龐富升+++王芬

[摘要] 頜間牽引可分為Ⅱ類牽引、Ⅲ類牽引和垂直牽引。在安氏Ⅲ類錯(cuò)矯治中，Ⅲ類頜間牽引常被用來唇展上前牙，內(nèi)收下前牙及后移下牙列，牽引下頜骨向后，促進(jìn)上頜骨向前生長(zhǎng)發(fā)育，以輔助糾正前牙反以及后牙近中咬合關(guān)系，達(dá)到矯正安氏Ⅲ類錯(cuò)=的目的。不正確的使用頜間牽引也會(huì)影響矯治效果。本文將對(duì)頜間牽引的分類、牽引橡皮圈的性能特點(diǎn)以及Ⅲ類頜間牽引在安氏Ⅲ類錯(cuò)矯治中使用的方式、牽引的力值、使用的時(shí)機(jī)、作用機(jī)制、副作用及預(yù)防等作簡(jiǎn)要綜述。

[關(guān)鍵詞] 頜間牽引；正畸治療；Ⅲ類錯(cuò)；前牙反

[中圖分類號(hào)] R78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0053-04

安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形是口腔臨床中常見的一種口腔頜面部發(fā)育畸形，俗稱“地包天”或“兜齒”。此類錯(cuò)常常伴有前牙反（或?qū)θ校?，?duì)患者的口腔功能、顏面美觀及心理健康都有不良影響。這類患者對(duì)錯(cuò)畸形矯治的要求非常迫切。矯治過程的主要部分是糾正前后牙近中咬合關(guān)系以及前牙反關(guān)系，為達(dá)到目標(biāo)，正畸醫(yī)師經(jīng)常需要用到Ⅲ類頜間牽引技術(shù)。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)不當(dāng)?shù)氖褂迷摷夹g(shù)不但達(dá)不到預(yù)期的目的，反而會(huì)影響矯治效果甚至得到相反的結(jié)果。目前，尚無文獻(xiàn)對(duì)該技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。本文將對(duì)以往發(fā)表的有關(guān)Ⅲ類頜間牽引技術(shù)應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧及總結(jié)，以期為正畸醫(yī)師在臨床中使用該技術(shù)提供參考。

1 頜間牽引概述

1.1 頜間牽引的分類

在口腔正畸臨床工作中，正畸治療是通過使用矯治器產(chǎn)生力并作用于牙齒、頜骨和顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致牙齒周圍支持組織、頜骨周圍骨縫或關(guān)節(jié)發(fā)生相應(yīng)改建，達(dá)到使牙齒或頜骨產(chǎn)生移動(dòng)來完成[1]。在安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形矯治中，頜間牽引力是其中很重要、應(yīng)用很普遍的一種。頜間牽引是在上下頜骨或牙齒之間運(yùn)用彈性橡皮圈進(jìn)行的牽引，根據(jù)牽引方式的不同，分為Ⅱ類牽引、Ⅲ類牽引和垂直牽引。一般情況下，Ⅱ類牽引是指上頜前牙區(qū)與下頜后牙區(qū)之間的牽引；Ⅲ類牽引是指下頜前牙區(qū)與上頜后牙區(qū)之間的牽引；而垂直牽引則是指上下頜之間垂直向的牽引，可以用在前牙區(qū)或者后牙區(qū)。也可根據(jù)矯治需要進(jìn)行改良，比如：垂直牽引與Ⅱ類或Ⅲ類牽引相結(jié)合，稱為改良Ⅱ類或Ⅲ類牽引。頜間牽引的作用主要是唇展或內(nèi)收前牙、促進(jìn)或抑制頜骨生長(zhǎng)發(fā)育、前移磨牙或推磨牙向后、伸長(zhǎng)牙齒或調(diào)整后牙覆覆蓋關(guān)系以及利用頜間支抗保護(hù)頜內(nèi)支抗等。

1.2 頜間牽引橡皮圈的特性

頜間牽引主要是通過彈性橡皮圈拉伸后產(chǎn)生矯治力施加在牙齒或頜骨上，達(dá)到移動(dòng)牙齒或頜骨的目的。橡皮圈是一種以1，4-聚異戊二烯為主要成分的天然橡膠類高分子聚合物，其彈性形變能力源于多聚體鏈的盤繞結(jié)構(gòu)，在其受到一定范圍內(nèi)的拉力而發(fā)生彈性形變后有恢復(fù)其原長(zhǎng)度的特性。Ren等[2]和Bousquet等[3]認(rèn)為使牙齒移動(dòng)的最適矯治力范圍是1.0～2.5 N（102～255 g）。朱惠芳等[4]體外研究認(rèn)為，當(dāng)彈力參數(shù)為3.5 oz.av（99.22 g）的橡皮圈被拉伸至此力值范圍內(nèi)時(shí)，3/16英寸對(duì)應(yīng)形變范圍是10～30 mm，1/4英寸對(duì)應(yīng)形變范圍是15～45 mm，5/16英寸對(duì)應(yīng)形變范圍是15～55 mm，3/8英寸對(duì)應(yīng)形變范圍是20～60 mm。一般情況下，橡皮圈生產(chǎn)廠家給定的標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)僅是橡皮圈拉伸長(zhǎng)度至其3倍圈內(nèi)徑時(shí)對(duì)應(yīng)的力值，正畸醫(yī)生需要根據(jù)期望的牙齒移動(dòng)方式所需的最適矯治力來選擇合適的橡皮圈。在患者臨床使用過程中，橡皮圈會(huì)在一定范圍內(nèi)被反復(fù)拉伸，且一直處在口腔潮濕的環(huán)境中，其彈性拉力會(huì)不斷衰減。Fernandes等[5]模擬口腔潮濕環(huán)境進(jìn)行的橡皮圈彈力釋放特征體外研究表明，乳膠橡皮圈被拉伸至30 mm狀態(tài)下，第3小時(shí)測(cè)量的力值均相對(duì)0 h的初始力值出現(xiàn)明顯減少，第6～24小時(shí)趨于穩(wěn)定，但不同品牌之間存在差異。Wang等[6]體內(nèi)外研究顯示，乳膠橡皮圈在被拉伸后其力值在0.5 h內(nèi)衰減最明顯；橡皮圈在患者口內(nèi)使用24 h后，測(cè)量的力值為初始拉伸力值的65%～73%，48 h后測(cè)量的力值又減少2%～6%。

天然橡膠本身不是過敏原，但橡膠在生產(chǎn)過程加入的添加劑如加速劑和抗氧化劑等是潛在的過敏原。因此，不含乳橡膠的牽引橡皮圈被生產(chǎn)出來并用于臨床。兩種不同成分橡皮圈的性能特征成為臨床醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)，為此學(xué)者們做了相關(guān)研究。Pithon等[7]臨床研究顯示，含和不含乳膠的橡皮圈在口內(nèi)使用24 h后，測(cè)量的力值在兩者之間沒有顯著差異。而López等[8]體外研究結(jié)果顯示，在所有的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，不含乳膠的橡皮圈與含乳膠的橡皮圈相比，均表現(xiàn)出更顯著的力量衰減。因此，在臨床工作中，如果患者對(duì)乳膠不存在過敏的情況，應(yīng)盡可能選擇含乳膠的橡皮圈。

2 Ⅲ類頜間牽引的方式

Ⅲ類頜間牽引主要是在上頜后牙區(qū)和下頜前牙區(qū)之間的牽引，根據(jù)牽引距離的長(zhǎng)短又分為長(zhǎng)Ⅲ類牽引和短Ⅲ類牽引。通常情況下，我們將牽引的加力點(diǎn)放在相應(yīng)牙齒的托槽或帶環(huán)的牽引鉤上，比如長(zhǎng)Ⅲ類牽引的方式是上頜牽引加力點(diǎn)放在第一磨牙頰面管或帶壞的牽引鉤上，下頜牽引加力點(diǎn)放在尖牙托槽的牽引鉤上。也有學(xué)者通過研究認(rèn)為應(yīng)該將牽引的加力點(diǎn)放在弓絲上，以期能獲得更好的下頜及下牙弓向后移動(dòng)效果，同時(shí)又能盡量避免下前牙的過度舌傾[9-14]。陳幼新等[15]將牽引加力點(diǎn)放在上頜第一磨牙的箭頭卡上，與下頜之間行Ⅲ類牽引，以促進(jìn)上頜骨向前生長(zhǎng)。Perillo等[16]在上下全牙列板上行Ⅲ類牽引，結(jié)合頭帽頦兜進(jìn)行骨性Ⅲ類錯(cuò)早期矯治，成功矯治的同時(shí)獲得良好的垂直向控制。隨著微種植體支抗技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者將牽引加力點(diǎn)放到植入頜骨的微種植釘牽引鉤上，以期獲得更多頜骨間的移動(dòng)或頜骨的矯形作用，或者是為了減少上后牙前傾、伸長(zhǎng)，避免上前牙的唇傾以及下前牙舌傾、伸長(zhǎng)的副作用[17-21]。對(duì)于無生長(zhǎng)潛力的恒牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇絻A上前牙和舌傾下前牙的掩飾治療有時(shí)可能是必要的，正畸醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)矯治的需要合理選擇牽引的方式以達(dá)到矯治目標(biāo)。

3 Ⅲ類頜間牽引的力值

頜間牽引常常是配合固定矯治和部分活動(dòng)矯治使用，在乳牙期、替牙期以及恒牙期均可使用。通常情況下，頜間牽引產(chǎn)生的力應(yīng)歸為正畸矯治力而非矯形力。正畸矯治力的力值一般在350 g以下[1]，多數(shù)學(xué)者在臨床上運(yùn)用Ⅲ類頜間牽引的力值為100 g左右，為獲得更多的頜骨改建效果時(shí)，也有將牽引的力值增加至200～400 g[9，14-16，20]。一般情況下，橡皮圈生產(chǎn)廠家給定的標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)僅是橡皮圈拉伸長(zhǎng)度至其3倍圈內(nèi)徑時(shí)對(duì)應(yīng)的力值，鑒于橡皮圈在拉伸的初始階段（約3 h內(nèi)）力值衰減最明顯[5-8，22]，Wang等[6]建議橡皮圈在使用前先在體外行1 h以上的拉伸，并根據(jù)衰減后的力值而不是根據(jù)初始力值來選擇相應(yīng)的橡皮圈用于臨床，以避免初始力值過大造成可能的牙齒損傷。同時(shí)，學(xué)者也強(qiáng)調(diào)兩側(cè)牽引的力值應(yīng)盡量相同，主要是促使兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)在矯治過程中改建的一致性[9]。為達(dá)到矯治效果，多數(shù)學(xué)者要求患者牽引的時(shí)間為12～24 h/d[10，12，20，23-25]。牽引橡皮圈在口內(nèi)頜間牽引環(huán)境中，力值會(huì)不斷衰減。Liu等[26]研究認(rèn)為橡皮圈的彈力衰減相對(duì)穩(wěn)定，因?yàn)橛捎诜磸?fù)拉伸導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變不會(huì)持續(xù)累積。但臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)橡皮圈在使用1 d后會(huì)出現(xiàn)一些破損或裂紋，為保證牽引力值的有效性，建議患者每天更換1次牽引橡皮圈。

4 Ⅲ類頜間牽引的時(shí)機(jī)

固定矯治過程中進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，臨床醫(yī)師應(yīng)在矯治的第二階段也就是上下牙列排齊整平、前牙咬合打開后或者是通過后牙墊打開前牙咬合、上下頜更換至粗或者硬弓絲時(shí)才進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引。主要目的是防止咬合未打開而過早進(jìn)行牽引導(dǎo)致前牙咬合創(chuàng)傷，或者是避免弓絲過軟過細(xì)時(shí)進(jìn)行牽引導(dǎo)致spee曲線曲度增加而不利于前牙打開咬合以及上下頜水平向弓形出現(xiàn)不利改變。相應(yīng)的缺點(diǎn)是前牙反糾正的時(shí)間乃至整個(gè)錯(cuò)畸形的矯治時(shí)間過長(zhǎng)，對(duì)于部分輕中度骨性Ⅲ類錯(cuò)患者需要前牙代償來掩飾骨性畸形的病例，在打開前牙咬合的過程中不可避免地存在下前牙去代償，矯治后期又進(jìn)行下前牙代償，就可能造成前牙的往返移動(dòng)。因此，部分學(xué)者建議在矯治早期即進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引。冮衛(wèi)東等[24]研究認(rèn)為，對(duì)于下頜可以后退至前牙對(duì)刃的病例，早期Ⅲ類頜間牽引均可獲得與患者主動(dòng)后退至呈現(xiàn)前牙對(duì)刃一樣的結(jié)果，并將很快地出現(xiàn)“的跳躍”，前牙反得以解除，使安氏Ⅲ類錯(cuò)轉(zhuǎn)化為Ⅰ類錯(cuò)進(jìn)行矯治，程序簡(jiǎn)化，療程縮短。王建立等[27]采用上頜固定矯治器聯(lián)合下頜全牙列墊矯治器解除前牙反鎖結(jié)關(guān)系早期進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引，使矯治簡(jiǎn)化，縮短矯治療程。但上述早期頜間牽引仍均建立在硬弓絲作為上下頜主弓絲的基礎(chǔ)上。更有學(xué)者在0.012 in高彈絲排齊的早期即進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引，獲得縮短反解除時(shí)間，減少創(chuàng)傷的矯治效果[25]。Tuncer等[28]研究比較患者對(duì)頜間牽引與初始弓絲加載后的疼痛差異，結(jié)果表明兩者造成的疼痛級(jí)別在初始階段無明顯差異，頜間牽引造成的疼痛級(jí)別在加力6 h后至當(dāng)天晚上達(dá)到峰值，隨后降低。通常情況下，患者在矯治初期對(duì)治療的依從性較高，醫(yī)師在此時(shí)要求患者進(jìn)行頜間牽引或許能獲得患者更多的配合，以期獲得更好預(yù)期效果。

5 Ⅲ類頜間牽引的作用

在安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形矯治中，正畸醫(yī)師運(yùn)用Ⅲ類頜間牽引的目的是輔助糾正前牙反和/或改善尖牙、磨牙的近中咬合關(guān)系，改善上下頜骨矢狀向關(guān)系以及凹面型，主要是通過以下作用機(jī)制：①使上牙弓整體前移和下牙弓整體后移；②使上前牙適度唇傾和下前牙適度舌傾代償[23]；③使上后牙前移和下后牙遠(yuǎn)中豎直，改善尖牙、磨牙近中咬合關(guān)系以及為下前牙內(nèi)收提供間隙[23]；④使上后牙及下前牙伸長(zhǎng)，∠OP-MP角度增加，平面變平坦[29]；⑤使下頜骨整體向后移動(dòng)，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)生代償性改建[9]；⑥生長(zhǎng)發(fā)育期進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引，還有少量調(diào)整骨骼生長(zhǎng)的作用[24，30]。在安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形臨床矯治過程中，運(yùn)用Ⅲ類頜間牽引，通過上述部分或全部的作用機(jī)制達(dá)到糾正前牙反以及后牙近中咬合關(guān)系的目的。

6 Ⅲ類頜間牽引的副作用及預(yù)防

Ⅲ類頜間牽引在牽引的加力點(diǎn)上會(huì)產(chǎn)生水平和垂直方向上的兩個(gè)分力。垂直向分力可能會(huì)促使上磨牙和下前牙伸長(zhǎng)，對(duì)于高角或有開傾向的病例，為防止由于后磨牙的伸長(zhǎng)而加重高角或開，需慎重使用長(zhǎng)Ⅲ類頜間牽引而建議行短Ⅲ類頜間牽引[31]，或者在使用過程中增加上頜口外高位牽引、橫腭桿以及在上頜后牙區(qū)使用微種植體支抗等[32]，且盡可能使用粗弓絲，同時(shí)防止因下前牙伸長(zhǎng)而影響前牙咬合打開。也有研究認(rèn)為將下頜牽引的加力點(diǎn)放在主弓絲上，更有利于牙齒向期望的方向上移動(dòng)[13]。而水平向分力可能會(huì)促使上前牙唇傾和下前牙舌傾移動(dòng)，多數(shù)情況下是利于糾正前牙反的，但當(dāng)矯治需要控制前牙唇傾角度時(shí)，在進(jìn)行Ⅲ類頜間牽引的同時(shí)上頜前牙區(qū)應(yīng)做冠舌向轉(zhuǎn)矩、下頜應(yīng)做根舌向轉(zhuǎn)矩，以防止切牙的過度代償[33]，或者是增加微種植體，并將牽引加力點(diǎn)轉(zhuǎn)移至微種植體上[17，19]。此外，Ⅲ類頜間牽引可能會(huì)在一定程度上使上牙弓縮小和下牙弓擴(kuò)大，提示長(zhǎng)期行Ⅲ類頜間牽引需適度擴(kuò)寬上頜弓絲和縮小下頜弓絲。

7 小結(jié)

口腔正畸醫(yī)師應(yīng)充分掌握Ⅲ類頜間牽引技術(shù)的臨床使用方式、牽引力值、使用時(shí)機(jī)及其作用機(jī)制，對(duì)可能產(chǎn)生的副作用要心中有數(shù)并知曉預(yù)防措施，對(duì)牽引橡皮圈的性能特征也應(yīng)充分了解，如此才能在矯治過程中合理的運(yùn)用該技術(shù)，達(dá)到預(yù)期矯治目的。

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（收稿日期：2016-07-29 本文編輯：李亞聰）