唐 紅，陳菊娣

(江蘇省無(wú)錫同仁(國(guó)際)康復(fù)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214151)

康復(fù)醫(yī)學(xué)是指綜合應(yīng)用各種有效措施，減輕并代償傷病殘者的心身功能障礙，使殘存功能得到最大限度改善和發(fā)揮，以最佳狀態(tài)回歸家庭、參與社會(huì)[1]。2012年5月至6月，筆者赴德國(guó)柏林醫(yī)院、勃蘭登堡醫(yī)院和Medical Park等多家醫(yī)院考察學(xué)習(xí)，了解德國(guó)康復(fù)醫(yī)療模式，以期對(duì)我國(guó)康復(fù)醫(yī)療發(fā)展有所啟示?，F(xiàn)介紹如下。

1 康復(fù)理念

在德國(guó)，康復(fù)已深入“治未病”的行列，人們通常購(gòu)買由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的“醫(yī)療健康保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)公司定期組織參保人員進(jìn)行體檢，通過(guò)體檢對(duì)參保人員發(fā)生心腦血管意外、跌倒骨折危險(xiǎn)、骨關(guān)節(jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小不同，保險(xiǎn)公司提供相應(yīng)的康復(fù)治療經(jīng)費(fèi)，將發(fā)生以上疾病的概率降到最低。如一中年女性，秘書，缺乏運(yùn)動(dòng)，肥胖，血脂高，血壓處于高血壓診斷臨界值，屬于心腦血管意外、頸腰痛及下肢骨關(guān)節(jié)疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群，保險(xiǎn)公司針對(duì)其情況，給予6周的康復(fù)治療(每日1.5 h)，康復(fù)醫(yī)生制定了從事上肢力量有氧訓(xùn)練、軀干核心肌群鍛煉、水中有氧運(yùn)動(dòng)等以避免高血壓，并改善其肥胖、高血脂狀況，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，且有助于養(yǎng)成合理運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。矯形中心制作適合各種足部形態(tài)的鞋墊和防滑鞋以保護(hù)糖尿病患者的足部和減少老人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司樂(lè)于支付這樣的費(fèi)用。

2 康復(fù)機(jī)構(gòu)

2.1 種類及職責(zé) 德國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)分綜合醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)醫(yī)院、私立醫(yī)院。這3種醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明顯分工，綜合醫(yī)院康復(fù)科主要負(fù)責(zé)急癥期康復(fù)、手術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)和手術(shù)后呼吸訓(xùn)練、排痰練習(xí)、創(chuàng)口急性期處理等。與國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行大量卒中后功能康復(fù)訓(xùn)練和慢性病康復(fù)[2]不同的是，承擔(dān)這樣相對(duì)比較長(zhǎng)周期康復(fù)工作的多為社區(qū)康復(fù)醫(yī)院。私立康復(fù)門診多為學(xué)科專家自立，同時(shí)提供高端康復(fù)，充分保護(hù)患者隱私，但患者自付比例高。

2.2 集團(tuán)化管理模式 在德國(guó)，1所大型綜合醫(yī)院和數(shù)家社區(qū)康復(fù)醫(yī)院形成網(wǎng)絡(luò)，人員屬同一醫(yī)院集團(tuán)，部分人員定期在綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院間流動(dòng)。社區(qū)醫(yī)院中的醫(yī)生往往是醫(yī)療集團(tuán)中十分有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生才能擔(dān)當(dāng)，因?yàn)樵跈z測(cè)條件受限時(shí)，只有高年資醫(yī)生才有足夠的診療水平。高年資醫(yī)生薪資是年薪制，集團(tuán)對(duì)他的聘用不會(huì)因?yàn)槠淠骋粋€(gè)時(shí)間段在哪里工作而改變，這就使醫(yī)生可以安心工作、服從調(diào)動(dòng)。醫(yī)生素質(zhì)訓(xùn)練在這里是終生的，好的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建立盤活了國(guó)家醫(yī)療市場(chǎng)。

2.3 康復(fù)科床位問(wèn)題 德國(guó)綜合醫(yī)院康復(fù)科只有少量床位，認(rèn)為與其把目標(biāo)建在“回歸社會(huì)”不如始終讓患者就在社會(huì)里。社區(qū)康復(fù)醫(yī)院將患者很大一部分治療放在家庭和所居住社區(qū)里完成，康復(fù)治療除了需要使用特定設(shè)備，其余很多康復(fù)工作，如家庭環(huán)境改造、日常生活能力訓(xùn)練等常由物理治療師(physical therapist,PT)、作業(yè)治療師(occupational therapist,OT)進(jìn)入家庭治療，治療師根據(jù)實(shí)際情況幫助患者向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)一些改造家庭環(huán)境的費(fèi)用，因此，社區(qū)康復(fù)醫(yī)院只需提供少量的床位，將更多的空間用于建設(shè)治療中心場(chǎng)地用地。在綜合醫(yī)院，康復(fù)科成為醫(yī)院一個(gè)公共職能部門，輻射到骨科、神經(jīng)科、呼吸科、老年科、心臟科甚至產(chǎn)科，康復(fù)科只有少量病床，但是會(huì)在醫(yī)院里設(shè)立多個(gè)中心，一般為一個(gè)日間康復(fù)部(類似于我國(guó)的康復(fù)科門診及門診治療中心)、一個(gè)物理治療中心、一個(gè)職能康復(fù)中心、一個(gè)心肺功能康復(fù)中心。語(yǔ)言康復(fù)、假肢矯形中心并不設(shè)立在綜合醫(yī)院康復(fù)科，大多設(shè)立在社區(qū)康復(fù)醫(yī)院里。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 康復(fù)護(hù)理理念 德國(guó)康復(fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患者自己幫助自己，增加主動(dòng)參與能力，康復(fù)護(hù)理人員加強(qiáng)協(xié)助與指導(dǎo)，而不是去替代患者?？祻?fù)護(hù)理人員需要極大的耐心去建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)康復(fù)專業(yè)宣教和不懈努力，讓“早期、主動(dòng)、全面”等先進(jìn)康復(fù)理念深入人心[2]。

3.2 護(hù)理人員配備及護(hù)士長(zhǎng)工作 這次出訪康復(fù)護(hù)理的學(xué)習(xí)主要在柏林醫(yī)院。該醫(yī)院康復(fù)病區(qū)床位220張(骨科50張、神經(jīng)科170張)；有90名護(hù)理工作人員，PT 30名(神經(jīng)科22名、骨科8名)，OT 15名，主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師12名；病區(qū)中有全職和兼職(全職護(hù)理人員每天工作時(shí)間8 h，兼職護(hù)理人員每天工作時(shí)間4 h)的護(hù)理人員，比例約為1∶1；另外有義工幫助接送患者及負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的物品搬運(yùn)，這些義工由此可以免服兵役。護(hù)理排班分日班、中班、夜班，1周輪換1次，日班護(hù)士人數(shù)與患者的比例是1∶2。護(hù)士辦公室的電腦與醫(yī)生辦公室的電腦相連，可動(dòng)態(tài)看到患者所有的醫(yī)療情況。在病房里有監(jiān)控錄像，護(hù)士長(zhǎng)可在檢查護(hù)理全過(guò)程中進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核，同時(shí)可以實(shí)事求是地處理一些醫(yī)患矛盾。在柏林醫(yī)院，護(hù)理并非是包辦代替，而是耐心地給予患者指導(dǎo)，幫助患者自己完成。

3.3 康復(fù)護(hù)理服務(wù) 從患者入院起，柏林醫(yī)院的護(hù)士會(huì)定期對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者病情實(shí)施與國(guó)內(nèi)相類似的分級(jí)護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)參加每天的醫(yī)生查房以及每周的治療小組討論，評(píng)估患者的康復(fù)護(hù)理需求，再安排各組護(hù)士實(shí)施患者康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容。在勃蘭登堡醫(yī)院和Medical Park，護(hù)士常常會(huì)組織很多患者及其家屬一起交流康復(fù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，幫助患者了解疾病和康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，形成良好的治療氛圍，增強(qiáng)患者信心。一些集體的健康講座也常常由護(hù)士、治療師來(lái)舉辦，輻射整個(gè)社區(qū)，提高人們康復(fù)治療的能力。另外，患者的隱私在德國(guó)是相當(dāng)注重的，例如病房外和護(hù)士辦公室，只有患者的床位號(hào)，沒(méi)有姓名、診斷、年齡等相關(guān)信息。

4 思 考

科學(xué)的康復(fù)需要有完善的社會(huì)保障體系、國(guó)家政府的充分重視和國(guó)民對(duì)康復(fù)理念的理解、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等。德國(guó)的康復(fù)理念非常先進(jìn)，康復(fù)護(hù)理已經(jīng)滲透到以患者為中心的康復(fù)團(tuán)隊(duì)模式中，充分尊重患者的需求與隱私，這是我們所欠缺的。我國(guó)康復(fù)醫(yī)療資源有限，不同層次的醫(yī)療資源還沒(méi)有得到合理利用，三級(jí)醫(yī)院由于其影響力，床位擁堵，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院資源閑置，缺乏分級(jí)醫(yī)療、分階段康復(fù)的體制。借鑒德國(guó)康復(fù)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，建議建立完善的三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，大型綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)立足于疾病急性期的早期康復(fù)介入，與相關(guān)臨床?？苹ハ嗯浜?，提供及時(shí)有效、高水平的康復(fù)治療，并承擔(dān)人才培養(yǎng)(培訓(xùn))任務(wù)；康復(fù)醫(yī)院和二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科以疾病穩(wěn)定期患者為主，提供專科化、專業(yè)化的康復(fù)治療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以為疾病恢復(fù)期患者提供基本康復(fù)服務(wù)為主，如卒中后期的康復(fù)、脊髓損傷后期康復(fù)、腦癱康復(fù)、老年人心肺康復(fù)等，這樣就解決了目前國(guó)內(nèi)大醫(yī)院排隊(duì)住不進(jìn)、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件有限無(wú)人問(wèn)津的尷尬局面[3]?？祻?fù)理念應(yīng)深入全民，康復(fù)科的專業(yè)人員到社區(qū)對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖、老年等高危人群進(jìn)行宣傳教育，講解康復(fù)的意義和不預(yù)防、不干預(yù)的危害，同時(shí)把家屬也納入教育的對(duì)象，減少病殘率。建立規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練檔案，滿足患者的康復(fù)需求?？祻?fù)護(hù)理學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)同步發(fā)展，康復(fù)護(hù)士向全科化發(fā)展，掌握多學(xué)科的知識(shí)和技能，滿足不同疾病、不同殘疾患者的需求；將康復(fù)理念滲入臨床各科護(hù)理，康復(fù)介入的時(shí)間越早，患者功能恢復(fù)的效果就越好，所用時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、精力耗費(fèi)越少，如急性腦梗死患者和吞咽障礙患者，早期康復(fù)護(hù)理可以有效地促進(jìn)患者功能的恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力及增強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)的信心[4，5]，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后,盡早回歸家庭和社會(huì)。

參考文獻(xiàn)：

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