王曉慶 王曉莉 常彥海 李婷 屈萌 李莎

髖部骨折是老年患者最常見(jiàn)骨折之一，摔傷是最常見(jiàn)原因，容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，加之全身狀況不良，預(yù)后較差［1］。髖內(nèi)翻和下肢短縮畸形是保守治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)引發(fā)全身多種臟器病變，死亡率較高［2］。對(duì)于較為嚴(yán)重的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，因患者常常合并骨質(zhì)疏松，手術(shù)內(nèi)固定療效尚不理想，人工髖關(guān)節(jié)置換的方法，療效較好［3］?，F(xiàn)總結(jié)2年來(lái)我科治療的82例患者，分析手術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥處理和康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本組患者82例，其中男34例，女48例，年齡72～102歲，平均(79.6±7.8)歲。所有患者均有外傷史。按Tronzo-Evans方法對(duì)骨折分型，Ⅲ型49例，Ⅳ型33例，均合并不同程度的骨質(zhì)疏松，其中合并有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎14例。合并有內(nèi)科并發(fā)癥:2型糖尿病15例;高血壓45例;腦梗死15例;心臟病32例;水電解質(zhì)紊亂9例;肺部感染17例。入院受傷時(shí)間為1～25 d，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間3～15 d，平均5.2 d。

1.2 圍手術(shù)期處理 (1)下肢防旋鞋或皮牽引制動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)整，積極糾正內(nèi)科疾患。(2)?？谱o(hù)士術(shù)前應(yīng)教會(huì)肺部呼吸鍛煉、股四頭肌和踝泵功能鍛煉方法。術(shù)后加強(qiáng)翻身，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。(3)全髖關(guān)節(jié)置換12例，其余均采用雙極人工股骨頭置換術(shù)。(4)術(shù)后重點(diǎn)在于患肢止痛和營(yíng)養(yǎng)支持，空氣波壓力治療預(yù)防血栓形成。(5)術(shù)后次日開(kāi)始關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、下肢肌肉收縮鍛煉。使用止痛泵或者鍛煉前半小時(shí)口服止疼藥，減輕患者鍛煉時(shí)疼痛，肌肉放松，增強(qiáng)鍛煉效果。(6)術(shù)后5～7 d在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開(kāi)始扶雙拐或下肢助行器下床負(fù)重行走。(7)圍手術(shù)期特別注意合并癥的治療，控制好血糖和血壓等。

1.3 手術(shù)要點(diǎn) 髖臼結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。大轉(zhuǎn)子處骨塊因肌肉附著，可穿鋼絲固定，骨折無(wú)法即刻固定可以預(yù)穿鋼絲，待假體植入時(shí)再行捆扎;小轉(zhuǎn)子處碎裂小骨塊不必整復(fù)，可在假體植入時(shí)用骨水泥重塑股骨距。轉(zhuǎn)子間骨折重，骨質(zhì)缺損，建議使用加長(zhǎng)股骨柄。

1.4 觀察指標(biāo) 專人培訓(xùn)評(píng)分，完成量表及問(wèn)卷調(diào)查。視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分:評(píng)估下肢疼痛(0～10)，0代表最小值，10代表最大值。術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d和1周分別記錄下肢屈伸活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分;Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分:評(píng)價(jià)術(shù)后2周、6周和12周關(guān)節(jié)功能測(cè)定?？傇u(píng)分最高為100分，其中關(guān)節(jié)疼痛44分，關(guān)節(jié)功能46分，活動(dòng)范圍6分，畸形4分。對(duì)這4個(gè)方面進(jìn)行測(cè)量評(píng)分。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)分4級(jí):優(yōu):90～100分、良:80～89分、中:70～79分、差:＜70分。生存質(zhì)量評(píng)分:采用宋偉等［4］改良的 WHOQOL測(cè)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)手術(shù)前后患者身體方面、心理方面、社會(huì)交際、盡職責(zé)能力、對(duì)健康的自我認(rèn)識(shí)、疾病檢查、功能檢查、營(yíng)養(yǎng)狀況和環(huán)境衛(wèi)生等9個(gè)方面進(jìn)行檢查評(píng)分比較，最高為100分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)共分4級(jí):優(yōu):≥86分;良:71～85分;合格:51～70分;差:≤50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)得各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般資料 82例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)休克、脂肪栓塞、骨水泥反應(yīng)，無(wú)肺栓塞致死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后65例獲得3～48月隨訪，中位隨訪時(shí)間為21月。術(shù)后X線片均顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位，假體位置良好。術(shù)后并發(fā)人工關(guān)節(jié)脫位4例;假體松動(dòng)2例;假體下方骨折3例;關(guān)節(jié)感染2例;下肢深靜脈血栓形成2例;合并墜積性肺炎9例，貧血28例，低蛋白血癥19例，腹瀉3例，肺性腦病3例，死亡2例。

2.2 下肢活動(dòng)疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)前術(shù)后評(píng)分對(duì)比表明術(shù)后下肢疼痛較術(shù)前減輕效果明顯，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)后下肢活動(dòng)疼痛趨勢(shì)迅速減緩(表1)。

2.3 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)臨床療效評(píng)定 65例隨訪評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，獲得優(yōu)良療效的比例逐漸增高。術(shù)后12周達(dá)84.6%。

表1 手術(shù)不同時(shí)間下肢活動(dòng)疼痛VAS積分比較表(±s，分，n=82)

表1 手術(shù)不同時(shí)間下肢活動(dòng)疼痛VAS積分比較表(±s，分，n=82)

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05;與術(shù)前-術(shù)后1 d比較，△P＜0.05

表2 Harris髖關(guān)節(jié)療效評(píng)定(n=65)

2.4 術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分 術(shù)后6周隨訪，術(shù)前平均(27±3.72)分;術(shù)后平均(84±2.57)分。其中優(yōu)21例，良32例，中8例，差4例，優(yōu)良率為81.54%。

3 討論

老年髖部骨折是最常見(jiàn)的下肢骨折，牽引制動(dòng)對(duì)于不穩(wěn)定性骨折往往容易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體短縮外旋畸形，即使能夠正常骨折愈合，也難以恢復(fù)正常行走功能。尤其對(duì)于老年患者，長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥會(huì)顯著上升，如墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)會(huì)加重合并癥，增加患者死亡率［5］。做好深靜脈血栓(DVT)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取正確的預(yù)防方法，有效減少DVT的發(fā)生［6］。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備下，應(yīng)積極手術(shù)治療，以達(dá)到減輕患者痛苦、減少相關(guān)并發(fā)癥和提高生存質(zhì)量的目的［7］。老年轉(zhuǎn)子間骨折多為不穩(wěn)定型骨折，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，髓外及髓內(nèi)固定系統(tǒng)并非首選［8］。有研究證明內(nèi)固定螺釘?shù)陌殉至εc骨礦密度呈線性關(guān)系［9］，因此治療難度加大。手術(shù)的目的是恢復(fù)下肢負(fù)荷，利于患者盡早負(fù)重，減少并發(fā)癥，是手術(shù)治療的最終要求。

疼痛的控制往往是術(shù)后早期決定患者恢復(fù)的關(guān)鍵，也是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，積極通過(guò)藥物(包括口服、靜脈用藥以及靜脈泵的應(yīng)用)、心理和物理療法，盡早盡快的解除患肢疼痛，在很大程度上影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)。護(hù)士和醫(yī)生共同負(fù)責(zé)疼痛的管理，對(duì)術(shù)后的疼痛采取有效干預(yù)措施，有效降低術(shù)后傷口疼痛，能使患者心情輕松，提高睡眠質(zhì)量，有助于早期康復(fù)。更為重要的是髖關(guān)節(jié)置換患者由于術(shù)后疼痛嚴(yán)重制約了早期功能鍛煉的開(kāi)展，老年患者更加恐懼疼痛，導(dǎo)致早期功能鍛煉不能順利進(jìn)行，從而影響了手術(shù)后康復(fù)效果。本組資料VAS評(píng)分結(jié)果對(duì)比顯示，手術(shù)成功和術(shù)后及時(shí)進(jìn)行止痛干預(yù)治療可以迅速改善臨床癥狀，利于患者康復(fù)鍛煉。在患肢處及時(shí)冷敷3～7 d，可使局部血管收縮，通透性降低，減少出血，對(duì)疼痛及腫脹起到了積極的改善作用。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可使患者患肢即刻恢復(fù)穩(wěn)定性，局部疼痛減輕，易于翻身護(hù)理。患肢第2天即可行股四頭肌及踝泵功能鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，為早期下床做好準(zhǔn)備。術(shù)后1周即可扶拐下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)需注意將患者先行床邊練習(xí)坐位，第2天手扶床邊練習(xí)站位，第3天練習(xí)邁步，需循序漸進(jìn)，兩側(cè)需同時(shí)扶好，以防突然摔倒，早期下床活動(dòng)可以減少墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉效果，使患者早期盡可能的恢復(fù)部分生活自理能力。同時(shí)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨危險(xiǎn)因素增加而增加，要通過(guò)控制跌倒危險(xiǎn)因素降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［12］。本研究Harris髖關(guān)節(jié)臨床療效評(píng)定結(jié)果顯示人工股骨頭換術(shù)術(shù)后臨床療效較好，優(yōu)良率為84.6%。生存質(zhì)量的評(píng)定，從不同角度對(duì)患者的健康認(rèn)知、心理健康、社交能力和環(huán)境適應(yīng)等方面，使患者生活質(zhì)量的對(duì)比在手術(shù)前后體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。

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