盧金紅，俞雪芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江杭州 310006)

先天性外胚層發(fā)育不全癥是一種因外胚層發(fā)育缺陷導(dǎo)致皮膚及附件發(fā)育不良的先天性疾病，臨床較為少見(jiàn)，口腔內(nèi)表現(xiàn)為牙齒發(fā)育不良、牙槽骨嚴(yán)重吸收等。外置法植骨術(shù)是口腔頜面外科常用的骨增量技術(shù)，可以有效增加種植義齒區(qū)域牙槽骨的水平和垂直向骨量[1]，從而實(shí)現(xiàn)種植義齒修復(fù)。2012年8月，本院口腔頜面外科聯(lián)合種植科對(duì)1例先天性外胚層發(fā)育不全癥的成年患者行自體髂骨取骨頜骨植骨術(shù)及二期種植體植入治療，完成種植義齒修復(fù)，現(xiàn)將頜骨植骨護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，21歲。自小無(wú)汗，眉毛稀少，全身皮膚干燥，掌趾過(guò)度角化，出生后直到6歲時(shí)才萌出1顆后牙，再無(wú)牙齒萌出。16歲時(shí)在外院制作1副活動(dòng)義齒，因固位差只能少量恢復(fù)咀嚼功能，現(xiàn)要求種植義齒修復(fù)治療，于2012年8月1日收治入院。檢查：口內(nèi)見(jiàn)頜弓窄小，牙槽嵴嚴(yán)重吸收同前庭溝平齊且呈刃狀，右上頜有1顆形態(tài)不規(guī)則后牙，口角處有濕疹；口腔曲面斷層攝片顯示右上頜后牙區(qū)有1顆牙，上下頜骨內(nèi)未見(jiàn)恒牙胚，牙槽骨嚴(yán)重吸收，下頜后牙區(qū)牙槽骨接近下頜神經(jīng)管，左上后牙區(qū)牙槽骨吸收接近上頜竇底；口腔錐形束CT(cone beam CT,CBCT)檢查顯示上下頜牙槽骨高度明顯降低且頰舌側(cè)厚度菲薄，最低高度2.3 cm，最薄厚度1.0 cm。診斷為先天性外胚層發(fā)育不全癥伴牙列缺損以及先天性牙槽骨骨量不足。8月3日在全身麻醉下行左髂部取骨術(shù)、上下頜植骨術(shù)、雙側(cè)上頜竇外提升術(shù)，按術(shù)前設(shè)計(jì)方案訂截骨線(xiàn)，沿髂骨嵴內(nèi)側(cè)取6.0 cm×2.4 cm×1.0 cm骨塊，同時(shí)挖取少量骨松質(zhì), 然后將骨塊切割成數(shù)塊大小合適的條束狀骨塊，在上頜竇黏膜和上頜竇底壁之間植入自體髂骨骨松質(zhì)和人工骨粉，人工骨膜覆蓋植骨腔，上頜牙槽區(qū)及下前牙區(qū)用分塊髂骨塊植入，安裝好相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘，用長(zhǎng)鈦釘固定骨塊，人工骨膜覆蓋植骨面，縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后口腔曲面斷層及CBCT檢查顯示上下頜骨植骨塊位置可，上下頜骨的高度和頰舌側(cè)厚度均得到明顯改善，于8月13日出院。2013年1月行二期種植體植入術(shù)，同年4月制作完成種植體支持的上下頜覆蓋義齒。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 先天性外胚層發(fā)育不全癥在外形和功能上都給患者帶來(lái)影響，同時(shí)由于長(zhǎng)期缺乏有效的治療方式改善美觀(guān)及恢復(fù)咀嚼功能，使患者對(duì)治療缺乏信心，產(chǎn)生自卑心理。入院后熱情接待患者，向患者及家屬說(shuō)明種植義齒修復(fù)可改善面部外形及咀嚼功能，由于上下頜牙槽骨的高度和頰舌側(cè)厚度明顯不足，無(wú)法容納種植體的植入，因此先進(jìn)行頜骨植骨手術(shù)，再行二期種植體植入術(shù)，詳細(xì)講解植骨手術(shù)過(guò)程及患者配合要點(diǎn)，初步介紹二期種植體植入術(shù)過(guò)程，幫助患者全面客觀(guān)地認(rèn)識(shí)治療方法，緩解消極心理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 拍口腔曲面斷層片、CBCT片，制備患者上下頜研究模型，進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，協(xié)助種植科醫(yī)生與頜面外科醫(yī)生共同討論分析患者病情并確定植骨及種牙方案。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，進(jìn)軟食，避免粗糙、刺激性食物損傷黏膜，進(jìn)食后及時(shí)用冷開(kāi)水漱口，并用西吡氯銨含漱液適量漱口，每天3次；手術(shù)日晨髂骨取骨區(qū)備皮、剃除陰毛，備皮前使用潤(rùn)滑劑，避免術(shù)區(qū)皮膚破損，備皮后用清水沖洗皮膚，并用有效碘含量為0.18%～0.22%復(fù)合碘消毒棉簽消毒，減少對(duì)皮膚的刺激。本例患者皮膚干燥、粗糙，口角有濕疹，囑患者勿搔抓濕疹處，用維生素A與艾洛松軟膏交替涂患處，濕疹明顯緩解。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道管理 口腔手術(shù)后口腔內(nèi)切口滲血、滲液及分泌物增多，且全麻術(shù)后患者可發(fā)生舌后墜、喉頭水腫等，因此術(shù)后存在呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉完全清醒前，患者去枕平臥位、頭偏向一側(cè)；密切觀(guān)察患者口腔內(nèi)有無(wú)分泌物積聚、舌后墜、呼吸困難的征象，及時(shí)清除口內(nèi)分泌物，確保呼吸道通暢；定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰；床旁備吸引器、口咽通氣管、呼吸皮囊、拉舌鉗等急救物品[2]。本例患者未發(fā)生呼吸道梗阻。

2.2.2 切口管理

2.2.2.1 口內(nèi)植骨區(qū)護(hù)理 本例患者上下頜牙槽骨骨缺損較多，口內(nèi)切口范圍廣，移植骨骨量大，容易導(dǎo)致切口出血、開(kāi)裂、感染，因此有效的切口管理對(duì)防止切口感染、保證移植骨存活有重要意義。術(shù)后對(duì)顏面部上下頜區(qū)域行加壓包扎止血，密切觀(guān)察切口滲血、滲液、局部腫脹程度及黏膜色澤等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；告知患者手術(shù)后1～2 d內(nèi)，鼻涕含血絲屬常見(jiàn)現(xiàn)象，避免用力擤鼻涕；使用呋麻滴鼻劑滴鼻每天3次，每次1～2滴；術(shù)后24 h內(nèi)上下頜術(shù)區(qū)冷敷，每間隔0.5 h休息5～10 min，冷敷期間注意局部皮膚有無(wú)青紫、麻木感，出現(xiàn)以上癥狀立即停止冷敷[3]。

2.2.2.2 髂骨取骨區(qū)護(hù)理 本例患者髂部切取的骨量較多，損傷大，髂骨取骨區(qū)加壓包扎止血，減輕切口張力，防止切口裂開(kāi)，加壓包扎松緊適宜；觀(guān)察肢端皮膚顏色，防止血運(yùn)受阻；創(chuàng)腔置皮片引流，創(chuàng)口外敷貼覆蓋，保持敷料清潔干燥，如有敷料滲透及時(shí)更換；囑患者術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息，取健側(cè)臥位或平臥位，在腘窩下墊一枕頭，使髖關(guān)節(jié)稍屈并輕度外展，以減輕髂骨取骨區(qū)皮膚張力，減輕疼痛；避免患肢負(fù)重，術(shù)后4～7 d協(xié)助患者輪椅上活動(dòng)，之后逐漸過(guò)渡到自行行走。

2.2.3 口腔護(hù)理 術(shù)后初期口內(nèi)滲血致血凝塊形成，口腔自潔作用減弱，易發(fā)生細(xì)菌感染影響切口愈合。保持口腔清潔，手術(shù)24 h后，口腔沖洗每天2次，沖洗前口角用等滲鹽水濕潤(rùn)，口腔沖洗由2名護(hù)士配合進(jìn)行，1名護(hù)士用30 ml注射器先后抽吸1.5%過(guò)氧化氫液和等滲鹽水進(jìn)行加壓沖洗，另1名護(hù)士及時(shí)吸出沖洗液，負(fù)壓吸引力以剛好吸出沖洗液為宜，避免負(fù)壓過(guò)大損傷口腔黏膜，吸引時(shí)勿將吸引管頭放置切口處，防止切口損傷，沖洗畢用碘伏棉球消毒切口，消毒以蘸的方式進(jìn)行，而不是用擦拭方法，動(dòng)作輕柔，避免碰撞黏膜及創(chuàng)面。含漱動(dòng)作有利于口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)口腔自潔作用恢復(fù)[4]，指導(dǎo)患者用含漱液漱口每天3次，每次10 ml。本例患者經(jīng)口腔沖洗及含漱后，口腔衛(wèi)生良好，未發(fā)生口內(nèi)植骨區(qū)切口感染。

2.2.4 飲食護(hù)理 因口腔創(chuàng)傷面積大、切口疼痛，影響進(jìn)食。為保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)取骨區(qū)創(chuàng)口及植骨區(qū)移植骨塊的愈合，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的溫涼流質(zhì)，如魚(yú)湯、骨頭湯、果汁等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)及軟食，如面條、稀飯等。本例患者術(shù)后2 d進(jìn)食流質(zhì)，隨后改半流質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)攝入充足。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者保持口腔清潔，進(jìn)食后及時(shí)漱口，動(dòng)作輕柔，避免碰撞術(shù)區(qū)；術(shù)后勿佩戴義齒，術(shù)后10～12 d口內(nèi)切口拆線(xiàn)并調(diào)改舊的活動(dòng)義齒，1周后佩戴；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不搬運(yùn)重物，避免站立或步行太久，以減少下肢的負(fù)重，防止髂部切口開(kāi)裂，利于取骨區(qū)骨質(zhì)愈合；術(shù)后6個(gè)月復(fù)診行二期種植體植入術(shù)，種植體植入術(shù)后3個(gè)月行上部修復(fù)體治療。

3 小 結(jié)

先天性外胚層發(fā)育不全癥種植義齒修復(fù)時(shí)，需先行上下頜骨植骨，擇期行二期種植體植入。上下頜骨植骨術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理配合是植骨存活、種植義齒修復(fù)成功的重要保證。術(shù)前做好患者心理護(hù)理及口腔、皮膚準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，做好口內(nèi)植骨區(qū)護(hù)理、髂骨取骨區(qū)護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理、飲食護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，為種植體植入做好充分準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)：

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