秦明明，周 晗

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng)453003;2.河南省省直第一醫(yī)院，鄭州450003)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)屬于室上性心動(dòng)過速，為最嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，具有極高的致殘率和致死率，且年齡是其重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管房顫的發(fā)生機(jī)制目前仍未完全闡明，但隨著局灶驅(qū)動(dòng)學(xué)說的不斷研究，射頻消融術(shù)的開展，使部分房顫患者得到徹底治愈。近年來，中國(guó)、歐洲和美國(guó)在房顫治療指南中相繼將藥物難以控制的陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療(radiofrequency catheter ablation，RFCA)提升至一線治療［1-3］。

1 房顫的發(fā)生機(jī)制

1953年Scherf 等［4］就提出了異位心肌細(xì)胞自律性增強(qiáng)是房顫發(fā)生機(jī)制的假說，但未引起重視。1998年Haissaguerre 等［5］最早論證了肺靜脈在房顫起源方面的重要性，左心房的肌肉延伸到肺靜脈形成肌袖從而環(huán)繞近端部分靜脈［6-7］。盡管一些潛在的機(jī)制目前仍然不清楚，但在肌袖里邊的肌肉具有致心律失常性［8-9］。Sanders 等［10］發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作時(shí)存在快速激動(dòng)部位驅(qū)動(dòng)房顫的發(fā)作，將其定義為主頻部位(dominant frequency，DF)。陣發(fā)性房顫時(shí)主頻部位主要位于肺靜脈周圍，而慢性房顫主頻部位則可能分布廣泛。1992年Schuessler 等發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作時(shí)心房?jī)?nèi)存在周長(zhǎng)很短且固定的“8”字形折返環(huán)，折返環(huán)向周圍組織產(chǎn)生顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。隨后的一些研究表明異位興奮灶也可以存在于上下腔靜脈、冠狀靜脈竇、左心耳、二尖瓣環(huán)、Marshall 韌帶等部位。這些研究認(rèn)為房顫具有固定的驅(qū)動(dòng)灶，驅(qū)動(dòng)灶快速激動(dòng)的機(jī)制是微折返，消融驅(qū)動(dòng)灶可以終止房顫的發(fā)生，這也是臨床上開展射頻消融技術(shù)的主要依據(jù)所在。

房顫發(fā)生機(jī)制的另外一種假說為多發(fā)子波折返學(xué)說，多發(fā)子波折返學(xué)說認(rèn)為當(dāng)房顫發(fā)作時(shí)有多個(gè)折返形成的子波存在于心房?jī)?nèi)，這些子波并不是固定的，它們之間不停地進(jìn)行著碰撞、融合、湮滅，從而形成新的子波。Lewis 于1920年提出了折返激動(dòng)是房顫發(fā)生的機(jī)制。1959年Moe 等提出的多發(fā)子波折返機(jī)制曾經(jīng)一度占據(jù)統(tǒng)治地位。據(jù)此，心外科開展的心臟迷宮手術(shù)通過多條線性切割心房組織使其分割成塊狀。迷宮術(shù)在臨床上的成功開展驗(yàn)證了心房?jī)?nèi)多個(gè)折返環(huán)路學(xué)說的正確性。但是隨著導(dǎo)管消融時(shí)代的來臨，單純的肺靜脈電隔離并沒有分隔心房組織仍然可以使房顫終止，這種學(xué)說受到了挑戰(zhàn)。

2 射頻消融技術(shù)的發(fā)展

階段性肺靜脈電隔離是指在環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極的指導(dǎo)下，消融肺靜脈開口或者開口近端的一個(gè)或若干階段，從而阻斷肺靜脈和左心房之間的電活動(dòng)傳導(dǎo)，其終點(diǎn)為肺靜脈完全電隔離。Haissaguerre［11］等首先報(bào)告了這種手術(shù)方法，但是遠(yuǎn)期成功率低且大多需要二次消融是其主要局限性，肺靜脈狹窄等發(fā)生率高。環(huán)肺靜脈線性消融最早是由Pappone 等［12］首先報(bào)道提出，曾一度被廣泛采用，但該方法的近期和遠(yuǎn)期成功率均較低，因此，不以肺靜脈隔離為終點(diǎn)的環(huán)肺靜脈消融不再是基礎(chǔ)的消融術(shù)式。2007年美國(guó)心律協(xié)會(huì)指南建議以肺靜脈為消融靶點(diǎn)者應(yīng)以肺靜脈電隔離為消融終點(diǎn)［13］。與Pappone 等早期所倡導(dǎo)的環(huán)肺靜脈線性消融主要不同點(diǎn)是在環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈消融，從而達(dá)到肺靜脈隔離一致。該方法主要是在CARTO 或EnSite 等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下消融肺靜脈前庭開口部位，消融線在肺靜脈開口外約0.5 ～1.0 cm，從而避免了肺靜脈狹窄的發(fā)生，該術(shù)式的消融終點(diǎn)是達(dá)到同側(cè)上下肺靜脈的電隔離。復(fù)雜碎裂電位消融最早由Nademanee等［14］提出，在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下重建左右心房構(gòu)型，在房顫心律下于心房?jī)?nèi)尋找呈復(fù)雜碎裂電圖(complex fractionated atrial electrograms，CFAE)的部位進(jìn)行消融。CFAE 區(qū)域消融使其電位消失，理想終點(diǎn)是房顫及其他房性心律失常終止且不再被誘發(fā)。Nademanee 等報(bào)道了慢性房顫患者行CFAE 消融隨訪1 a 成功率為87.5%，但是該方法重復(fù)性不強(qiáng)。迷走神經(jīng)張力的提高，增加了心房組織間的有效不應(yīng)期離散度，為電活動(dòng)傳導(dǎo)的異常奠定了基礎(chǔ)，神經(jīng)節(jié)叢的消融正廣受關(guān)注。但是目前尚不清楚自主神經(jīng)紊亂對(duì)于重構(gòu)的心房所起的作用是否比正常心房更為顯著，神經(jīng)節(jié)叢的消融機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明。

上述消融策略成功率明顯高于單純的肺靜脈電隔離，從而為我們更好地了解房顫發(fā)生的機(jī)制提供了契機(jī)。但是，這種復(fù)雜的消融方法也需要付出相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)，如延長(zhǎng)了消融時(shí)間、增加了放射線量、增加了消融相關(guān)性房性心動(dòng)過速的發(fā)生，而這又使我們不得不面對(duì)增加消融次數(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及效益成本，廣泛的消融也會(huì)增加致命性并發(fā)癥的發(fā)生，如左心房-食管瘺，而且消融術(shù)后左房功能的減退、左心耳收縮能力的喪失是否會(huì)增加左心耳血栓形成的發(fā)生率以及心功能減退等一系列之前我們所極力避免的并發(fā)癥的發(fā)生，目前的研究仍然不能給出這些問題的答案。

3 射頻消融治療房顫的有效性和安全性

房顫分類目前國(guó)際上尚未統(tǒng)一，迄今為止尚無普遍滿意的分類方法和標(biāo)準(zhǔn)，臨床上普遍參考的是2006年ACC/AHA/ESC 制定的“房顫診療指南”的相關(guān)內(nèi)容，分為初發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久房顫。藥物作為治療房顫的手段，其局限性主要在于藥物有效性不能長(zhǎng)期維持或因相關(guān)副作用而停藥。目前，射頻消融成為房顫非藥物治療方法應(yīng)用最廣泛的手段。其技術(shù)隨著在臨床上的開展不斷改進(jìn)，現(xiàn)在的主流技術(shù)是在CARTO 指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈隔離［15］。房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)率是影響這一手術(shù)成功率的主要問題，在陣發(fā)性房顫患者單次手術(shù)成功率可達(dá)80%，術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是心房與肺靜脈之間電傳導(dǎo)的恢復(fù)。復(fù)發(fā)者行二次手術(shù)可使成功率提高到90%以上。射頻消融在治療持續(xù)性和永久性房顫患者的成功率約為50%，可能與心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)關(guān)系較大，通過增加消融線和對(duì)復(fù)雜碎裂電位消融，從而提高成功率［16］。一系列研究均顯示，與射頻消融相關(guān)并發(fā)癥主要有肺靜脈狹窄、心臟填塞和栓塞事件等，發(fā)生率約為1%，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為左心房-食管瘺，處理不當(dāng)可致死，其確切發(fā)生率尚不清楚，可能小于0.05%，多發(fā)生在輸出較大能量進(jìn)行左心房后壁消融時(shí)。導(dǎo)致上述嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的因素除了射頻消融的功率及持續(xù)放電事件外，另一主要因素是導(dǎo)管頭端與組織接觸的壓力大小，這種壓力是消融過程中導(dǎo)管頭端作用于心肌組織的力量，導(dǎo)管接觸壓力已被證實(shí)是一個(gè)決定消融效果及安全性的重要決定因素。隨著接觸壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的問世，電生理醫(yī)生在操作該導(dǎo)管的過程中可以在三維屏幕上直接觀察到接觸壓力的大小、方向、導(dǎo)管頭端的位置及壓力曲線圖，從而可以減少消融時(shí)間，避免無效損傷，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

射頻消融治療房顫的手術(shù)復(fù)雜程度和對(duì)設(shè)備條件的要求遠(yuǎn)高于其他心律失常的治療。目前，把房顫作為一線治療只適用于有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生和設(shè)備條件較好的大的心律失常治療中心。隨著導(dǎo)管射頻消融技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)展及青年醫(yī)師的不斷成長(zhǎng)，這項(xiàng)技術(shù)將更好的應(yīng)用于臨床上房顫的治療。

［1］黃從新，張 澍，馬長(zhǎng)生，等.心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(二)［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2006.10(3):167 -197.

［2］Camm AJ，Kirchhof P，Lip GYH，et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation:The Task Force for the Management of Atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)［J］.European Heart J，2010，31:2 369.

［3］Wann LS，Curtis AB，January CT，et al.2011 ACCF /AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation(updating the 2006 guideline):a report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guideline［J］. Circulation，2011，123:104.

［4］Scherf D，Schaffer AI，Blumenfeld S. Mechanism of flutter and fibrillation［J］. AMA Arch Intern Med，1953，91:333 -352.

［5］Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins［J］. N Engl J Med，1998，339:659 -666.

［6］Saito T，Waki K，Becker A. Left atrial myocardial Extension onto pulmonary veins in humans:Anatomic observation relevant for atrial arrhythmias［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2000，11:888-894.

［7］Ho SY，Cabrera JA，Tran VH，et al. Architecture of the pulmonary veins:Relevance to radiofrequency ablation［J］. Heart ，2001，86:265 -270.

［8］Chen YJ，Chen SA，Chang MS，Lin CI. Arrhythmogenic activity of cardiac muscle in pulmonary veins of the dog:Implication for the genesis of atrial fibrillation［J］. Cardiovasc Res，2000，48:265 -273.

［9］Chen YJ，Chen SA，Chen YC，et al. Effects of rapid atrial pacing on the arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from pulmonary veins:Implication in initiation of atrial fibrillation［J］.Circulation，2001，104:2 849 -2 854.

［10］Sander P，Berenfeld O，Hocini M，et al. Spectral analysis indentifies sites of high-frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans. Circulation，2005，112:789 -797.

［11］Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al. Anatomy of the left atrium?:implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，1999，10:1 525 -1 533.

［12］Pappone C，Oreto G，Lamberti F，et al. Catheter ablation of Paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system［J］. Circulation，1999，100:1 203 -1 208.

［13］Calkins H，Brugada J，Packer DL，et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:Recommendations for Personnel. Policy:Procedure and Follow-up. A report of the Heart Rhythm Society(HRS)Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation［J］. Europace，2007，9:335 -379.

［14］Nademanee K，Mckenzie J，Kosar E，et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation:mapping of the electrophysiologic substrate［J］. J Am Coll Cardiol，2004，43:2 044 -2 053.

［15］Khaykin Y，Marrouch eNF，SalibaW，et al. Pulmonary vein atrium isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery［J］. Heart Rhythm，2004，1:33 -39.

［16］Haissaguerre M，Hocini M，Sanders P，et al. Catheter ablation of long - lasting persistent atrial fibrillation:clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias［J］. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16 (11):1 138 -1 147.