周 華，金 松

(蕪湖市第二人民醫(yī)院口腔科，安徽蕪湖241000)

頜骨骨折的治療方法繁多，大體可分為閉合性治療和開放性治療兩大類。無論哪種方法，總的原則是恢復(fù)原有的咬合關(guān)系，骨折斷端復(fù)位正確且固定可靠，能在正確的解剖位置上愈合［1］。因此，凡涉及咬合關(guān)系恢復(fù)的頜骨骨折，即使在頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)愈加普遍的當(dāng)下，用頜間牽引的方法恢復(fù)原有咬合關(guān)系仍是頜骨治療中不可或缺的方法之一［2］。近期我們對(duì)比了兩種頜間牽引方法在頜骨骨折治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008～2013年間在我科接受頜骨骨折治療的病人38例，男33例，女5例;年齡11～64歲，平均37.2歲。其中上頜骨骨折8例，下頜骨骨折30例(含髁突骨折2例)。致傷原因有車禍傷13例，摔傷15例(其中高處墜落傷4例)，暴力擊打致傷6例，工傷4例(含機(jī)器擠壓傷1例)。隨機(jī)分成兩組，每組19例，組間一般資料無明顯差別，第一組(固位釘組)用頜間固位釘牽引復(fù)位法進(jìn)行頜骨骨折的牽引復(fù)位或術(shù)后咬合調(diào)整，第二組(牙弓夾板組)用傳統(tǒng)牙弓夾板牽引復(fù)位。通過咬合關(guān)系的恢復(fù)程度等方面對(duì)比評(píng)判兩者的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.2 材料與器械 寧波慈北公司生產(chǎn)的頜間固位釘，直徑2mm，長度9～11mm，自攻型;與釘頭配套的螺絲刀。

1.3 治療方法 固位釘組:麻醉后一般選擇在雙側(cè)上下頜第一、第二磨牙牙根之間，以及雙側(cè)上下頜尖牙與第一前磨牙牙根之間的牙槽骨上用配套的螺絲刀直接擰入八顆固位釘，必要時(shí)可在前牙區(qū)增加一組固位釘。旋入方向盡量垂直于骨面，旋入位置盡量靠近前庭溝的黏膜折返處。固位釘全部就位后，用小號(hào)T型腹腔引流管剪成直徑2～3mm的彈力皮圈數(shù)個(gè)，再套入固位釘?shù)尼旑^弧形溝槽內(nèi)，彈力皮圈的走向視骨折端情況而定。牙弓夾板組:將夾板彎制成與牙列唇頰面弧度一致的牙弓型夾板，再用細(xì)結(jié)扎絲將預(yù)彎的夾板固定在上下牙弓上，一般至少要結(jié)扎10顆牙齒。兩組均待咬合關(guān)系復(fù)位后再進(jìn)行頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后檢查咬合關(guān)系，需調(diào)整的再掛上彈力皮圈牽引1～2周。

1.4 臨床判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 咬合關(guān)系的恢復(fù) 能恢復(fù)患者原有咬合關(guān)系，無頜干擾者為優(yōu);基本恢復(fù)原有咬合關(guān)系，有個(gè)別牙存在頜干擾，經(jīng)調(diào)頜能消除者為良;上下牙對(duì)位關(guān)系較差，有較多牙存在頜干擾者為差。

1.4.2 臨床操作時(shí)間 計(jì)算術(shù)中頜間固位釘植入和牙弓夾板結(jié)扎所需的平均時(shí)間。

1.4.3 口腔衛(wèi)生 檢查術(shù)后10d牙面上軟垢殘留情況，參照軟垢指數(shù)(DI)分類［3］，牙面上無軟垢或軟垢所覆蓋的面積占牙面1/3以下為優(yōu)，軟垢所覆蓋的面積占牙面1/3以上、2/3以下者為良，軟垢所覆蓋的面積占牙面2/3以上者為差。

1.4.4 牙周損害情況 檢查術(shù)后10d牙齦出血情況，參照牙齦指數(shù)(GI)分類［4］，牙齦健康，探診不出血為優(yōu)，牙齦色紅，探診易出血為良，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，有自動(dòng)出血傾向者為差。

1.4.5 患者舒適度 詢問患者對(duì)刺激的感受，無特殊主訴者為優(yōu)，難受但能忍受為良，難以忍受為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料用s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

固位釘組與牙弓夾板組中的頜骨骨折患者應(yīng)用不同牽引復(fù)位方法進(jìn)行治療后，用頜間固位釘牽引復(fù)位的臨床操作時(shí)間較傳統(tǒng)牙弓夾板方法明顯縮短;前者在口腔衛(wèi)生保持和牙周損害方面也明顯優(yōu)于后者;從術(shù)后舒適度方面，患者更愿接受頜間固位釘牽引復(fù)位法;在牙列基本完整的前提下，兩者在咬合關(guān)系的恢復(fù)方面無明顯差異。見表1。

表1 固位釘組與牙弓夾板組患者術(shù)后情況比較(s)

咬合關(guān)系［n(%)］口腔衛(wèi)生［n(%)］牙周損害［n(%)］舒適度［n(%)］優(yōu)良差優(yōu)良差優(yōu)良差優(yōu)良差固位釘組 19 22.5±2.5 15(78.9)4(21.0)0(0.0)11(57.9)5(26.3)3(15.8)11(57.9)5(26.3)3(15.8)5(26.3)12(63.2)2(10.5)組別 例數(shù)(n)操作時(shí)間(min)牙弓夾板組 19 42.5±2.5 14(73.7)5(26.3)0(0.0)1(5.3)4(21.0)14(73.7)1(5.3)4(21.0)14(73.7)0(0.0)0(0.0)19(100.0)P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

由表1可知，固位釘組患者在術(shù)后口腔衛(wèi)生、牙周損害情況及舒適度方面明顯優(yōu)于牙弓夾板組患者，且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)上兩組無顯著性差異，P＞0.05;固位釘組在操作時(shí)間上明顯短于牙弓夾板組且P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

即使在頜骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方法廣泛普及的今天，對(duì)頜骨骨折也還需要在術(shù)中或術(shù)后采取頜間牽引和固定方法。傳統(tǒng)的方法為牙弓夾板頜間牽引固定法，適用于牙槽骨骨折，咬合關(guān)系不穩(wěn)且牙列基本完整無嚴(yán)重牙周病的頜骨骨折，或不愿接受堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方法或身體條件不適合手術(shù)者。牙弓夾板可用預(yù)成的，也可以自制，本次研究中的牙弓夾板皆為成品帶鉤型鋁質(zhì)夾板，結(jié)扎牽引前先將夾板彎制成與牙列唇頰面弧度一致的牙弓型夾板，再用細(xì)結(jié)扎絲將預(yù)彎的夾板固定在上下牙弓上。所以對(duì)于外傷后大量牙齒碎裂、脫落、松動(dòng)，牙列重度擁擠，牙冠形態(tài)異常，牙周健康較差的患者不宜選擇牙弓夾板頜間牽引固定法。牙弓夾板結(jié)扎耗時(shí)長，術(shù)后口內(nèi)留存的金屬物多，患者異物感強(qiáng)，難以口腔清潔，極易造成食物嵌塞，牙齦發(fā)炎，加重原有根尖炎，甚至發(fā)生齲病。掛在牙弓夾板掛鉤上彈力皮圈的走向視骨折段錯(cuò)位情況而定。彈力皮圈的收縮力通過弓桿傳導(dǎo)至頜骨骨折段上。

頜間固位釘(intermaxilliary fixation screw)是直徑為 2mm，長 9～11mm的螺釘，釘頭直徑3.7mm，側(cè)面有環(huán)形弧槽，可供懸掛彈力皮圈。頜間固位釘不損傷牙周組織，以固位釘植入牙槽骨做牽引，牽引受力時(shí)，通過固位釘與牙槽骨組織面的拉力將牽引力直接均勻地分散到被牽引的頜骨組織上，所能提供的骨組織支抗力較牙弓夾板強(qiáng)大且穩(wěn)固，對(duì)被牽引的組織無損傷。操作時(shí)要注意固位釘盡量與骨面垂直，穿透骨皮質(zhì)即可，避免損傷牙根，引起疼痛或根尖壞死。固位釘植入位置可靈活選擇，但要植入相鄰牙根間的牙槽骨上，一般可在前庭溝黏膜折返處附近旋入。對(duì)于牙列缺損嚴(yán)重的老年患者，固位釘同樣適用，但混合牙列期的兒童，盡量避免使用固位釘，防止損傷恒牙胚［5］。但牽引釘?shù)膬r(jià)格較牙弓夾板昂貴許多，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件不佳的患者會(huì)直接加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。固位釘植入的不當(dāng)操作可以損傷牙根［3］，導(dǎo)致疼痛。植入位置選擇過高，會(huì)造成前庭溝處黏膜炎癥，甚至局部肉芽增生，將釘頭包裹，在取出時(shí)增加患者痛苦。植入位置過低，則容易出現(xiàn)固位釘松動(dòng)甚至脫落，影響牽引效果。

總之，頜間固位釘是一種快速的頜間牽引方法，臨床效果肯定，又能減少患者痛苦和副損害。在頜骨骨折的大多數(shù)情況下可以取代牙弓夾板，但目前還無法完全取代牙弓夾板牽引法，特別是單純牙槽突骨折。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者骨折和咬合情況，口內(nèi)牙列完整性及牙周狀況，以及患者經(jīng)濟(jì)狀況做具體分析選擇合適的牽引方法。

［1］李祖兵，張益.口腔頜面創(chuàng)傷外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:275

［2］張益，孫永剛.頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定［M］.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003:166

［3］孟煥新.牙周病學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:119

［4］Roccia F，Tavolaccini A，Dell Aequa S，et al.An audit of mandibular fracture treated by intermaxilliary fixation using intraoral cortical bone acrews［J］.J Craniomaxilliary Surg，2005，33(4):251

［5］Ellis E，Throckmorton GB，Palmieri C.Open treatment of condylar process fracture:assessment of adequacy of repositioning and maintenance of stability［J］.Oral Maxilliary Surg，2000，58:27