社區(qū)老年2型糖尿病患者合并輕度認知功能障礙危險因素分析

毛秀英 邱宏亮

目的探討分析2型糖尿病患者輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）的相關(guān)危險因素。方法以簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）對社區(qū)老年2型糖尿病患者進行認知功能測評，收集MCI患者82例（MCI組），認知功能正常者86例（NC組）。問卷調(diào)查受試者病史、年齡、糖尿病腎病、糖尿病足等資料；測定受試者血壓、身高、體質(zhì)量、血脂、血糖、胰島素（Ins）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA?IR）、胰島素分泌指數(shù)（HOMA?β）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）并篩查其危險因素。結(jié)果（1）與NC組比較，MCI組患者糖尿病病程、糖尿病腎病、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、空腹胰島素（Fins）、HbA1c、HOMA?IR水平顯著升高；而2組間年齡、糖尿病足、BMI、WHR、血壓、餐后2 h胰島素（2hIns）、HOMA?β及血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。（2）MCI患者MMSE量表評分與糖尿病病程、FBG、2hPBG、Fins、HOMA?IR具有相關(guān)性；而NC組僅發(fā)現(xiàn)與糖尿病病程、FBG相關(guān)。（3）Logistic回歸分析顯示糖尿病病程、FBG、HOMA?IR可能與糖尿病患者MCI獨立相關(guān)。結(jié)論糖尿病病程、血糖控制水平、胰島素抵抗程度等可能與2型糖尿病患者發(fā)生MCI密切相關(guān)，有效控制各危險因素有助于預(yù)防認知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。

2型糖尿??；輕度認知功能障礙；簡易智能精神狀態(tài)量表

研究表明，糖尿病患者的認知功能障礙發(fā)生率比非糖尿病患者增高［1］。利用簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）測評糖尿病患者的認知功能，高達63.33%的患者認知功能下降［2］。由糖尿病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，日益受到人們的重視。近年來2型糖尿?。═2DM）引起的認知功能障礙的發(fā)病原因和機制得到了廣泛而深入的研究，提示其與年齡、性別、血糖和胰島素水平、急慢性并發(fā)癥、合并癥等多種因素相關(guān)，但至今尚未完全闡明。本文分析探討社區(qū)老年T2DM患者合并輕度認知功能障礙（MCI）的相關(guān)危險因素，為早期診斷T2DM患者認知功能障礙并及時干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年10月至2013年2月期間，在上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年T2DM患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T2DM符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年推薦的糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡60～76歲；（3）以MMSE對每位受檢者進行測驗，按評分結(jié)果將患者分為認知功能障礙組（＜27分）和認知功能正常組（27～30分）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性智能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦梗死、腦出血或顱腦外傷等任何引起癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）服用鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁等影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物；（3）有嚴(yán)重臟器功能障礙、代謝性疾病影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等情況。

本研究共納入T2DM患者168例，MCI組82例，年齡60～76歲，其中男42例，女40例；認知功能正常（NC）組86例，年齡60～76歲，男女各43例。

1.2 方法

1.2.1 病史采集、生化指標(biāo)檢測：（1）醫(yī)生填寫調(diào)查問卷表：記錄每位受試者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、糖尿病病程、既往史、個人史、家族史；糖尿病并發(fā)癥：糖尿病腎病（DN）、糖尿病足（DF）等和合并癥（高血壓、脂代謝異常）的發(fā)生情況。（2）測定受試者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體質(zhì)量、身高、腰圍及臀圍，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及腰臀比（WHR）。（3）測定患者的空腹血糖（FBG）和空腹胰島素（Fins），餐后2 h血糖（2hPBG）和胰島素（2hIns），糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，血脂；計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA?IR）＝（Fins×FBG）／22.5，胰島素分泌指數(shù)（HOMA?β）＝20×Fins／（FBG－3.5）。

1.2.2 量表測評：以MMSE對每位受試者進行測驗。為排除主觀因素帶來的試驗誤差，由2名受過培訓(xùn)的醫(yī)師分別對其進行測試，取均數(shù)作為最后量表評分。MMSE包括定向力、識記、注意和計算、回憶、語言5個方面的檢查，滿分為30分，評分＜27分為認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計檢驗。計量資料以s表示，經(jīng)過正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗后，2組均數(shù)間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。MMSE評分及認知功能與其他各研究因素相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析和Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較 與NC組相比，MCI組患者糖尿病病程、DN發(fā)生率、FBG、2hPBG、Fins、HbA1c、HOMA?IR水平顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組間年齡、DF發(fā)生率、BMI、WHR、血壓、2hIns、HOMA?β及血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MCI組與NC組臨床資料比較

2.2 MMSE評分與各臨床因素相關(guān)性分析 MCI患者MMSE評分與糖尿病病程、FBG、2hPBG、Fins、HOMA?IR呈顯著負相關(guān)（r＝－0.88、－0.23、－0.19、－0.51、－0.52，P＜0.05或0.01）；而NC組僅發(fā)現(xiàn)MMSE評分與糖尿病病程、FBG呈負相關(guān)（r＝－0.78、－0.35，P＜0.05）。

2.3 Logistic回歸分析 以是否合并認知功能減退為因變量，分別以DM病程、FBG、2hPBG、Fins、HOMA?IR為自變量，進行回歸分析，共有3個變量進入方程，分別是糖尿病病程、FBG、HOMA?IR。見表2。

表2 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

許多資料顯示，T2DM患者存在認知功能障礙［3?4］，Velayudhan等［5］研究顯示T2DM可加速老年患者認知功能的衰退和MCI的發(fā)展，增加癡呆的風(fēng)險。研究顯示糖尿病認知功能障礙的影響因素與患者的年齡、糖尿病病程、血糖水平、胰島素水平及其合并癥、并發(fā)癥、炎癥、基因多態(tài)性等相關(guān)。本研究重點探討了社區(qū)老年T2DM患者認知功能障礙的危險因素，結(jié)果顯示與糖尿病病程、血糖控制水平及胰島素抵抗等有關(guān)。

3.1 糖尿病病程 糖尿病性認知功能障礙患者的神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)放射影像學(xué)特點與大腦老化十分相似，特別是海馬神經(jīng)元存在退行性變和代謝紊亂，提示T2DM認知功能障礙是一個加速的腦老化過程。美國檀香山亞裔老年人的研究（HAAS）發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程＞20年與病程＜5年者相比較，下丘腦萎縮及腦白質(zhì)高信號發(fā)生率增加，且患有糖尿病并發(fā)癥者發(fā)生腦萎縮也增多。提示糖尿病病程與認知功能下降密切相關(guān)，病程長、病情嚴(yán)重者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和認知功能下降更為明顯。本研究結(jié)果提示認知功能評分與糖尿病病程呈負相關(guān)，病程越長，評分越低，認知功能減退越嚴(yán)重，進一步回歸分析提示糖尿病病程是T2DM合并認知功能障礙的獨立危險因素，與以往的研究結(jié)論一致［6?7］。

3.2 血糖和HbA1c水平 血糖水平的增高可直接損傷腦神經(jīng)元細胞，并影響一些神經(jīng)遞質(zhì)蛋白的表達，從而導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)破壞及腦功能的改變。Revean等［8］報道血糖水平的增高可以影響T2DM患者的認知功能，當(dāng)改善了患者的血糖水平后，其認知功能也隨之改善。本研究結(jié)果也顯示T2DM合并認知功能障礙患者的FBG和2hPBG水平均顯著高于T2DM認知功能正常的患者，但進一步回歸分析僅提示2hPBG是T2DM合并認知功能障礙的獨立危險因素，可能和老年T2DM患者2hPBG升高更明顯有關(guān)。HbA1c水平的高低可反映近2月來的糖代謝狀況，一項腦卒中后認知功能障礙與HbA1c關(guān)系的研究顯示：腦卒中急性期，HbA1c增高組患者的認知功能較對照組有明顯損傷，且隨訪30 d后，HbA1c增高組的認知功能仍低于對照組［9］。研究表明：糖尿病患者慢性高血糖及其慢性代謝異常造成微血管壁損傷，微血管病變引起腦皮層血流減低及其引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可能是認知功能損害的主要原因［10?11］。另外，高血糖的損害可導(dǎo)致大腦毛細血管增殖，血腦屏障通透性增高，更多的炎性分子和抗體可通過血腦屏障傷害腦細胞，導(dǎo)致認知功能下降。

本研究結(jié)果顯示T2DM合并認知功能障礙患者的HbA1c水平顯著高于T2DM認知功能正常的患者，但并未發(fā)現(xiàn)HbA1c與T2DM合并認知功能障礙具有獨立相關(guān)性，這可能與本研究樣本量大小、統(tǒng)計方法的選擇等多種因素有關(guān)。

3.3 胰島素水平及胰島素抵抗 有研究顯示，F(xiàn)ins及2h Ins水平增高的正常人，以及具有胰島素抵抗的慢性高胰島素血癥患者，其認知功能減退甚至發(fā)生癡呆的危險性均顯著增高［12］。本研究結(jié)果表明T2DM合并認知功能障礙患者的Fins水平及HOMA?IR顯著高于T2DM認知功能正常的患者，且進一步回歸分析提示HOMA?IR是T2DM合并認知功能障礙的獨立危險因素。提示胰島素抵抗與T2DM患者認知功能障礙的發(fā)生可能具有相關(guān)性。胰島素受體在大腦廣泛分布，不僅調(diào)節(jié)葡萄糖的代謝，還可促進胚胎的神經(jīng)發(fā)育、促進神經(jīng)細胞突觸的形成、增大胞體面積及促進多種蛋白質(zhì)合成。由于T2DM患者胰島素抵抗的存在，胰島素功能減弱，可導(dǎo)致大腦的認知功能受損［13］。胰島素抵抗可通過多種機制導(dǎo)致認知功能障礙和神經(jīng)退行性變化：如中樞能量代謝失衡、線粒體功能障礙、神經(jīng)細胞凋亡、Aβ沉積、tau蛋白磷酸化以及氧化應(yīng)激和中樞炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能及平滑肌異常損傷等。T2DM認知功能障礙患者使用噻唑烷二酮類胰島素增敏劑羅格列酮治療半年后，患者的記憶能力和選擇性注意力等均有所改善。但由于噻唑烷二酮類藥物不易通過血腦屏障，對中樞胰島素抵抗的改善作用有限。有研究通過鼻內(nèi)途徑使用胰島素可以快速而直接地通過血腦屏障發(fā)揮效果，改善患者的認知功能［14］。

3.4 DN 高血糖可通過引起腎臟血流動力學(xué)改變以及代謝異常導(dǎo)致腎臟損害、腎小球高濾過及蛋白尿。有研究顯示，合并微血管并發(fā)癥的T2DM患者的認知功能顯著低于無合并并發(fā)癥組患者。近日發(fā)表于《美國腎臟病學(xué)會臨床雜志》的一項研究表明，與基線和隨訪時均無蛋白尿的受試者相比，基線和隨訪時均伴蛋白尿（持續(xù)性蛋白尿）以及基線無蛋白尿但隨訪時出現(xiàn)蛋白尿（進展性蛋白尿）的受試者均表現(xiàn)為信息處理速度減退百分比增大，提示在腎小球濾過率并未受損的糖尿病患者中，出現(xiàn)蛋白尿可能意味著認知功能下降，主要影響患者對信息處理的速度。但具體的機制有待進一步深入研究。本研究雖然提示T2DM患者合并MCI者DN患病率高于認知功能正常者，但校正其他因素后，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，可能和本研究樣本量太小等因素有關(guān)。

綜上所述，本研究顯示老年T2DM患者的糖尿病病程、血糖控制水平、胰島素抵抗程度等可能與MCI發(fā)生密切相關(guān)；但本研究未發(fā)現(xiàn)血壓、血脂、BMI等與認知功能相關(guān)，可能和各研究對象入組前的血糖控制，血壓、血脂等的綜合管理，藥物治療不同等多種因素有關(guān)。加強T2DM患者早期認知功能障礙的篩查和危險因素控制，對有效防治T2DM患者發(fā)生MCI具有重要意義。

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Risk factors ofm ild cognitive im pairment in the elderly patients w ith type 2 diabetes

MAO Xiu?ying，QIU Hong?liang．Kangjian Community Health Center，Xuhui District，Shanghai200233，China

ObjectiveTo evaluate the risk factors ofmild cognitive impairment（MCI）in the elderly patients with type 2 diabetesmellitus（T2DM）.M ethodsMini?mental state examination（MMSE）was applied as cognition assess?ment implement.One hundred and sixty?eightelderly patientswith T2DM were enrolled in the study.There were 82 patients with MCI（MMSE score＜27）in MCIgroup and 86 with normal cognitive function（MMSE score≥27）in control group. The data of disease duration，age，diabetic nephropathy，diabetic foot，blood pressure（BP），height，werght，blood lipid，blood glucose，insulin，HbA1c were collected.Then HOMA?IR and HOMA?beta，bodymass index（BMI），waist?to?hip ra?tio（WHR）were calculated and risk factors were analyzed.ResultsThere were significant differences in the disease course of diabetesmellitus，diabetic nephropathy，fasting blood glucose（FBG），2 h postprandialblood glucose（2hPBG），fasting insulin（Fins），HOMA?IR，and therewere no significant differences in the age，diabetic foot，BMI，WHR，BP，2 h postprandial insulin（2hIns），HOMA?βand blood lipids between control group and MCI group.MMSE scores were nega?tively correlated with the duration of DM，F(xiàn)BG，2hPBG，F(xiàn)ins，HOMA?IR.Logistic regression analysis showed that the du?ration of DM，F(xiàn)BG，HOMA?IR were significantly independent risk factors for MCI.ConclusionsLonger duration of dia?betes，higher blood glucose，more severe insulin resistance，andmicrovascular diseases could be risk factors of MCI in the patients with T2DM.This could have an important impact on themanagement of cognitive decline in the diabetic patients.

type 2 diabetesmellitus；mild cognitive impairment；mini?mental state examination scale

R 587.2

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.019

2013?10?09）

200233上海市，上海市徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心