秦愛紅 樊靜 甄光軍

·護(hù)理園地·

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在老年不配合患者PICC中的應(yīng)用

秦愛紅 樊靜 甄光軍

隨著靜脈輸液技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)（PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于合并疾病多、病程長(zhǎng)、需長(zhǎng)期輸液治療的老年患者［1］。老年患者因靜脈彈性差、脆性大、皮下組織疏松易滾動(dòng)、合作程度差而造成靜脈穿刺困難［2］。超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)又稱微插管鞘技術(shù)（簡(jiǎn)稱MST）進(jìn)行PICC置管，使得穿刺的成功率較盲穿有了很大的提高。但在穿刺的過程中由于患者患有癡呆、腦梗等疾病，他們不能有效地配合操作，穿刺成功率還是受到很大的影響，多次穿刺（＞2次）使穿刺術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生率增高或因穿刺時(shí)間延長(zhǎng)而終止操作。針對(duì)這些患者，我院PICC小組對(duì)70例老年不配合患者運(yùn)用MST行PICC置管術(shù)，前20例應(yīng)用常規(guī)的MST，出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，后期改進(jìn)了操作方法，在50例患者中，首次穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥減少，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者70例，為我院2012年1月至2013年6月的老年不配合患者。其中男44例，女26例，年齡60～94歲，平均（77.25±7.79）歲。血管性癡呆48例，腦梗死22例。這些患者均不能有效配合，體位安置不配合70例（100%），肢體攣縮無法正常打開28例（40.0%），肢體無意識(shí)活動(dòng)需約束42例（60.0%），意識(shí)障礙62例（88.6%），皮膚松弛58例（82.8%）。

1.2 置管方法

1.2.1 儀器及材料：美國(guó)巴德公司的Site?Rite 5 EX超聲波系統(tǒng)置管專用血管超聲儀（SR5）、SR5導(dǎo)針器，巴德公司生產(chǎn)的MSr微插管鞘套件及三向瓣膜PICC導(dǎo)管，型號(hào)為4F，導(dǎo)管長(zhǎng)度60 cm。

1.2.2 改進(jìn)后的操作步驟

1.2.2.1 用物準(zhǔn)備：除準(zhǔn)備常規(guī)MST置管所需用物外，針對(duì)皮膚松弛的患者，還要準(zhǔn)備墊枕（20 cm×15 cm），約束帶主要用于肢體不自主活動(dòng)的患者，陪護(hù)人員用的口罩、帽子、隔離服，必要時(shí)備好相應(yīng)搶救設(shè)備（患者流涎備好吸引器）。

1.2.2.2 患者準(zhǔn)備：能簡(jiǎn)單溝通的患者需與陪護(hù)人員一起與患者溝通，安撫患者情緒，使其盡可能配合操作，在操作過程中陪護(hù)人員全程陪同。根據(jù)患者病情合理調(diào)整操作次序，患者不能長(zhǎng)時(shí)間平臥時(shí)可將血管定位及消毒先進(jìn)行，鋪無菌治療巾時(shí)再行安置體位。流涎、痰多的患者在操作前先為患者吸痰，操作中注意觀察病人病情。

1.2.2.3 陪護(hù)人員準(zhǔn)備：認(rèn)知功能障礙患者對(duì)陪護(hù)人員非常依賴，置管過程中需全程陪護(hù)，安撫患者情緒，配合置管。陪護(hù)過程中需佩戴防護(hù)用的口罩、帽子、隔離服。

1.2.2.4 體位安置：常規(guī)MST置管時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，選擇置管側(cè)上肢，上肢外展60°～90°［3］?；颊卟荒芘浜蠒r(shí)需由助手或陪護(hù)人員協(xié)助擺體位，肢體不自主活動(dòng)的患者給與約束置管對(duì)側(cè)肢體，置管側(cè)由陪護(hù)人員握住患者的手并安撫患者情緒。肢體攣縮的患者，需邊牽拉肢體邊按摩，盡量露出穿刺部位，避免暴力牽拉。皮膚肌肉松弛的病人可在穿刺部位上臂下墊一墊枕，使得穿刺部位與探頭能夠垂直，便于進(jìn)針。

1.2.2.5 擴(kuò)皮：穿刺點(diǎn)處2%鹽酸利多卡因局麻，擴(kuò)皮刀深入穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮，皮膚較薄或皮膚松弛的患者可不擴(kuò)皮或僅刺破表皮，右手旋轉(zhuǎn)推進(jìn)插管鞘，撤出導(dǎo)絲。

1.2.2.6 送管：如患者不能配合轉(zhuǎn)頭，此時(shí)助手用手按壓鎖骨上窩處，再送導(dǎo)管。導(dǎo)管送到所需刻度時(shí)，用超聲探頭查看鎖骨上窩，確定導(dǎo)管是否異位。

1.2.2.7 固定：取出插管鞘，抽出導(dǎo)絲，根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管，連接導(dǎo)管固定裝置。固定導(dǎo)管，無菌透明膠貼覆蓋穿刺部位，可用外科頭套加壓包扎。對(duì)于肢體不自主活動(dòng)的患者可長(zhǎng)期留置外科頭套，預(yù)防拔管，做胸部透視或拍胸部正位片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估出血量：穿刺出血量以4 cm×4 cm 8層小紗布浸濕面積＜1／2為少量，＞1／2或＜1塊為中等量，＞1塊為多量［4］。

1.3.2 靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈炎分0～4級(jí)，各級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、分類資料采用校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種置管方法穿刺成功率比較 本組改進(jìn)后的MST穿刺成功率為100%，其中47例1次穿刺成功，3例≥2次穿刺成功，2種置管方法穿刺成功率比較見表2，改進(jìn)后的置管方法穿刺成功率高，與改進(jìn)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 2種置管方法出血量的比較 改進(jìn)后的置管方法出血少，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.3 2種置管方法靜脈炎發(fā)生率的比較 改進(jìn)后的置管方法靜脈炎發(fā)生率低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 2種置管方法血腫發(fā)生率的比較改進(jìn)后的置管方法血腫發(fā)生率低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表2 2種置管方法穿刺成功率比較（n）

表3 2種置管方法出血量的比較（n）

表4 2種置管方法靜脈炎發(fā)生率的比較（n，%）

表5 2種置管方法血腫發(fā)生率的比較（n，%）

3 討論

臨床上存在許多受條件限制不能進(jìn)行常規(guī)PICC置管的患者，改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用拓寬了PICC置管的適應(yīng)證［5］。特別是長(zhǎng)期住院的老年患者，這類病人大多不能有效配合操作，這就要求置管護(hù)士改變常規(guī)操作方法，最大程度解決置管中的困難，提高置管成功率，特別是首次置管成功率。

由表1可見改進(jìn)前的20例患者中首次穿刺成功僅占5例，≥2次穿刺占13例，失敗2例；改進(jìn)前皮膚松弛的患者由于探頭不垂直于皮膚而不能首次穿刺成功，因操作時(shí)間延長(zhǎng)患者不能繼續(xù)配合而終止操作。改進(jìn)后的50例患者中首次穿刺成功占47例，≥2次穿刺僅占3例。與改進(jìn)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說明改進(jìn)后首次穿刺成功率顯著提高。由表5可見改進(jìn)前20例中有6例發(fā)生血腫，針對(duì)這些問題我們對(duì)常規(guī)的穿刺方法進(jìn)行改進(jìn)，使得首次穿刺成功率顯著提高，并未出現(xiàn)血腫及終止操作的情況。另外陪護(hù)人員的陪伴非常重要，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多達(dá)70%～90%的癡呆患者在其病程的一定時(shí)間內(nèi)曾出現(xiàn)行為和精神癥狀［6］。癡呆患者對(duì)陪護(hù)人員非常依賴，在為他們進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)如有朝夕相伴的人陪伴，可以有效地穩(wěn)定患者的情緒，提高首次穿刺成功率。

改進(jìn)前的20例患者中出血情況較改進(jìn)后嚴(yán)重，且有1例損傷到病人的神經(jīng)（置管側(cè)手指及肢體串麻感10 s后消失）；2組出血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），改進(jìn)后出血量顯著減少。很多老年患者皮膚松弛，皮膚薄，可不擴(kuò)皮或僅刺破表皮，左右旋轉(zhuǎn)插管鞘就可成功置入。這樣可以避免因擴(kuò)皮范圍大而深，損傷神經(jīng)或使出血量增多。

靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%［7］。PICC置管后發(fā)生的靜脈炎，最常見于靜脈穿刺損傷血管壁所致的機(jī)械性靜脈炎，通常發(fā)生在穿刺后的48～72 h內(nèi)。操作者技術(shù)不熟練，或置管困難，反復(fù)送管，送管動(dòng)作過快過猛，引起血管內(nèi)膜損傷；置管后固定不妥當(dāng)或穿刺側(cè)手臂活動(dòng)劇烈、受壓，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺血管內(nèi)反復(fù)滑行，使穿刺局部出血或?qū)Ч芮?，刺激血管壁，都可引起機(jī)械性靜脈炎［8］。本研究中，改進(jìn)前的20例患者中發(fā)生靜脈炎3例，改進(jìn)后的50例患者中沒有靜脈炎的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因?yàn)楦倪M(jìn)后穿刺次數(shù)減少，操作時(shí)間縮短。另外在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于躁動(dòng)的病人，陪護(hù)人員的全程陪護(hù)使得病人情緒平穩(wěn)，約束帶的應(yīng)用，外科頭套的應(yīng)用也是靜脈炎減少的原因。

建議在為不能有效配合的老年患者進(jìn)行PICC置管時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）陪護(hù)人員全程陪護(hù)，安撫患者情緒。（2）根據(jù)病情備好搶救物品。（3）皮膚松弛的患者，穿刺側(cè)手臂下墊薄枕，可不擴(kuò)皮或僅刺破表皮。（4）躁動(dòng)病人應(yīng)用約束帶。（5）肢體強(qiáng)直攣縮的病人，送管時(shí)助手按壓鎖骨上窩，防止導(dǎo)管異位。（6）應(yīng)用外科頭套。

隨著PICC穿刺工作的進(jìn)一步開展、普及，及MST的廣泛使用，PICC穿刺的成功率大大提高。對(duì)于老年患者，他們住院時(shí)間長(zhǎng)，治療用藥方案復(fù)雜，所以特別適合PICC這種治療方式。但對(duì)合作程度差的老年患者，按照MST常規(guī)操作方法，會(huì)影響穿刺的成功率，穿刺術(shù)中出血及并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)增加，患者痛苦也會(huì)增加。運(yùn)用MST行PICC置管，明顯提高了穿刺成功率，特別是首次穿刺成功率，從而解決這部分難題，更好地為老年患者服務(wù)。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.027

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