林美愛，林俊亮，潘平芬

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江玉環(huán) 317600)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心肌的缺血性壞死，起病急驟，病死率高。靜脈溶栓治療是AMI早期灌注治療措施之一，可在最短時間內開通梗死相關的冠脈，恢復缺血心肌的灌注，挽救瀕死心肌和嚴重缺血的心肌，改善預后，降低病死率[1]。心肌梗死診斷和治療指南強調不具備經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)條件且不能在90 min內完成轉運的醫(yī)院，應立刻對患者進行溶栓治療[2]。阿替普酶(rt-PA)為第二代溶栓藥物，是重組組織型纖溶酶原激活劑，主要通過激活體內的纖維溶解系統(tǒng)，將血栓溶解，全身形成抗凝狀態(tài)，但在溶栓的同時，也可能導致出血并發(fā)癥[3]。2010年1月至2012年12月，本院ICU對41例AMI患者采用rt-PA靜脈溶栓治療，現將溶栓后出血的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，男26例，女15例；年齡45～73歲，平均(60.17±7.15)歲；全部病例符合AMI診斷標準[4]，根據18導聯(lián)心電圖定位診斷，前間壁4例，前壁9例，下壁11例，高側壁4例，正后壁4例，廣泛前壁9例；均符合溶栓條件[5]，胸痛距溶栓時間1～6 h。

1.2 靜脈溶栓方法 溶栓藥品為rt-PA，采用90 min加速給藥方法。將rt-PA配成1 mg/ml,抽取rt-PA溶液15 mg行靜脈注射；隨后按0.75 mg/kg(最大劑量不超過50 mg)劑量rt-PA用專用溶液溶解后加等滲鹽水至50 ml，用靜脈微泵輸注，30 min輸注完畢；繼之按0.5 mg/kg(最大劑量不超過35 mg)劑量rt-PA用專用溶液溶解后加等滲鹽水至50 ml，用靜脈微泵輸注，60 min輸注完畢。rt-PA不能與其他藥物配伍[6]，采用單獨血管通路輸入，保證溶栓效果。

1.3 結果 41例AMI患者靜脈注入rt-PA溶栓治療后，34例獲再灌注，2例死亡，5例溶栓失敗轉上級醫(yī)院行補救性PCI。溶栓后出現有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺部位及中心靜脈穿刺部位滲血6例、深靜脈穿刺部位血腫4例、穿刺部位淤斑6例、血尿4例、牙齦輕微出血1例、鼻出血1例，經對癥處理后好轉。

2 出血的觀察與護理

2.1 顱內出血 溶栓最兇險的并發(fā)癥是顱內出血。溶栓過程嚴密觀察病情，詢問患者有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，動態(tài)觀察意識、瞳孔、生命體征、四肢肌力變化。治療過程或治療結束后24 h內，發(fā)現患者神經、精神癥狀加重，如意識障礙加重、肌力減弱、視力減弱、語言障礙加重、嚴重頭痛、嘔吐或出現新的神經功能缺損，警惕顱內出血，立刻報告醫(yī)生，停止rt-PA注入，遵醫(yī)囑復查頭顱CT及血常規(guī)、PT、APTT及纖維蛋白原等。本組無顱內出血發(fā)生。

2.2 穿刺部位出血 接受溶栓治療患者全身呈低凝狀態(tài)，存在出血傾向。努力提高穿刺技術，盡量做到一針見血，按需穿刺抽血[7],避免反復穿刺損傷血管；溶栓治療后最初24 h內避免行動脈穿刺及置入中心靜脈導管，當患者凝血功能障礙時，慎重考慮是否行動脈置管；有創(chuàng)血壓及中心靜脈監(jiān)測期間，嚴格掌握肝素稀釋液的濃度，采用肝素等滲鹽水6.25 U/ml，以3 ml/h速度連續(xù)沖洗管道；保持動靜脈穿刺側肢體伸直，避免過度活度，以防動靜脈留置導管脫出致局部滲血形成血腫；動態(tài)評估穿刺部位有無滲血、青紫、腫脹、皮膚黏膜出血傾向等，對于小量滲血可采用沙袋壓迫止血，敷貼滲血污染及時更換，出現血腫時局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射[8]，并做好病情記錄及床邊交接班；達到治療目的后盡早拔除動靜脈留置導管，在停用肝素2 h后拔管，拔管后局部按壓10～30 min以上，注意按壓點要在血管進針點，必要時局部用繃帶加壓包扎，如局部出血癥狀加重及時報告醫(yī)生，觀察轉歸情況。本組1例動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測患者，4 d后動脈穿刺針眼處仍有少量滲血，局部予5%碘伏消毒，小棉墊加壓包扎后逐漸好轉；2例有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺處、中心靜脈穿刺部位滲血，予拔管、局部按壓30 min后好轉；3例有創(chuàng)血壓監(jiān)測動脈穿刺處、中心靜脈穿刺部位少量滲血，采用沙袋壓迫止血1～3 h后好轉；1例股深靜脈穿刺部位血腫，局部用50%硫酸鎂濕敷，臥床休息，同側下肢減少活動，2 d后血腫范圍縮小，顏色轉淡；3例中心靜脈穿刺部位小血腫采用沙袋壓迫，1 d后好轉；6例穿刺部位淤斑予加強觀察，減少局部摩擦、刺激，3～7 d淤斑消退。

2.3 泌尿道出血 密切觀察尿液的色、量、性狀，定期監(jiān)測尿常規(guī)，及早發(fā)現泌尿道出血。本組有28例留置導尿，嚴格掌握留置導尿的適應證，置管前了解患者有無尿道畸形、狹窄及前列腺增生，選擇型號合適的氣囊導尿管，規(guī)范導尿方法，對尿道刺激癥狀明顯者，插管前在尿道口注入利多卡因稀釋液，置管時要有足量的潤滑油，可向尿道內注入3～5 ml液狀石蠟，避免反復插入造成尿道黏膜損傷；輸入rt-PA期間和溶栓后30 min內避免留置導尿管[9]；留置導尿期間保持引流通暢，妥善固定，指導患者臥床休息，翻身時幅度要小，避免擅自拔管，發(fā)現尿液呈血性及時報告醫(yī)生；病情允許時盡早拔管，拔管前向尿道口注入液狀石蠟，防止導尿管與尿道黏膜黏連影響拔管，將氣囊內液體全部抽出，而后再注入0.5～1 ml，再緩緩拔管，可防止氣囊因長期充滿回縮時恢復不了原狀而形成皺褶損傷尿道[10]。本組3例男性合并前列腺增生予以留置導尿患者，溶栓后12～48 h出現血尿，用等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，遵醫(yī)囑靜脈注射立止血1 KU，1 d后尿呈茶色，3 d后尿色轉清；1例患者睡眠中自拔導尿管后出血，經嚴密觀察，1 d 后尿色轉清。

2.4 口鼻腔出血 觀察患者有無牙齦出血、鼻出血；告知患者不用手指挖鼻或用牙簽剔牙；刷牙后有出血采用棉棒擦洗或用水漱口，對牙齦出血、鼻出血可視情采用直接壓迫止血的方法。本組牙齦輕微出血1例，經用水漱口后好轉；1例輕微鼻出血，用腎上腺素棉球填塞后血止。

2.5 胃腸道出血 溶栓結束后嚴格臥床24 h，24 h內在醫(yī)護人員指導下以床上活動為主；指導患者進低脂肪、易消化食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢；觀察患者有無便血、嘔血，動態(tài)監(jiān)測大便隱血試驗；對危及生命的嚴重出血，做好輸血準備。本組未發(fā)生胃腸道出血。

3 小 結

AMI行rt-PA靜脈溶栓治療最常見的副作用是出血，可發(fā)生顱內出血、穿刺部位出血、泌尿道出血、口鼻腔出血、胃腸道出血。溶栓后護士要加強出血的觀察與護理，動態(tài)監(jiān)測凝血功能，規(guī)范靜脈穿刺技術，加強導尿管護理，做好皮膚、黏膜護理，以降低靜脈溶栓后出血的發(fā)生率。

參考文獻：

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[7] 鄭芬,朱曉莉.急性心肌梗死患者尿激酶靜脈溶栓的早期護理[J].護理與康復,2012,11(2):145.

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[9] 張韶紅,彭滿青,劉戀.靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察及護理[J].上海護理,2011,11(5):43-45.

[10] 朱恒美,許麗麗.留置導尿術中拔管技術的研究進展[J].解放軍護理雜志,2012,29(12B):40.