區(qū)間是 1.561～7.610)。陳暉等［25］研究發(fā)現(xiàn):使用廣譜抗生素的患者醫(yī)院感染發(fā)生率是8.99%，沒有使用廣譜抗生素的患者醫(yī)院感染發(fā)生率是6.45%。

3.3 侵入性操作 保留導(dǎo)尿管是感染多重耐藥菌的危險因素［24-25］。動靜脈插管的患者醫(yī)院感染發(fā)生率是13.0%，沒有動靜脈插管的患者醫(yī)院感染發(fā)生率是6.76%;使用呼吸機的患者醫(yī)院感染發(fā)生率是18.81%，沒有使用呼吸機的患者醫(yī)院感染發(fā)生率是 6.59%［25］。王琳等［26］發(fā)現(xiàn):發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的1428例次中，有628例次接受吸氧、吸痰、氣管插管、氣管切開、靜脈插管等侵入性診療操作，占呼吸道感染例次43.98%，ICU的比例更為顯著。吳錫林等［27］研究結(jié)果與之相一致。

3.4 住院時間長 王琳等［26］發(fā)現(xiàn):住院時間＞60d的患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯升高(60～99d的醫(yī)院感染占總感染例次的29.54%;＞100 d的醫(yī)院感染占總感染例次的29.59%;兩者相加總計占總感染例次的 59.13%)。施均美［28］發(fā)現(xiàn)，住院時間＞1月的病人，有61%出現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎。

3.5 其他 長期臥床、血紅蛋白及血清白蛋白水平低、環(huán)境以及手衛(wèi)生、年齡、誤吸、心理因素等都會增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。

4 老年人呼吸系統(tǒng)感染的臨床特點

4.1 癥狀不典型 咳嗽咳痰，特別是咳膿痰的典型癥狀者較少，可以僅有低熱，甚至無發(fā)熱或低體溫?？梢猿霈F(xiàn)呼吸困難、營養(yǎng)不良、精神萎靡等非特異性癥狀，甚至表現(xiàn)為意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉的消化道癥狀［17］。吳勝華［29］統(tǒng)計:72.5% 老年肺炎起病時出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。18.6%出現(xiàn)失眠、煩躁、焦慮、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［29］。

4.2 常合并有多種基礎(chǔ)疾病 老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，一方面使得診斷和治療更加困難，另一方面也使得老年患者病情更重、更容易發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，如:呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭等危及生命。吳勝華研究發(fā)現(xiàn):有80.4%的患者有合并癥，合并有≥2種的疾病者占48.0%。Saldías等［30］研究發(fā)現(xiàn):＞60 歲社區(qū)獲得性肺炎患者77%有合并癥。

4.3 胸部X線表現(xiàn)大多數(shù)為支氣管肺炎 ＞60歲的老年肺炎患者，大部分胸片顯示為小片狀、斑片狀陰影，雙肺病灶占12.7%，以下肺野多見［29］。

4.4 病程遷延，預(yù)后不佳 老年肺炎患者預(yù)后較年輕肺炎患者預(yù)后差，死亡率高。李新華等［31］統(tǒng)計:＞75歲的患者醫(yī)院感染的死亡率為0.8%，同期醫(yī)院全年齡組醫(yī)院感染死亡率為0.1%;＞75歲患者平均住院時間54.0 d，高于全院平均水平(20.1 d)。

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