嚴(yán) 莉，范槐芳，劉嵐英

(杭州市紅十字會醫(yī)院，浙江杭州 310003)

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是臨床肺栓塞癥最常見的類型，病因復(fù)雜，臨床癥狀不典型，易造成誤診誤治。急性肺栓塞因延誤治療死亡率高達(dá)30%，積極治療死亡率可降低到8%[1]。在診治PTE過程中，護(hù)士掌握PTE的各種危險因素，提高識別能力，加強(qiáng)患者的病情觀察，配合醫(yī)生積極采取早期干預(yù)措施，是降低病死率的關(guān)鍵。2005年7月至2012年7月，本院呼吸科住院確診PTE患者29例，現(xiàn)將29例患者發(fā)病的危險因素及護(hù)理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男20例，女9例；年齡17～87歲，11～60歲15例、61～87歲14例。PTE確診依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。表現(xiàn)為活動后氣促20例、咳嗽25例、胸痛19例、安靜時呼吸困難16例、心悸12例、發(fā)熱10例、咯血18例、驚恐7例、暈厥4例；體格檢查：下肢水腫10例，紫紺8例，聽診呼吸音減弱18例、有濕啰音15例、心率加快12例、有P2(肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音)亢進(jìn)14例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 29例患者均符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)[3]行溶栓治療。溶栓：重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg加注射用水50 ml，以靜脈泵靜脈維持注射2 h；尿激酶20萬U/kg×患者體重，加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中于2 h內(nèi)靜脈滴注完畢。溶栓后抗凝：先用低分子肝素鈣注射液0.1 ml/10 kg×患者體重，皮下注射2次/d；加用華法令口服(在使用低分子肝素鈣72 h后)，起始劑量為3.0 mg/d，低分子肝素鈣疊加華法令一起使用，在國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)值2～3后停用低分子肝素鈣、單用華法令口服，以后根據(jù)測定的INR值動態(tài)調(diào)整華法令劑量，連續(xù)服用3月。經(jīng)呼吸循環(huán)支持及溶栓抗凝治療，治愈24例，有效4例，死亡1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 危險因素分析

PTE危險因素包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)；繼發(fā)性危險因素是指后天獲得易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)和PTE的多種病理和病理生理變化，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等[4]。上述危險因素既可以單獨存在，也可同時存在、協(xié)同作用。

2.1 年齡 是獨立的危險因素，隨著年齡的增長，DVT和PTE的發(fā)病率逐漸增高。本組發(fā)病高峰為61～80歲，占48.3%。

2.2 外傷和手術(shù) 外傷導(dǎo)致PTE原因不是很明確，可能為受傷組織釋放的某些物質(zhì)損傷了肺血管內(nèi)皮，引起多發(fā)性肺微血栓形成。術(shù)后發(fā)生PTE原因可能與下列因素有關(guān)：外科手術(shù)對局部組織(包括局部動脈、靜脈)造成不同程度損傷，患者術(shù)后臥床使下肢肌肉泵的作用消失，血流減緩，加之手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)、凝血功能增強(qiáng)等，易引起下肢DVT，血栓隨靜脈回流至肺動脈而發(fā)生PTE，此外，與術(shù)后限制抗凝藥物的應(yīng)用也有一定關(guān)系。本組1例胸腹聯(lián)合手術(shù)、1例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后1周左右出現(xiàn)PTE；1例脛骨骨折、1例脊柱骨折患者在創(chuàng)傷后5～7 d內(nèi)出現(xiàn)PTE。

2.3 疾病 DVT和PTE均為靜脈血栓性疾病，屬同一疾病的兩個階段，下肢靜脈血栓存在脫落風(fēng)險，當(dāng)血栓隨血流楔入肺動脈，即形成PTE。慢性心肺疾病患者由于低氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、高碳酸血癥、酸中毒等，使靜脈內(nèi)皮損傷；長期低氧進(jìn)一步導(dǎo)致血流速度減慢，靜脈血液淤滯；肺動脈高壓使右心負(fù)荷增加，體循環(huán)淤血，這些因素均增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險。惡性腫瘤患者發(fā)生PTE與其自身血液高凝狀態(tài)有關(guān)。本組有血栓性靜脈炎15例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、冠心病2例、胰腺癌1例、肺癌1例、糖尿病1例。

2.4 吸毒 吸毒致PTE機(jī)理尚不明確，目前研究發(fā)現(xiàn)吸毒者多伴有凝血機(jī)制異常，表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等，易導(dǎo)致血栓形成。本組1例患者有吸毒史。

3 護(hù) 理

3.1 加強(qiáng)病情觀察 PTE缺乏特異性癥狀和體征，很容易被忽略。護(hù)士掌握PTE危險誘因和臨床癥狀，提高對PTE的警惕性，對有手術(shù)、外傷及血栓性靜脈炎、COPD、冠心病等疾病患者加強(qiáng)癥狀觀察，注意患者有無活動后氣促、安靜時呼吸困難及咳嗽、胸痛、暈厥等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。對PTE患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，做好生命體征觀察[5]，同時觀察患者胸悶、氣促、胸痛等癥狀改善情況及治療效果。本組病例中，69.0%活動后氣促，86.2%有咳嗽，65.5%有胸痛，55.2%有安靜時呼吸困難，41.4%有心悸，34.5%有發(fā)熱，62.1%有咯血，24.1%有驚恐， 13.8%有暈厥，需要特別注意的是，部分患者出現(xiàn)的呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、活動后氣促、心動過速、暈厥等癥狀和體征，多與慢性心肺疾病、手術(shù)、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相重疊，從而容易誤診。

3.2 溶栓抗凝治療護(hù)理 溶栓前予吸氧，了解患者近期用藥情況及有無溶栓禁忌證[6]。溶栓藥物尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用，用酸性溶液稀釋，配好后的尿激酶不要劇烈震蕩。rt-PA使用時將注射小瓶內(nèi)干粉用注射用水溶解為1 mg/ml濃度，配制的溶液可用等滲鹽水稀釋至1∶5比例，但不能繼續(xù)用注射用水或其他含糖溶液(如右旋糖酐)稀釋；為使劑量準(zhǔn)確，給藥時用輸注泵或點滴器；不應(yīng)與其他藥物混合給藥或與其他藥物共用靜脈通路；已配制的溶液在25℃以下環(huán)境中避光保存，存放時間<8 h，在4℃冰箱內(nèi)存放勿超過24 h。低分子肝素鈣應(yīng)皮下注射，通常選擇腹壁前外側(cè)，左右交替注射。華法令的劑量反應(yīng)(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)變異很大，受許多因素影響，如多種藥物相互作用能增強(qiáng)或減弱抗凝作用，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測。溶栓抗凝期間嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，定期復(fù)查尿常規(guī)、大便隱血試驗、凝血常規(guī)，老年高血壓患者觀察其意識變化及有無顱內(nèi)出血癥狀；備好各種搶救物品及魚精蛋白等對抗藥物。穿刺或注射拔針后局部按壓3～5 min，注意不要用力揉搓，一般以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)[7]。本組19例尿激酶溶栓，10例rt-PA溶栓，29例抗凝均先應(yīng)用低分子肝素鈣，然后聯(lián)用華法令片，最后單用華法令片，無大出血發(fā)生。

3.3 制動護(hù)理 一旦確診PTE，囑患者絕對臥床休息，以防止發(fā)生血栓脫落，疾病急性期和溶栓治療期臥床2周，低分子肝素抗凝治療臥床7～10 d，如果確定了PTE部位，可取健側(cè)臥位；減少搬運患者，避免突然改變體位使下肢靜脈血栓脫落造成新的PTE；有血栓性靜脈炎患者抬高受累肢體，如果使用枕頭抬高患肢，則應(yīng)將整個下肢墊起，以防腘窩處受壓；保暖以增加受累區(qū)域的血液循環(huán)，緩解疼痛，減輕炎癥；部分患者治療后自我感覺良好，過早劇烈活動，護(hù)士要及時干預(yù)和疏導(dǎo)[8]，告知過早活動可能會引起血栓脫落導(dǎo)致再栓塞，提高患者遵醫(yī)性。對伴有DVT患者，嚴(yán)禁擠壓、按摩、熱敷下肢，防止血栓脫落，同時抬高患肢30°,以利于靜脈血回流。本組29例患者均行制動護(hù)理，未發(fā)生再栓塞情況。

3.4 健康教育 溶栓抗凝期間告訴患者服用抗凝劑的重要性，囑患者按時服藥；教會患者預(yù)防出血方法，如不要挖鼻、剔牙，選用質(zhì)軟的牙刷，防止碰傷，不用力咳嗽以免引起咯血；避免食用蘿卜、菠菜、咖啡等食物。指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)的生活方式，多食含纖維素食物、水果，多飲水，少食速溶易發(fā)酵食品，以免引起腹脹；定時排便，保持大便通暢，排便時切勿用力，如有便秘可應(yīng)用緩瀉劑或通便藥物。出院前根據(jù)患者情況制定活動肢體的時間和方法，教會患者收縮腿部肌肉的方法及按摩肢體的方式；合理安排患者復(fù)查時間。

4 小 結(jié)

急性PTE發(fā)病急、病情兇險，外傷、手術(shù)及血栓性靜脈炎、COPD、冠心病、惡性腫瘤等是該病常見的危險因素。護(hù)士掌握誘發(fā)PTE的危險因素及常見癥狀，加強(qiáng)病情觀察，提高PTE的早期確診率；對PTE患者做好溶栓抗凝治療護(hù)理、制動護(hù)理，加強(qiáng)疾病及生活方式的健康宣教，以提高疾病治療效果，提高患者生活質(zhì)量。

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