李耀宗

15例胃癌切除術(shù)后吻合口瘺治療分析

Analysison15CasesofAnastomoticFistulaafterGastricCancerResection

李耀宗

目的總結(jié)胃癌切除術(shù)后食管胃或食管空腸吻合口瘺的防治經(jīng)驗(yàn)，以提高治療水平。方法對(duì)2008～2013年我院治療的5例食管胃吻合口瘺和10例食管空腸吻合口瘺共15例胃癌切除術(shù)后吻合瘺病人進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果15例吻合口瘺中死亡4例，致死率26.7%，痊愈11例。結(jié)論保證腹腔引流的通暢、持續(xù)胃腸減壓、腸外結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療、準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，必要時(shí)剖腹探查，依據(jù)瘺口的大小選擇合理術(shù)式，是促進(jìn)胃癌切除術(shù)后吻合口瘺愈合的重要手段。

胃癌切除術(shù)后腹腔引流；吻合口瘺

食管胃或食管空腸吻合口瘺是胃癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.8%～22.0%，病死率為11.6%～53.9%[1-2]。我院2008～2013年共施行胃癌手術(shù)134例，其中15例發(fā)生食管胃或食管空腸吻合口瘺報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料全組15例中男9例，女6例，年齡48～77歲，平均63.5歲。食管胃吻合口瘺5例，食管空腸吻合口瘺10例。術(shù)式經(jīng)腹手術(shù)12例，胸腹聯(lián)合切口手術(shù)3例。術(shù)中常規(guī)留置空腸營(yíng)養(yǎng)管于空腸吻合口遠(yuǎn)端，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2治療與結(jié)果7例瘺口細(xì)小，采用胃管持續(xù)胃腸減壓、腹腔充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素等非手術(shù)療法，6例自行愈合，1例因并發(fā)ARDS死亡。8例因瘺口較大、臨床癥狀明顯、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，再次手術(shù)后5例痊愈，死亡3例。其中，1例為雙套管負(fù)壓吸引不暢并發(fā)MOF死亡，1例為胸腔積液呼吸衰竭死亡，1例為再次手術(shù)修補(bǔ)瘺口后腎功能衰竭死亡。本組胃癌切除術(shù)后吻合口瘺15例，死亡4例，致死率26.7%，痊愈11例。

2 討論

2.1胃癌切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的主要原因一是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，患者多為老年中晚期胃癌，多合并營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、胃癌合并幽門(mén)梗阻，抗感染及組織愈合能力差。手術(shù)技術(shù)操作缺陷是發(fā)生吻合口瘺的另一重要原因包括：食管黏膜回縮，吻合邊緣對(duì)合不嚴(yán)密，縫線結(jié)扎過(guò)緊引起組織壞死，結(jié)扎過(guò)松滑脫；食管縫線太淺，造成食管壁撕裂，不當(dāng)?shù)目p合破壞吻合口區(qū)血供(包括動(dòng)脈及靜脈的損傷、血腫等)，游離食管段過(guò)長(zhǎng)，破壞節(jié)段性血供，殘端血運(yùn)供應(yīng)不良；游離胃時(shí)損傷胃壁血管或過(guò)度牽拉造成血栓形成，術(shù)中揉捏胃或腸襻，使其黏膜下層或肌層形成血腫均可造成吻合口區(qū)組織供血不足并發(fā)吻合口瘺；經(jīng)腹手術(shù)，因吻合時(shí)暴露困難，吻合口對(duì)合不良，食道空腸吻合口有張力，術(shù)后胃腸減壓欠佳使胃擴(kuò)張，加大吻合口張力，致使縫線切穿胃壁或食管壁，引起早期吻合口瘺。其三，術(shù)后進(jìn)食過(guò)早，使無(wú)臨床癥狀的微小滲漏發(fā)展擴(kuò)大。

2.2吻合口瘺的治療胃癌切除術(shù)后吻合口瘺的治療原則應(yīng)根據(jù)瘺的大小、是否局限化、腹膜炎的嚴(yán)重程度及患者的全身情況而定。腹腔引流通暢是治療的關(guān)鍵，它可以減輕大量胃腸道液體流入腹腔引起大量炎性滲出和內(nèi)環(huán)境紊亂。如原腹腔引流管引流不佳應(yīng)及時(shí)更換為雙套管引流，24 h持續(xù)沖洗稀釋消化液，并清除污物。而使用雙套管引流仍不通暢，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，在瘺口的周?chē)⒊浞钟行У囊饕约扒宄?、盆腔?nèi)積聚的大量消化液，減少毒素的吸收，避免中毒性休克的發(fā)生。在第一次手術(shù)時(shí)未置放鼻飼營(yíng)養(yǎng)管，二次手術(shù)中可順便空腸造瘺，以便日后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用。如手術(shù)早期并發(fā)吻合口瘺且有廣泛的腹膜炎體征，則必須直接開(kāi)腹沖洗引流，多放引流管以達(dá)到充分引流的目的。若吻合口污染水腫嚴(yán)重，且瘺口不大，可在瘺口附近放置雙套管，并經(jīng)瘺孔插入普通導(dǎo)尿管，持續(xù)負(fù)壓吸引；若患者條件許可，最好能在輸入襻和輸出襻空腸之間做一側(cè)側(cè)吻合，以轉(zhuǎn)流十二指腸液，對(duì)減少瘺口內(nèi)液體排出量，減輕皮膚糜爛及促進(jìn)吻合口愈合都有幫助。大部分吻合口瘺經(jīng)引流后，體溫明顯下降。如體溫持續(xù)不降，表明腹腔內(nèi)仍存有積液，應(yīng)設(shè)法引出，同時(shí)控制全身感染。瘺與感染相互促進(jìn)，有些患者不是死于瘺，而是死于感染。控制感染是十分重要的，早期、足量、強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合抗生素應(yīng)用，控制感染的全身反應(yīng)和進(jìn)展，后期可根據(jù)細(xì)菌學(xué)及藥敏檢查選擇有效的抗生素治療。充分的營(yíng)養(yǎng)支持、提高機(jī)體免疫力是控制感染的一個(gè)重要因素。腸外營(yíng)養(yǎng)除能保證供能和液體的容量外，還能減少胃腸道消化液的分泌。及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，可預(yù)防腸衰竭和菌群移位，是感染控制的重要環(huán)節(jié)，并為患者順利渡過(guò)吻合口瘺早期內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡和嚴(yán)重感染階段提供有力的物質(zhì)基礎(chǔ),從而提高吻合口瘺的愈合率[3]。完全腸外營(yíng)養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition,TPN)已成為治療本病的重要手段，除補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外，還可以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及微量元素平衡使很多并發(fā)瘺的患者得以治愈。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有經(jīng)濟(jì)、安全、營(yíng)養(yǎng)全面的特點(diǎn)，可經(jīng)術(shù)前放置的營(yíng)養(yǎng)管或重置營(yíng)養(yǎng)管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使過(guò)去認(rèn)為九死一生的吻合口瘺大部分得以痊愈。對(duì)病灶局限或病情危重不耐受剖腹探查術(shù)者，可在B超、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。文獻(xiàn)報(bào)道腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素(善得定)，可抑制胃液和消化液分泌，增加水和電解質(zhì)在腸內(nèi)吸收，縮短瘺口閉合時(shí)間[4-5]。

術(shù)后并發(fā)吻合口瘺，多與貧血、低蛋白血癥、糖尿病及腫瘤等因素密切相關(guān)。糾正患者術(shù)前低蛋白質(zhì)、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。對(duì)于梗阻的患者難以通過(guò)對(duì)原發(fā)病治療而獲得改善，則可考慮術(shù)前給予TPN。作者體會(huì)預(yù)防胃切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，最重要的是應(yīng)確保吻合口無(wú)張力，斷端血運(yùn)良好，縫合準(zhǔn)確無(wú)誤，吻合口達(dá)到松、通、空。加強(qiáng)吻合口縫合技術(shù)，確保吻合口的密閉性，調(diào)整針距邊距，適度偏緊打結(jié)；選擇合適的吻合器型號(hào)；良好充分的切口暴露；吻合時(shí)注意檢查吻合器械，以防缺釘；充分止血避免吻合口血腫。值得注意的是食道斷端黏膜肌層，應(yīng)對(duì)齊吻合，確保荷包縫合收緊可靠，宜在荷包線收緊后再于食道末端加縫線荷包一道使其聚攏，防止吻合過(guò)程中將末端組織擠開(kāi)。吻合完畢常規(guī)將空腸漿肌層和食道纖維肌層間斷縫合，使吻合口包埋，必要時(shí)吻合口應(yīng)用組織黏合劑增強(qiáng)吻合口的密閉性和堅(jiān)固性，能更好地預(yù)防瘺的發(fā)生[6]。

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2013-09-10

孟津縣人民醫(yī)院，河南孟津 471100

李耀宗(1967-)，男，河南孟津人，主治醫(yī)師，從事普外科臨床工作。

R735.2

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1672-688X(2014)03-0202-02