許曉強 邢志華

原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)，以往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性疾病，患者出現自身免疫性血小板減少、伴或不伴皮膚黏膜出血等臨床表現［1］。近年來發(fā)現血小板在凝血機制中處于中心地位，血小板數量與凝血狀況基本呈平行走勢。ITP的患者血小板數量減少，血小板功能降低，不易形成血栓，且有出血傾向，但臨床發(fā)現個別患者因腦梗死、心肌梗死等就診時，因發(fā)現血小板減少而診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥，現對我院收治的2例患者資料進行回顧性分析。

1 病例資料

1.1 病例1 男，62歲，主因“頭暈半月余”于2012年2月19就診于當地醫(yī)院，頭顱CT提示多發(fā)性腦梗死，血液檢驗血小板計數(PLT)60×109/L。2012年10月20日在我院門診血液檢驗PLT 35×109/L，行頭顱MRI示右側丘腦急性腦梗死，雙側半卵圓中心、側腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)缺血、梗死灶。骨髓象提示骨髓巨核細胞增多，伴成熟障礙，抗核抗體陰性，診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥、多發(fā)性腦梗死。既往患者吸煙40年，40支/d。入院陽性體征:雙下肢皮膚可見片狀瘀斑。入院后給予地塞米松10 mg/d靜脈點滴，聯合皮下注射白介素-11 2 mg/d。5 d后復查 PLT 148×109/L。出院后給予小劑量潑尼松30 mg/d，口服，維持治療。

1.2 病例2 男，80歲，因“乏力1月余”于2012年10月10日入院。陽性體征:左腮部及左手背皮膚各有2 cm×3 cm瘀斑，雙下肢凹陷性水腫。既往患者吸煙50年，20支/d。入院后血液檢驗PLT 14×109/L。總蛋白 44.3 g/L，白蛋白29.6 g/L。心肌酶譜:肌酸激酶(CK)24 U/L(參考范圍:0～195 U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)22 U/L(參考范圍:0～25 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)262 U/L(參考范圍:114～240 U/L)，α-羥基丁酸脫氫酶(α-HBDH)257 U/L(參考范圍:0～250 U/L)。骨髓象提示骨髓巨核細胞增多，伴成熟障礙。心電圖結果:竇性心動過緩，心電軸正常，急性前壁心肌梗死可能，Q-T間期延長，抗核抗體陰性。診斷:原發(fā)免疫性血小板減少癥，急性前壁心肌梗死可能。給予靜脈滴注甲潑尼龍 80 mg/d，聯合白介素-11 2 mg/d。2012年10月15患者出現胸痛，咳嗽、咳痰，痰中帶血，胸片示右肺滲出性病變，右肺感染，不除外出血可能。痰細菌培養(yǎng)加藥敏試驗示肺炎克雷白菌亞種，對頭孢哌酮/舒巴坦敏感，使用6 g/d，抗感染治療。復查PLT 28×109/L。血液檢查:CK-MB＜5 ng/ml(參考范圍:＜5 ng/ml)，心肌肌鈣蛋白＜1 ng/ml(參考范圍:＜1 ng/ml)，肌紅蛋白＞1000 ng/ml(參考范圍:＜50 ng/ml)。心臟彩超示冠心病、左室前壁心肌梗死;缺血性心肌病;主動脈瓣老年退行性鈣化瓣膜病;三尖瓣關閉不全伴中等量反流;左心功能減低。遂轉入心內科，給予硝酸異山梨酯10 mg擴血管，建議使用免疫球蛋白，患者未采用，給予靜脈點滴甲潑尼龍80 mg/d，聯合白介素-11 2 mg/d。2012年10月24日復查:PLT 139×109/L。復查胸片示肺部感染治療后改變，右側胸腔少量積液。出院后患者自行停用糖皮質激素。

2 討論

2.1 ITP不僅是一種出血性疾病，同時也是一種血栓前疾病 ITP是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現等為特征。近年來，對ITP的命名、定義、療效評價、臨床診斷、治療、預后等問題已達成共識［2-3］。一般來說，ITP患者的出血程度與PLT呈反比，即PLT越高，出血越輕;PLT越低，出血越嚴重。但部分血小板重度減少(PLT＜20×109/L)的患者無出血表現或出血輕微。近期的研究表明，ITP患者除了出血癥狀外，還可出現乏力和血栓形成等癥狀。

2.2 ITP發(fā)生血栓事件的危險因素 侯明等［4］總結了ITP患者發(fā)生血栓事件可能的危險因素:ITP患者體內的抗血小板抗體如抗GPIX抗體、抗GPⅡb-Ⅲa抗體或抗CD9抗體等能誘導血小板聚集并與血栓形成有關;切脾、靜脈注射免疫球蛋白、達那唑等治療手段也可誘發(fā)不同部位動靜脈血栓的形成;抗磷脂抗體陽性ITP患者體內有血栓發(fā)生。

2.3 老年、吸煙可能是ITP合并血栓事件的危險因素 曹明英等［5］報道高齡是急性心肌梗死發(fā)生的危險因素。年齡、體質量指數、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、心房顫動病史、腦卒中病史及頸動脈內膜-中層厚度與老年缺血性腦梗死的發(fā)病密切相關［6］。文獻報道長期吸煙會損傷血管內皮細胞的結構和功能，啟動和促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，在心、腦等血管疾病發(fā)病中發(fā)揮重要的作用［7］。有研究表明，長期吸煙使人頸動脈粥樣硬化斑塊中組織因子(TF)表達及活性增加，且TF的高表達促進了有癥狀的腦血管事件的發(fā)生［8］。TF作為最重要的凝血因子在動脈粥樣硬化的早期和進展期都有表達，而且TF不僅存在巨噬細胞、平滑肌細胞，而且還存在于斑塊表面的內皮細胞。動脈粥樣硬化斑塊破裂使其核心中有活性的TF暴露于循環(huán)血液，從而啟動凝血過程，導致凝血酶和纖維蛋白的形成，最終導致血栓形成。有研究表明，循環(huán)血液中大量可溶性TF具有形成血栓的潛力，而血漿TF水平可作為評估內皮細胞損傷及破壞的標志［9］。長期吸煙致短暫性腦缺血發(fā)作患者血漿TF水平增高可能在腦血栓形成中發(fā)揮重要作用［10］。吸煙是急性心肌梗死的一個重要的獨立危險因素［11］。本文2例患者均有高齡、大量吸煙史的特點，二者發(fā)病時PLT均低于正常數值，既出現了出血表現，又出現了血栓事件，臨床較為少見，目前推測高齡、吸煙可能是ITP患者發(fā)生血栓事件的危險因素，但具體發(fā)病機制尚待進一步研究。

總之，ITP合并血栓形成的發(fā)病率非常低，具體機制還有待于進一步研究。

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