孫永昌，尹國(guó)紅，陳敏

（1.武漢市漢口醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430012；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430022）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

帶蒂皮下脂肪墊轉(zhuǎn)移填塞術(shù)治療女性尿道憩室復(fù)發(fā)8例

孫永昌1，尹國(guó)紅1，陳敏2

（1.武漢市漢口醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430012；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430022）

目的探討帶蒂皮下脂肪墊轉(zhuǎn)移填塞術(shù)治療女性尿道憩室復(fù)發(fā)的療效。方法回顧性分析2008年9月至2013年6月間在我院采取帶蒂大陰唇皮下脂肪墊轉(zhuǎn)移填塞方法行第二次手術(shù)治療的8例患者的臨床資料。結(jié)果第二次手術(shù)中增加了尿道與陰道之間的組織厚度，術(shù)后早期未出現(xiàn)漏尿、高熱等。術(shù)后第4天出現(xiàn)一過性肉眼血尿1例，1例于術(shù)后第5天大便后出現(xiàn)鮮紅色血尿并伴有膀胱內(nèi)大量血塊形成，通過膀胱鏡行血塊清除后尿色轉(zhuǎn)清。1例在術(shù)后1個(gè)月失訪，7例隨訪4個(gè)月及以上，無尿道憩室復(fù)發(fā)、尿道陰道瘺及尿失禁等。結(jié)論帶蒂大陰唇皮下脂肪墊轉(zhuǎn)移填塞的手術(shù)方式是治療女性尿道憩室復(fù)發(fā)的有效方法。

尿道憩室；女性；復(fù)發(fā)；手術(shù)治療

尿道憩室(Urethral diverticulum，UD)是臨床較常見女性尿道疾病，是女性尿路感染常見的原發(fā)灶，一旦確診均應(yīng)行手術(shù)治療[1-2]，經(jīng)陰道途徑切除尿道憩室是目前最常用的手術(shù)方法，術(shù)中需完整切除憩室囊壁并妥善修復(fù)好尿道破口，患者術(shù)后一般能順利恢復(fù)，但仍有一定的并發(fā)癥[2-3]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)女性尿道憩室手術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道文獻(xiàn)不多，而術(shù)后因憩室復(fù)發(fā)進(jìn)行第二次手術(shù)治療的臨床病例報(bào)告更少。筆者自2008年9月至2013年6月間共收治女性尿道憩室復(fù)發(fā)患者8例，均進(jìn)行了第二次手術(shù)治療，在經(jīng)陰道尿道憩室切除后，利用帶蒂大陰唇皮下脂肪墊轉(zhuǎn)移方式先閉合殘腔、然后按常規(guī)縫合陰道壁切口的手術(shù)方式，獲得了較好的治療效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組8例，本院術(shù)后復(fù)發(fā)1例，由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入7例。年齡31～52歲，平均39.4歲，距第一次尿道憩室切除術(shù)后6～26個(gè)月，出現(xiàn)反復(fù)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，伴有尿道外口間斷性溢液或膿性分泌物，其中5例伴陰道前壁包塊、墜脹不適及性交疼痛。尿道外口流出分泌物后陰道前壁腫塊縮小或消失，隨后腫塊又逐漸增大，如此反復(fù)。8例患者憩室均為單發(fā)，直徑2.1～4.5 cm，其中1例合并泥沙狀結(jié)石。陰道前壁觸診發(fā)現(xiàn)陰道前壁波動(dòng)性囊樣腫物6例，其中5例擠壓時(shí)可見尿道外口有溢液或溢膿。尿道鏡檢有3例確定尿道后外側(cè)壁開口，3例尿道見可疑開口。尿道造影有陽性發(fā)現(xiàn)6例。

1.2 手術(shù)方法8例患者均擬行帶蒂大陰唇皮下脂肪墊移植閉合殘腔的手術(shù)方式。選擇硬膜外麻醉，截石體位。首先行尿道憩室切除：尿道內(nèi)先置14F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，陰道前壁波動(dòng)性隆起處采用倒“U”形切口，經(jīng)陰道前壁切口緊貼憩室壁分離，在分離過程中應(yīng)細(xì)致、輕柔，分離顯露出憩室頸部后予以切斷，將憩室體及與尿道相連的憩室頸部(包括少許尿道壁)完整切除，用可吸收線作好尿道修復(fù)縫合[4]；在憩室壁分離、切除過程中，反復(fù)使用0.5%甲硝唑溶液沖洗。帶蒂大陰唇皮下脂肪墊的制作與轉(zhuǎn)移填塞：根據(jù)憩室切除后留下殘腔部位偏移側(cè)，選取左或右側(cè)大陰唇，縱行切開大陰唇皮膚全層，長(zhǎng)5～7 cm，縱行成條塊狀皮下潛行分離出脂肪組織，制作成兩頭帶血管、淋巴管、神經(jīng)組織蒂的皮下脂肪組織條塊，制作成的脂肪組織條塊前端至陰阜處皮下、后端達(dá)會(huì)陰體前部處皮下，體積約2.5 cm×2.5 cm×6.0 cm大小，橫斷條塊狀脂肪組織前端(前蒂)，保留后端(后蒂)，制作成帶蒂皮下脂肪墊；于帶蒂皮下脂肪墊內(nèi)側(cè)建立一條到達(dá)陰道前壁壁下層的皮下隧道，通過隧道將帶蒂大陰唇皮下脂肪墊向內(nèi)旋轉(zhuǎn)(60°～70°)移至憩室切除后殘腔部位(尿道后外側(cè)壁與陰道前壁之間)，將轉(zhuǎn)移的帶蒂大陰唇皮下脂肪墊用可吸收線妥善固定在殘腔壁上，分別縫合陰道壁切口及大陰唇切口。尿道內(nèi)留置18～20F優(yōu)質(zhì)的硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管，陰道內(nèi)用6.0 cm×20.0 cm碘仿紗條填塞(7～9條，紗條尾首打結(jié)相連)。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)中出血150～260 ml，手術(shù)時(shí)間130～160 min，手術(shù)過程順利。參考術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，術(shù)后常規(guī)選擇兩聯(lián)及以上抗生素，抗炎5～7 d后逐步撤除抗生素，術(shù)后1周內(nèi)間斷地使用血漿、白蛋白以加強(qiáng)支持治療。術(shù)后病理結(jié)果為柱狀細(xì)胞和結(jié)締組織增生并炎癥，未見尿道肌層組織及憩室囊壁有惡性病理學(xué)改變。術(shù)后2周拔除陰道內(nèi)碘仿紗條，3周拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后早期未出現(xiàn)漏尿、高熱等，大陰唇及陰道壁傷口均愈合良好。于術(shù)后第4天出現(xiàn)一過性肉眼血尿1例，另1例患者于術(shù)后第5天大便后出現(xiàn)鮮紅色血尿并伴有膀胱內(nèi)大量血塊形成，導(dǎo)尿管堵塞，通過膀胱鏡行膀胱內(nèi)血塊清除后尿色轉(zhuǎn)清。全組病例拔除導(dǎo)尿管后均有不同程度的尿頻，持續(xù)1～4 d。術(shù)后隨訪：7例隨訪4個(gè)月及以上未出現(xiàn)尿失禁、尿道陰道瘺及尿道憩室復(fù)發(fā)，1例患者在術(shù)后1個(gè)月失訪。

3 討論

女性尿道憩室是位于女性尿道周圍與尿道相通的囊性疾患，至20世紀(jì)50年代中期Davis和Clan[5]采用正壓尿道造影的方法診斷后才得以重視。尿道憩室常為女性泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染的原因，雖診斷不太困難，但在臨床上容易忽視[6-7]。尿道鏡檢查和陰道超聲檢查是明確診斷的有效方法，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)能清楚地顯示憩室與尿道、陰道之間的解剖關(guān)系及懷疑憩室有無組織惡變可能，不僅有較高的診斷價(jià)值，還能為手術(shù)提供較好的參考[8-9]。經(jīng)陰道途徑切除尿道憩室是目前最常用的手術(shù)治療方法，但術(shù)后仍有憩室復(fù)發(fā)的可能，特別是病程較長(zhǎng)、憩室＞4.0 cm或憩室呈馬鞍形，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)更高[10]。

女性尿道憩室是由于尿道腺、尿道旁腺感染、擴(kuò)張，與尿道連通而成，術(shù)后復(fù)發(fā)性尿道憩室在術(shù)中所見除局部組織呈現(xiàn)慢性感染性的特點(diǎn)外，還特別表現(xiàn)在局部解剖層次紊亂，憩室周圍嚴(yán)重粘連，病灶的暴露、分離十分困難。在憩室囊壁完全剝除后，由于局部層次紊亂、質(zhì)脆，難以進(jìn)行有效的殘腔修復(fù)、閉合。文獻(xiàn)報(bào)道[11-13]選用尿道及陰道附近會(huì)陰部皮下脂肪組織轉(zhuǎn)移至尿道、陰道之間作為局部修復(fù)材料，或利用異體組織如牛心包、豬小腸黏膜下組織作為移植材料，可減少術(shù)后尿瘺及憩室復(fù)發(fā)的可能。為避免第二次手術(shù)后憩室再復(fù)發(fā)，筆者體會(huì)在第二次手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①切口選擇要恰當(dāng)，能充分暴露病灶，術(shù)中留置導(dǎo)尿管不但可減少尿道損傷的機(jī)會(huì)，還能幫助術(shù)中局部的解剖、分離，如有尿道損傷則選用可吸收線作尿道修補(bǔ)；②因尿道周圍筋膜環(huán)繞憩室壁，分離應(yīng)在兩者之間進(jìn)行，在憩室頸難以發(fā)現(xiàn)時(shí)，可用探針探測(cè)與尿道相連的部位，嚴(yán)重粘連時(shí)憩室難以完整切除，可分片切除，徹底剝除囊壁。③尿道后外側(cè)壁與陰道前壁之間應(yīng)盡可能移植、填入可靠的組織修復(fù)材料，有利于殘腔修復(fù)、閉合。④陰道內(nèi)填塞碘仿紗條既有局部消炎、引流作用，又有加壓、止血作用，有利于手術(shù)修復(fù)后的殘腔閉合，術(shù)后2周拔除碘仿紗條時(shí)陰道傷口各層可達(dá)到較為緊密的愈合。⑤術(shù)后留置的18～20F優(yōu)質(zhì)硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管對(duì)尿道刺激較小，本組患者術(shù)后留置時(shí)間為3周，除能有效引流膀胱尿液確保尿道愈合、預(yù)防尿道憩室復(fù)發(fā)外，還對(duì)并發(fā)尿道狹窄有預(yù)防作用。

大陰唇為靠近兩股內(nèi)側(cè)的一對(duì)隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會(huì)陰。其外側(cè)面與皮膚相同，皮層內(nèi)有皮脂腺和汗腺，內(nèi)側(cè)面皮膚濕潤(rùn)似黏膜。大陰唇有很厚的皮下脂肪層,其內(nèi)含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，血供良好。大陰唇的皮下脂肪層既具有較強(qiáng)的局部抗炎作用，也是極好組織修復(fù)材料。類似于帶蒂大陰唇皮下脂肪墊的Martius瓣是修復(fù)尿道陰道瘺最常用的材料，且有較高的成功率[14-15]，我們將此項(xiàng)手術(shù)技巧應(yīng)用于女性尿道憩室復(fù)發(fā)的第二次手術(shù)治療中，增加了尿道后外側(cè)壁與陰道前壁之間的組織厚度，增強(qiáng)了局部的組織修復(fù)能力。帶蒂大陰唇皮下脂肪墊游離方便，有良好的血供，轉(zhuǎn)位移植時(shí)無張力及扭曲，是尿道憩室手術(shù)中可選用的合適的移植修復(fù)材料,不僅能積極預(yù)防術(shù)后尿道陰道瘺的發(fā)生，也能有效預(yù)防尿道憩室的術(shù)后再復(fù)發(fā)。

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1003—6350（2014）13—1995—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0774

2013-10-19)

孫永昌。E-mail：yongchang625@163.com