姚招濃，袁彩根

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

股骨上端是骨腫瘤的好發(fā)部位之一[1]。由于股骨上端所處的特殊力學(xué)環(huán)境[2]，目前，以腫瘤型人工髖關(guān)節(jié)假體重建股骨上端缺損已成為該部位保肢手術(shù)的主要重建方法[3，4]。由于必須遵循相應(yīng)的腫瘤學(xué)原則，即達(dá)到一個(gè)安全的外科邊界，多數(shù)情況下會(huì)切除較多的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括臀中肌、髂腰肌的止點(diǎn)、髖關(guān)節(jié)囊等，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，約為50%～60%[5]。因此，做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)效果具有重要意義[6]。2010年2月至2012年12月，本院骨科腫瘤病區(qū)行腫瘤型人工髖關(guān)節(jié)重建股骨上端骨腫瘤保肢手術(shù)56例，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，經(jīng)治療和護(hù)理均康復(fù)出院?，F(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男31例，女25例；年齡16～78歲，平均47歲；轉(zhuǎn)移性腫瘤30例，惡性淋巴瘤6例，骨肉瘤5例，軟骨肉瘤5例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，尤文肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，侵襲性骨母細(xì)胞瘤1例，骨巨細(xì)胞瘤5例；30例轉(zhuǎn)移性腫瘤中，乳腺癌轉(zhuǎn)移15例，前列腺癌轉(zhuǎn)移7例，肺癌轉(zhuǎn)移4例，腎癌轉(zhuǎn)移2例，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移2例；26例原發(fā)性腫瘤中Enneking分期[7]，Ⅲ期6例，ⅠB期10例，ⅡB期10例。

1.2 結(jié)果 本組56例均行關(guān)節(jié)重建術(shù)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，占17.9%，其中髖關(guān)節(jié)脫位5例、感染3例、深靜脈血栓形成2例，經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理，1例感染不能控制取出假體行骨水泥填充曠置術(shù)，3周后均康復(fù)出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位是股骨上端腫瘤型人工關(guān)節(jié)重建術(shù)后主要并發(fā)癥之一，脫位發(fā)生率為9%[8]。由于腫瘤周圍軟組織切除范圍大，重建后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差。術(shù)后加強(qiáng)體位管理，抬高患肢15～20°，保持患肢外展中立位10～15°，兩腿間放置一“梯形”定位枕，翻身時(shí)取健側(cè)臥位，兩腿間夾放約25 cm厚的軟枕，保持重建髖關(guān)節(jié)外展，避免內(nèi)收，禁止患側(cè)臥位；使用便盆時(shí)要將患者整個(gè)臀部托起；術(shù)后對(duì)患肢有內(nèi)收、外旋、中重度臀肌攣縮或體位配合不佳的患者，給予穿“丁”字鞋或行患肢皮牽引，防止患肢外旋、內(nèi)收導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位；指導(dǎo)患者加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練；觀察患者髖關(guān)節(jié)局部有無(wú)腫脹，患肢有無(wú)異常內(nèi)收、外旋或短縮，了解疼痛及活動(dòng)受限情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并攝片檢查。本組5例術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，其中3例行閉合復(fù)位、1例行切開(kāi)復(fù)位，牽引治療6周后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，1例由于髖關(guān)節(jié)反復(fù)脫位行翻修手術(shù)。

2.2 感染 感染是保肢人工關(guān)節(jié)重建術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生常需取出假體或截肢[9，10]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、解剖部位較特殊、部分患者經(jīng)過(guò)化療等原因，術(shù)后容易發(fā)生感染。術(shù)后每小時(shí)觀察切口周圍有無(wú)腫脹、疼痛、滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，保持切口敷料清潔、干燥；保持負(fù)壓引流管引流通暢及有效負(fù)壓，防止切口積液，定時(shí)擠壓引流管，每小時(shí)觀察引流液量及性狀并及時(shí)記錄，當(dāng)引流量>100 ml/h時(shí)夾閉引流管或?qū)⒇?fù)壓引流改為普通引流；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定時(shí)行血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，密切觀察患者的體溫變化；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素食物。本組5例患者術(shù)后引流量>100 ml/h，2例予引流管夾管4 h后松夾、3例更換為普通引流，處置后每小時(shí)引流液<80 ml；3例術(shù)后4～7 d出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫>39℃，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞百分比>85%，切口紅腫且疼痛明顯，局部皮膚溫度偏高，醫(yī)生考慮切口感染，予局部清創(chuàng)、每天切口換藥，使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g、每12 h靜脈滴注1次，經(jīng)對(duì)癥處理2例有效控制感染，1例感染仍不能控制，取出假體行骨水泥填充曠置術(shù)后，予慶大霉素加等滲鹽水持續(xù)切口沖洗9～12 d，2周切口拆線出院。

2.3 深靜脈血栓 人工關(guān)節(jié)重建術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓，文獻(xiàn)報(bào)道[11,12]發(fā)生率為30%左右。由于術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息、活動(dòng)少、患者年齡大及腫瘤患者血液黏稠度高、血流緩慢等因素，術(shù)后易形成深靜脈血栓。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、活動(dòng)及患肢腫脹和疼痛情況，測(cè)量雙下肢同一平面的周徑并記錄，定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿D-二聚體，保持PT為正常的1.5～2.5倍、INR為正常的2～3倍，同時(shí)觀察患者有無(wú)突然呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生；患肢抬高15～30°利于靜脈回流，減輕血液淤滯；患者臥床期間，保持大便通暢，以減少用力排便、腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻；足底泵氣壓治療2次/d，每次40 min，以促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹[13]。本組2例在術(shù)后2～4 d出現(xiàn)患肢皮膚淤紫，皮膚溫度較健側(cè)肢體低，腫脹明顯，其中1例主訴小腿疼痛，立即報(bào)告醫(yī)生，檢查血漿D-二聚體高于正常值的1.5～2.5倍，行多普勒超聲檢查確診深靜脈血栓，遵醫(yī)囑靜脈滴注低分子右旋糖酐針500 ml、皮下注射低分子肝素鈣注射液(速碧林針)0.4 mg、1次/d，患肢制動(dòng)，嚴(yán)禁局部按摩、熱敷與揉搓，2周后好轉(zhuǎn)出院。

3 小 結(jié)

股骨上端骨腫瘤保肢人工關(guān)節(jié)重建因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易并發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察患者的體溫變化、切口局部情況及患肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)，保持切口引流通暢，做好患肢體位擺放及護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉力量的訓(xùn)練，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑及時(shí)正確使用抗生素，以保證手術(shù)成功，提高患者的生活質(zhì)量。

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