張紅梅，傅 萍，金彩輝，周 明

(通城縣人民醫(yī)院，湖北通城437400)

為促進合理用藥，有效控制耐藥性，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，2011年開始，衛(wèi)生部在全國開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，我院行政管理部門以及全體醫(yī)務人員積極響應，使得抗菌藥物臨床應用取得了一定的成績。盡管如此，我院在這些方面仍存在不足之處。筆者對我院2013年抗菌藥物使用情況進行了調(diào)查與分析，旨在找出臨床用藥中存在的一些問題，及時反饋于臨床科室，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

通過醫(yī)院計算機系統(tǒng)，每月隨機抽取門(急)診醫(yī)師9名，每名醫(yī)師50張?zhí)幏?住院醫(yī)師10名，每名醫(yī)師20份醫(yī)囑;I類切口手術(shù)病例50份，涉及臨床各科室，重點抽查感染科、外科、呼吸科等科室以及I類切口手術(shù)病例。依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號 簡稱”原則”)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文)、我院《抗菌藥物合理用藥管理辦法》、《抗菌藥物分級管理的規(guī)定》以及藥品說明書等，對2013年抗菌藥物臨床用藥進行合理性分析，并提出相關(guān)改進建議。統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件處理，以百分率(%)計。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用一般情況 抽取2013年1～12月份門診處方5400份、住院醫(yī)囑2400份，我院門診處方抗菌藥物使用率為34.3%(1854/5400)，住院醫(yī)囑抗菌藥物使用率為 76.0%(1825/2400);單聯(lián)用藥為95.9%;二聯(lián)用藥為4.0%［門診占7.8%(144/1854)、住院醫(yī)囑占0.2%(4/1825)］、三聯(lián)使用率0.1% ［門診占0.1%(2/1854)、住院醫(yī)囑占0%］。另抽取I類切口手術(shù)病例600份，抗菌藥物使用率為86.3%(518/600)，以單聯(lián)用藥為主，二聯(lián)用藥為1.2%(6/518)，無三聯(lián)用藥者。

2.2 用藥頻度(DDDs)DDDs排序前10名抗菌藥物品種見表1。

表1 DDDs排序前10位抗菌藥物品種

2.3 抗菌藥物不合理使用情況 不合理使用抗菌藥物的處方、醫(yī)囑以及Ⅰ類切口手術(shù)病例分別為43.1%(800/1854)、29.5% (539/1825)、48.6%(252/518);主要表現(xiàn)在選藥不合理、注射劑使用率過高、無指征用藥、聯(lián)合用藥不合理、I類切口圍手術(shù)用藥時機不當、用藥劑量超說明書等方面。

3 討論

為配合專項整治活動，我院管理部門發(fā)布了《抗菌藥物合理用藥管理辦法》、《抗菌藥物分級管理目錄及規(guī)定》等，并根據(jù)管理辦法和規(guī)定采取了相應的措施。調(diào)查顯示，2013年我院門診特殊級藥物使用已經(jīng)得到了控制;聯(lián)合用藥比例較去年有了好轉(zhuǎn)，但仍然存在不足之處。

不合理用藥存在主要問題有:①選藥不合理。從表1DDDs排序來看，居于前3位的均為第3代頭孢菌素，氟喹諾酮類為第4位。表明我院用藥以頭孢菌素類為主，第3代孢菌素選用最多，有些醫(yī)師不論是上呼吸道感染還是下呼吸道感染，都開具頭孢克肟顆粒。第三代頭孢菌素對于革蘭氏陰性菌作用突出，對于革蘭氏陽性菌作用不如第一代、第二代頭孢菌素，常規(guī)用于上呼吸道感染，明顯不適宜。而我院左氧氟沙星氯化鈉注射液DDDs排序居前第4位，有些醫(yī)師甚至還將左氧氟沙星注射劑用于I類切口預防用藥，這與38號文相違背，因此，如何合理應用氟喹諾酮類抗菌藥物應引起我院醫(yī)師高度重視。②注射劑使用率過高。由表1可見，排序前10位DDDs品種中，注射劑占了9種，口服劑只占1種，表明我院注射劑使用率存在過高的特點。事實上，雖然靜脈注射的藥液直接進入血液循環(huán)起效較快，但較其他給藥方式更易發(fā)生不良反應(ADR)。輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物;重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥;病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。③無指征用藥。如上呼吸道感染早期多為病毒所致，使用抗病毒藥即可，只有少數(shù)患者在細菌感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，才可予以抗菌藥物，調(diào)查顯示我院醫(yī)生大多數(shù)開具抗菌藥物聯(lián)合抗病毒藥、甚至開具二聯(lián)抗菌藥物。④I類切口圍手術(shù)用藥時機不當。I類切口預防用藥時機有些科室是在手術(shù)結(jié)束后才開始使用抗菌藥物;有些科室則不管手術(shù)時間是否超過3h、失血量是否≥1500ml，都在手術(shù)前半小時使用一劑抗菌藥物，出手術(shù)室返回病房后立刻無故再追加一次劑量用藥。究其原因，臨床醫(yī)師把術(shù)后追加一次劑量用藥，當作術(shù)后預防感染求保險的安慰劑，這種用藥方式和觀念是錯誤的。⑤聯(lián)合用藥不合理。此次調(diào)查顯示，雖然聯(lián)合用藥比例較去年有所好轉(zhuǎn)，但聯(lián)合用藥不合理現(xiàn)象比較嚴重，如在門診7.8%的二聯(lián)用藥中，有高達96.5%(139/144)聯(lián)合用藥不合理，主要表現(xiàn)為青霉素類+頭孢菌素類、中藥注射劑+頭孢類或青霉素類。如阿洛西林+頭孢噻肟、喜炎平+頭孢他定。青霉素類與頭孢菌素類作用機制相同，都為作用于青霉素結(jié)合蛋白，抑制細菌細胞壁的合成，二者競爭相同的靶點，聯(lián)用療效并不增強，反而減弱甚至增加毒性;由于中藥注射液成分復雜，為減少不良反應的發(fā)生，《中藥注射劑臨床使用原則》規(guī)定:中藥注射劑宜單獨使用，不應與其他藥物混合配伍;中藥注射劑在與某些抗菌藥物或其他藥物聯(lián)合應用時，兩瓶輸液間的接滴宜用間隔一瓶0.9%氯化鈉或葡萄糖注射液或者做充分的沖管處理。

根據(jù)我院抗菌藥物的使用情況，提出相關(guān)建議:①重視病菌藥敏試驗工作和本地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測工作，力求接受抗菌藥物治療者，微生物送檢率＞30%;加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理，對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。②切實實施抗菌藥物分級管理制度、國家基本藥物政策，規(guī)范抗菌藥物使用。③加強對醫(yī)務人員正確使用抗菌藥物的專題培訓和對患者宣教工作，提高醫(yī)務人員的專業(yè)素質(zhì)，學習相關(guān)法律法規(guī)，加強醫(yī)務人員對患者的人文關(guān)懷，提高患者合理用藥的依從性，在門診提倡序貫療法用藥。④進一步健全處方點評、病例醫(yī)囑點評制度，臨床藥師在加強自身業(yè)務學習的同時，配合醫(yī)務科逐步杜絕無指征使用抗菌藥物，無指征聯(lián)合用藥等現(xiàn)象。⑤健全醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督，真正做到抗菌藥物臨床應用“安全、有效、經(jīng)濟”。