陳姝怡，王海燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

氣管食管瘺分為先天性及獲得性兩類。文獻(xiàn)報(bào)道［1，2］，獲得性氣管食管瘺 中醫(yī)源 性為主要因素。獲得性氣管食管瘺是由于導(dǎo)管的壓迫、摩擦，使氣管壁發(fā)生壞死，并向后壁穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道［3］，是氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥之一，但發(fā)生率低、臨床較少見。氣管食管瘺一旦形成，常使患者病情急劇惡化，給臨床救治帶來(lái)困難。2012年8月，本院腦重癥醫(yī)學(xué)科收治1例病毒性腦炎行機(jī)械通氣患者，不到1個(gè)月發(fā)生了氣管食管瘺，因外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，采取保守治療，現(xiàn)將原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，24 歲。因突發(fā)昏迷伴抽搐5d 余，診斷為癲癇、單純皰疹病毒性腦炎于2012年8月23日入院。檢查：體溫38.1℃，心率74 次／min，呼吸38次／min，血壓130／85mmHg，脈搏氧飽和度（SpO2）91%，患者昏迷、煩躁、四肢肌張力增高，時(shí)有抽搐發(fā)作，頸軟，克氏征、布氏征（－），雙側(cè)巴氏征未引出；血檢驗(yàn)顯示總蛋白（TP）68g／L、白蛋白（ALB）42g／L；頭顱MRI顯示雙側(cè)額葉、島葉異常信號(hào)；腦電圖顯示彌漫性高波幅1.5～2.8 Hz慢波。妥善安置患者后，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣、脫水、降顱壓、抗感染、抗癲癇、鎮(zhèn)靜以及化痰、護(hù)胃治療，在抗癲癇藥物維持下，患者仍反復(fù)出現(xiàn)口唇部及右上肢抽搐，偶有全身大抽搐發(fā)生。9月6日，由于患者病情危重，無(wú)法撤下呼吸機(jī)，主管醫(yī)生擬行氣管切開，但家屬拒絕。9月20日，呼吸機(jī)通氣時(shí)出現(xiàn)漏氣量增加，需要增加氣囊內(nèi)的注氣量才能減少漏氣。9月22日，患者SpO2下降至70%～86%，口腔內(nèi)可見氣泡溢出，氣囊充氣后數(shù)分鐘仍見口腔內(nèi)氣泡溢出，即床邊行纖維支氣管鏡檢查顯示氣管中段（距聲門4cm）膜部有1cm×1cm 瘺口，確診為氣管食管瘺，由于瘺口位置較高，食管內(nèi)放置帶膜支架后患者耐受性差，而氣道內(nèi)修補(bǔ)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故行保守治療。采用抽癟氣囊繼續(xù)經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣、空腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃造瘺胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、抑酸治療，患者的通氣及營(yíng)養(yǎng)均得以保證。患者基礎(chǔ)疾病基本得到控制后，成功撤機(jī)并拔除口腔插管。12月5日，床邊行纖維支氣管鏡檢查顯示氣管食管瘺瘺口基本愈合，患者能正常說(shuō)話、經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)，于12月6日出院。

2 原因分析

氣管插管置入術(shù)后1.5個(gè)月是氣管食管瘺的易發(fā)時(shí)間，蔡闖等［4］回顧性分析了9例氣管切開術(shù)后發(fā)生的氣管食管瘺患者，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生時(shí)間平均為50d左右，因此對(duì)氣管插管時(shí)間＞1 個(gè)月的患者需提高警惕。本病例氣管插管不到1個(gè)月就發(fā)生了氣管食管瘺，發(fā)生原因可能與下述有關(guān)。

2.1 氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 患者病情危重，撤機(jī)困難，同時(shí)使用高容低壓氣囊，故機(jī)械通氣中未給予氣囊常規(guī)放氣。理論上氣囊壓力維持在＜25cmH2O水平即可有效封閉氣道，一般認(rèn)為，此時(shí)的氣囊壓力不會(huì)造成氣管壁損傷［5］。但有研究顯示［6］，氣囊壓力分別為10cmH2O、20cmH2O時(shí)，兩組的氣管黏膜均有程度不同的病理學(xué)改變，主要表現(xiàn)為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和充血、水腫，表明低壓氣囊對(duì)氣管黏膜也有病理性損害［7，8］。本病例由于氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致氣管黏膜局部缺血、水腫，或長(zhǎng)時(shí)間使用同一氣管插管導(dǎo)致氣囊老化、失去彈性，氣囊的充氣量及壓力不斷增加，氣管黏膜局部損傷、潰破致氣管食管瘺發(fā)生。

2.2 氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷 由于氣管插管固定過(guò)松，在抽搐發(fā)作、咳嗽或體位變動(dòng)時(shí)，使導(dǎo)管上下移動(dòng)，造成氣管后壁慢性損傷；吸痰壓力過(guò)大、長(zhǎng)時(shí)間在同一部位反復(fù)吸痰，均可引起氣管后壁黏膜損傷。本病例治療期間一側(cè)鼻腔置入空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，另一側(cè)鼻腔置入胃管進(jìn)行胃腸減壓，由于不斷的癲癇發(fā)作，加劇了氣囊處的摩擦，在置管后不到1個(gè)月就發(fā)生氣管食管瘺。

2.3 呼吸機(jī)管道重力壓迫 有報(bào)道［9］氣管食管瘺發(fā)生與呼吸機(jī)管道重力壓迫氣管后壁有關(guān)。氣管插管患者行機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)管道的重力直接作用于氣管后壁，后壁膜部結(jié)構(gòu)又相對(duì)薄弱。本病例氣管食管瘺發(fā)生部位在氣管后壁。

2.4 感染 氣管插管使患者呼吸道失去密閉及相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，反流時(shí)食物殘?jiān)诇粼跉饽姨?，食物腐爛使該處黏膜遭到破壞，同時(shí)伴有多種耐藥菌感染，導(dǎo)致氣管黏膜感染壞死。

2.5 低蛋白血癥 由于患者癲癇發(fā)作頻繁，能量消耗大，雖給予營(yíng)養(yǎng)支持療法，但仍營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致低蛋白血癥。本病例入院血液檢驗(yàn)顯示TP 54g／L、ALB 35g／L，低于正常參考值，以致發(fā)生氣管食管瘺。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)氣道管理

3.1.1 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是維持患者良好血氧飽和度（SaO2）的前提和預(yù)防肺部感染的根本。及時(shí)清理呼吸道分泌物，用柔軟的吸痰管吸痰，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間＜10s，避免在同一部位反復(fù)抽吸，吸痰前后給予吸入純氧2min，適當(dāng)加大潮氣量。

3.1.2 氣管插管的固定 為了減輕瘺口局部的壓力及張力，氣囊處于抽癟狀態(tài)，用布膠或3M 膠帶“H”形或“一”字形固定氣管插管，膠布被口水或汗液浸濕時(shí)及時(shí)更換；吸痰時(shí)，注意口腔插管的固定，防止因劇烈咳嗽使口腔插管移位；翻身時(shí)，3人同時(shí)進(jìn)行，1人固定口腔插管，避免管道牽拉，另外2人幫助患者更換體位；呼吸機(jī)管道用支架支撐，避免重力作用牽拉口腔插管及減輕對(duì)氣管后壁的壓迫。

3.1.3 保持氣道濕化 保持室內(nèi)空氣清新和濕潤(rùn)，室內(nèi)空氣濕度保持在50%左右；根據(jù)患者痰液的黏稠度調(diào)整氣道濕化；濕化罐內(nèi)定時(shí)加入蒸餾水，維持濕化溫度37℃，可有效防止氣道溫度過(guò)高引起氣道黏膜損傷或因氣道濕化不足引起細(xì)菌繁殖加重感染，以維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求，利于痰液排出。本病例抽搐頻繁，體液丟失多，及時(shí)經(jīng)空腸管或靜脈補(bǔ)液，注意保持氣道濕化。

3.1.4 防止呼吸道感染 患者一旦發(fā)生呼吸道感染，將影響瘺口愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者的病痛。因此，維持床頭抬高≥30°；接觸患者前做好手衛(wèi)生；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；呼吸機(jī)管道冷凝水定時(shí)傾倒，防止回流到氣道內(nèi)；每6h進(jìn)行口腔護(hù)理；氣管食管瘺一旦確診，即予禁食，持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口污染呼吸道。

3.1.5 合理使用通氣量 有效的通氣量能維持有效的氣體交換，才能保證足夠的SaO2。氣管食管瘺使大量氣體通過(guò)瘺口進(jìn)入消化道，有效通氣量不足，故將潮氣量加大20%。

3.2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良將影響瘺口愈合，合理的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。本病例在經(jīng)皮內(nèi)鏡下行胃造瘺術(shù)，置入雙腔胃造瘺管1根，其中一腔置入空腸管行空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，另一腔行胃腸減壓，吸引反流食物以及過(guò)多的氣體；給予質(zhì)子泵抑制劑，既可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，又可預(yù)防反流引起的胃酸刺激瘺口和誤吸；喂食后30min避免搬動(dòng)患者，吸痰安排在喂食之前；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足時(shí)，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3 注重病情觀察 每30min觀察生命體征，特別注意觀察呼吸、SaO2和體溫的變化；吸痰時(shí)，觀察痰液的量、色及性狀，定期送檢痰培養(yǎng)；每小時(shí)觀察腹部情況和胃腸減壓引出的氣體量及液體的量、色、性狀；觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，注意潮氣量和氣道壓力，一旦呼吸機(jī)報(bào)警及時(shí)分析原因和處理。

4 小 結(jié)

氣管食管瘺是氣管插管機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，警惕合并癲癇發(fā)作患者氣管食管瘺發(fā)生時(shí)機(jī)提早，在出現(xiàn)呼吸機(jī)通氣的漏氣量增加、需要增加氣囊內(nèi)注氣量才能減少漏氣時(shí)，提示氣管已經(jīng)存在擴(kuò)張或軟化，采取干預(yù)措施以防氣管食管瘺的發(fā)生。氣管食管瘺發(fā)生與氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷、呼吸機(jī)管道重力壓迫作用、感染、低蛋白血癥有關(guān)。護(hù)理對(duì)策為做好氣道管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注重病情觀察，以減少機(jī)械通氣患者氣管食管瘺的發(fā)生。

［1］Reed MF，Mathisen DJ.Trache0esophageal fistula［J］.Chest Surg Clin N Am，2003，13（2）：271－289.

［2］張川.氣管食管瘺與支氣管食管瘺診治進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（32）：3－4.

［3］錢元誠(chéng).呼吸治療的基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：383.

［4］蔡闖，葉鉤強(qiáng)，郭振輝，等.9例機(jī)械通氣過(guò)程中氣管食管瘺的保守治療［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2006，26（7）：546－547.

［5］張?jiān)瀑?機(jī)械通氣病人氣囊管理的研究進(jìn)展［J］.全科護(hù)理，2009，7（12）：3379－3380.

［6］張忠漢，王英，張錦.不同氣管插管套囊壓力對(duì)氣管黏膜的影響［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，35（2）：153.

［7］湯秋芳，金旎.氣管切開機(jī)械通氣中氣管食管瘺的發(fā)生原因及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（2）：104－106.

［8］馬艷華，劉影新.呼吸重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（9）：1165－1166.

［9］季洪健，陳麗萍，王輝，等.機(jī)械通氣時(shí)氣管套管致氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施探討［J］.臨床肺科雜志，2010，15（5）：665－667.