劉春芳，葉楓林，周靜靜，施 超

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233003）

主動脈球囊的概念自1962年Moulopoulus等［1］提出以來，主動脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）在臨床已廣泛應(yīng)用。IABP是一種機(jī)械性輔助循環(huán)支持的方法，是有效治療冠心病輔助手段之一［2，3］。IABP通過與心臟搏動時(shí)間相對應(yīng)的球囊充氣及放氣動作而增加主動脈內(nèi)舒張壓，從而增加心排血量和心、腦、腎動脈等血流灌注，減少心肌耗氧量，有利于治療冠狀動脈供血不足引起的心源性休克、心力衰竭以及腦、腎功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改善，從而降低患者的住院病死率，改善患者的長期預(yù)后［4］。2011年1月至2013年2月，本院胸心外科對8例不穩(wěn)定型心絞痛行冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bapass grafting，CABG），患者在圍手術(shù)期應(yīng)用IABP 輔助治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，其中男3例、女5例；年齡59～69歲，平均64.2歲；患者均有不同程度胸痛、心前區(qū)不適，活動后癥狀加重并伴有心電圖ST－T 改變；入院后第1～3天行冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示：冠狀動脈左前降支（LAD）近端完全閉塞合并左回旋支（LCX）中段80%狹窄3 例，冠狀動脈左主干（LMA）中段70%狹窄合并LAD 中段70%～90% 彌 漫 性 狹 窄2 例，右 冠 狀 動 脈（RCA）開口以下完全閉塞合并LCX 中段80%狹窄1例，多支冠狀動脈病變涉及回旋支及降支2例，均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并糖尿病1例、高血壓病6例。

1.2 結(jié)果 8例患者均順利行CABG，應(yīng)用IABP時(shí)間為48～96h，平均時(shí)間為68h；2例發(fā)生室性心動過速，心率160～200 次／min，經(jīng)抗心律失常藥物處理后心率控制在80～110 次／min，其余病例血流動力學(xué)穩(wěn)定，無感染、下肢動脈血栓形成、球囊破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，1例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)局部加壓包扎后滲血停止。監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間1～11d，平均4.8d。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 保持病房安靜、整潔及適宜的溫濕度，使患者感到舒適，確保休息和睡眠；患者臥氣墊床，床頭抬高＜45°，穿刺側(cè)肢體伸直制動，適當(dāng)約束，防止患者無意移動［5］，避免屈膝、屈髖引起球囊管打折，翻身時(shí)置管肢體伸直，與身體縱軸一致，保持球囊管位置正確，防止球囊管移位、脫出、扭曲或牽拉過緊使球囊移位。適當(dāng)按摩和被動活動肢體，預(yù)防肢體及骶尾部皮膚長期受壓發(fā)紅甚至發(fā)生壓瘡；患者因臥床休息且肢體活動受限制，容易產(chǎn)生焦躁不安、恐懼、緊張和依賴心理，護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)了解患者心理變化，做好心理支持，增加患者的安全感和自信心［6］，使患者積極配合治療。本組患者無1例發(fā)生壓瘡及球囊管滑脫。

2.2 心電圖監(jiān)測 本組IABP采用心電圖觸發(fā)模式，心率＜100 次／min 時(shí)反搏頻率為1∶1，心率＞120次／min 時(shí)反搏頻率為2∶1。選擇心電圖R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)作為觀察導(dǎo)聯(lián)。嚴(yán)密觀察患者心率及心電圖QRS波的變化，理想的心率為80～100次／min，當(dāng)＞150次／min或＜50次／min，或QRS波的波幅＜0.5mV 時(shí)，均不能有效觸發(fā)，報(bào)告醫(yī)生；觀察心律和動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓及波形變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常心律；監(jiān)測中確保心電圖信號良好，心電圖波無干擾。本組2例發(fā)生室性心動過速，心率達(dá)160～200次／min，用乙胺碘呋酮150mg加5%葡萄糖液48ml，以1.0～1.5mg／min維持，6h后減為0.5～1.0 mg／min，治療后心率80～110次／min。

2.3 IABP的效果觀察 IABP 是通過球囊有節(jié)律的充氣和放氣改變主動脈內(nèi)血容量及壓力的變化，達(dá)到輔助治療心力衰竭的目的［7］。反搏有效，患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)指標(biāo)很快改善，如心臟排血指數(shù)（CI）增加、尿量增加、血壓升高、組織灌注良好。護(hù)士密切觀察和記錄血流動力學(xué)指標(biāo)、反搏波形的變化。本組1 例患者CABG 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低心排血量綜合征，經(jīng)大劑量血管活性藥物治療無效，家屬放棄治療，自動出院；7例患者使用IABP取得較好的治療效果。

2.4 IABP 停用護(hù)理 IABP停用指征［8］：多巴胺用量＜5μg／（kg·min）且依賴性小，減藥后對血流動力學(xué)無明顯影響；CI＞2.5L／（m2·min）；平均動脈壓＞55 mmHg；周圍循環(huán)穩(wěn)定，血容量充足；尿量＞1ml／（kg·h）；已撤除呼吸機(jī)且血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常。拔球囊管前將反搏頻率由1∶1逐漸降至1∶2～1∶4，即停用IABP泵，然后拔除球囊管。拔球囊管前停用肝素2h，向患者做好解釋，告之拔管時(shí)可能出現(xiàn)的情況及注意事項(xiàng)，取得患者理解和配合；拔管時(shí)讓動脈血沖出1～2s，將附在管壁上的血栓沖出，以免發(fā)生血栓脫落引起栓塞；拔管后穿刺局部壓迫10～20min，并用沙袋或鹽袋局部壓迫8～12h；保持下肢制動6～8h，患者絕對臥床24h；密切觀察局部出血、滲血情況及足背動脈搏動、皮膚溫度等，若足背動脈搏動不能捫及時(shí)，可采用多普勒血管聽診器進(jìn)行檢查。本組患者拔管后未發(fā)生局部出血、滲血現(xiàn)象。

2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.5.1 球囊破裂 球囊的完整性是保證IABP進(jìn)行正常工作的前提。球囊破裂是IABP 常見的并發(fā)癥，也是IABP較為嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。術(shù)前根據(jù)患者情況合理選擇球囊導(dǎo)管，仔細(xì)檢查球囊是否漏氣，以預(yù)防置入后發(fā)生球囊破裂。本組患者未發(fā)生球囊破裂。

2.5.2 下肢動脈血栓形成 下肢動脈血栓是IABP常見的血管并發(fā)癥。由于IABP管堵塞股動脈影響下肢供血，加之置管期間下肢活動受限，患者發(fā)生股動脈內(nèi)血栓形成或栓塞的可能性較大，因此，預(yù)防下肢動脈血栓形成是IABP術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。每1～2h觀察和記錄置管肢體皮膚色澤、溫度及末梢循環(huán)的變化［10］，若發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體皮膚溫度低、顏色蒼白、足背動脈搏動微弱或不能觸及，說明肢體缺血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。本組患者未發(fā)生下肢動脈血栓形成。

2.5.3 出血 IABP 期間要使用抗凝劑，出血是常見的并發(fā)癥之一，因此，密切觀察有無穿刺部位滲血、皮下血腫及導(dǎo)管連接口滲血，注意有無牙齦滲血、便血、血尿等出血現(xiàn)象。本組1例患者出現(xiàn)穿刺部位滲血，經(jīng)調(diào)整肝素的用量及局部壓迫后血止。

2.5.4 感染 IABP 是侵入性治療，預(yù)防感染是IABP置管期間護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；注意觀察穿刺處有無感染征象，每日監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化，穿刺部位滲血及被污染時(shí)，隨時(shí)更換敷料；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。本組無1例發(fā)生感染。

3 小 結(jié)

IABP 為一種機(jī)械性輔助循環(huán)支持的方法，已成為冠心病治療的有效輔助手段，取得了較好的臨床效果。護(hù)理重點(diǎn)為做好一般護(hù)理，注意心電圖監(jiān)測和IABP效果的觀察，掌握停用指征，做好拔管護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，以提高CABG 的治療效果。

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