張曉莉，李展鋒，顏 萍

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040)

賁門失弛緩癥是食管下括約肌松弛異常及食管體部缺乏推進性蠕動為特征的食管運動障礙性疾病。主要表現(xiàn)為吞咽困難、嘔吐和胸痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床常用口服鈣離子拮抗劑、經(jīng)內(nèi)鏡注射肉毒桿菌、X線下球囊導(dǎo)管擴張術(shù)和Heller肌切開術(shù)等，但療效均不夠理想[1-3]。內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy,POEM)是治療賁門失弛緩癥的新型微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低、治療效果顯著的優(yōu)點。2012年7月至10月，本院消化內(nèi)科對7例賁門失弛緩癥患者行POEM，取得較好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男1例，女6例；年齡23～59歲，平均年齡39歲；均表現(xiàn)為吞咽困難，其中伴有胸痛5例、嘔吐3例；病程1～18年；均經(jīng)上消化道鋇劑造影、內(nèi)鏡以及多功能胃腸動力測定儀檢查確診為賁門失弛緩癥。

1.2 手術(shù)方法 用二氧化碳(CO2)泵建立人工氣腹。將內(nèi)鏡經(jīng)口插入距門齒35～36 cm處見狹窄，內(nèi)鏡可推入胃內(nèi)，退鏡在距門齒30 cm處以美蘭腎上腺素鹽水黏膜下注射，抬舉后用Dual Knife刀縱行切開黏膜，內(nèi)鏡插入黏膜下，用Dual Knife刀行黏膜下隧道成形至賁門下2 cm，以HOOK刀縱行離斷環(huán)形肌至賁門下1 cm，內(nèi)鏡退出隧道通過賁門口順利，用鈦夾封閉食管創(chuàng)口。胃內(nèi)保留鼻胃管。

1.3 結(jié)果 7例患者全部順利完成內(nèi)鏡治療。治療后3 d行上消化道鋇劑造影，鋇劑10 s內(nèi)通過賁門，基本無殘留；進流質(zhì)飲食無吞咽困難；平均住院時間9 d，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～3個月，患者進食后無食物滯留，無吞咽困難，自覺癥狀改善良好，效果滿意。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 精神心理因素可誘發(fā)和加重賁門失弛緩癥患者的癥狀[4]。本組患者因病程長、長時間接受治療效果不佳，加之對新治療方法存有疑慮，產(chǎn)生緊張心理。護士向患者及家屬說明POEM是一種安全有效的方法，介紹操作方法、配合要領(lǐng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，鼓勵患者提問并做好解答，以消除患者思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定，減輕癥狀，并積極做好手術(shù)的準備。

2.1.2 術(shù)前評估 了解患者身體狀況，測生命體征，檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝功能、血氣分析及心電圖、胸片、B超等。

2.1.3 食管護理 由于患者進食后會引起食管腔內(nèi)食物潴留，所以術(shù)前禁食1 d；置鼻胃管于食管腔內(nèi)，長度為距門齒35～45 cm[5]；用等滲鹽水沖洗食管(食管黏膜水腫嚴重者可改用10%氯化鈉溶液，其為高滲晶體液，作用于局部，可吸附出多余水分，減輕水腫)，采取少量多次的方法，每次50～100 ml，反復(fù)沖洗，直至抽出的液體無食物殘渣。本組1例食管黏膜嚴重水腫患者用10%氯化鈉溶液沖洗，7例患者內(nèi)鏡置入后觀察食管腔內(nèi)均無食物潴留。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位 患者全麻清醒后返回病房，先去枕平臥、頭偏向一側(cè)，防止呼吸道分泌物及嘔吐物誤吸，6 h后取半坐臥位，不僅可以使膈肌下降，利于呼吸，而且能減少胃食管反流的發(fā)生。囑患者嚴格臥床24 h。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察脈搏氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸、心率并記錄。觀察患者有無吞咽困難，囑患者做吞咽動作或吞咽口水，如術(shù)后當天患者出現(xiàn)吞咽困難加重，告知患者不必緊張，多由于機械刺激導(dǎo)致狹窄部水腫，2 d后可自行緩解。本組患者生命體征平穩(wěn)，1例術(shù)后當天出現(xiàn)吞咽困難加重，1 d后自行緩解。

2.2.3 飲食護理 術(shù)后禁食24 h，胃腸減壓，以減少食管賁門黏膜撕裂所致的滲血；24 h后無特殊不適可拔出鼻胃管，進食少量冷流質(zhì)，再逐漸過渡到無渣溫熱半流質(zhì)、軟食。由于術(shù)后胃液容易反流至食管，進食時盡量取坐位，餐后2～3 h不要平臥；進食過程觀察患者是否有吞咽困難、嗆咳、嘔吐等情況。本組患者進食時無吞咽困難、嗆咳、嘔吐等情況。

2.2.4 并發(fā)癥的護理和防治

2.2.4.1 高碳酸血癥 患者可能因吸收過量CO2而出現(xiàn)高碳酸血癥[6]。吸氧可提高氧分壓，促進CO2排出，氧流量2 L/min；密切觀察患者意識、面色、呼吸頻率和深度，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，促進呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通暢；定時作血氣分析檢查。本組患者未發(fā)生高碳酸血癥。

2.2.4.2 皮下氣腫 皮下氣腫是由于術(shù)中CO2氣體彌散所致，重者可達頸、面部皮下，可有捻發(fā)音[6]。本組1例患者術(shù)后當天出現(xiàn)面頸部皮下氣腫，12 h后自行消退。

2.2.4.3 疼痛 除切口疼痛外，由于食管環(huán)形肌切開對食管黏膜損傷，容易引起胸骨后疼痛。觀察患者疼痛程度及部位，告之患者疼痛是正?，F(xiàn)象，根據(jù)VAS疼痛評分尺(10分制)[7]判定疼痛程度，當疼痛難忍影響休息時(VAS評分>4分)遵醫(yī)囑予止痛劑；囑患者不要用力咳嗽、大便等增加腹壓的動作，以免牽拉切口引起疼痛；安置患者半坐臥位能減輕切口張力，使疼痛緩解。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后明顯疼痛，予肌內(nèi)注射哌替啶50 mg后緩解。

2.2.4.4 出血和穿孔 賁門失弛緩癥患者食管的縱形肌層纖細，甚至部分缺失[5],若切開肌層厚度把握不當則易引起出血和穿孔。食管黏膜損傷出血是常見的并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征，注意患者有無嘔血及黑便等癥狀。食管穿孔是最嚴重的并發(fā)癥，觀察患者有無胸痛、上腹痛等腹膜刺激癥狀及有無頸胸部皮下氣腫等。術(shù)后常規(guī)使用止血藥、抗生素、抑酸藥3 d。本組患者未出現(xiàn)出血、穿孔情況。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者心理因素與疾病的關(guān)系，保持情緒穩(wěn)定；養(yǎng)成良好的飲食習慣，少量多餐，避免食物過冷或過熱，細嚼慢咽，減少食物對食管的刺激，禁食刺激性食物及粗糙食物；避免進行劇烈活動、重體力勞動及彎腰等，以免增加胃酸反流的機會；注意保持大便通暢；不宜穿緊身高領(lǐng)衣服。

3 小 結(jié)

POEM治療賁門失弛緩癥療效較好。完善術(shù)前評估，對患者做好心理護理和食管準備，術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，做好臥位與飲食指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥、皮下氣腫、疼痛、出血和穿孔等并發(fā)癥的先兆癥狀，并對癥處理，重視出院指導(dǎo)，是確保治療成功的關(guān)鍵。

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