葉 娟,朱海虹,程曉英,朱麗琴,何碧云

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003)

新生兒胃穿孔多為先天發(fā)育缺陷導(dǎo)致胃壁肌層薄弱或缺損所致，發(fā)病率低，占新生兒外科急診的2%～3%，但發(fā)病急、進展快，可引起嚴重的呼吸、循環(huán)障礙，病死率高達50%～80%[1]。早期診斷，及早手術(shù)治療，并予精心的圍手術(shù)期護理，是患兒存活的關(guān)鍵[2]。2009年1月至2013年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院NICU收治新生兒胃穿孔13例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例,男8例，女5例；日齡2～8 d；體重1.2～3.7 kg；早產(chǎn)兒3例，足月兒10例；因拒奶、嘔吐、腹脹等急診收治入院，均有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂，其中5例呈休克狀態(tài)；腹部立位X線攝片檢查均顯示膈下游離氣體，其中9例胃泡未顯影；腹部B超檢查顯示11例氣腹。

1.2 手術(shù)方法 13例患兒入院4～17 h在全身麻醉下行手術(shù)治療，其中4例行單純穿孔修補術(shù)、9例行破裂處不良組織切除及胃壁修補，并用大量等滲鹽水沖洗腹腔；1例患兒術(shù)后并發(fā)腸黏連，再次行腸黏連松解術(shù)

1.3 結(jié)果 手術(shù)經(jīng)過順利，1例早產(chǎn)兒因術(shù)后并發(fā)Ⅲ度顱內(nèi)出血，家長放棄治療自動出院，余12例治愈出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 密切觀察病情 早期診斷對新生兒胃穿孔的預(yù)后至關(guān)重要，>12 h存活率僅為25%[3]。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，出生后突然出現(xiàn)進行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和紫紺，應(yīng)高度考慮本病，立即予X線檢查明確診斷[4]。本組患兒腹脹進行性加劇，6例患兒嘔吐咖啡色和糞汁樣物，4例患兒腹壁緊張、皮膚發(fā)紅發(fā)亮、腹壁靜脈顯露，10例患兒入院后行胃腸減壓時自胃管內(nèi)抽出大量氣體，但腹脹未見緩解，立即行床邊X線和腹部B超檢查，同時請外科會診，在入院1～3 h內(nèi)明確診斷，并下達手術(shù)通知。

2.1.2 完善術(shù)前準備 患兒入院時均有不同程度的脫水，心率達170～208次/min，11例血壓平均壓低于其胎齡的5～21 mmHg(正常值為胎齡+1～2),5例患兒呈休克狀態(tài)，其中1例出現(xiàn)DIC傾向，穿刺點出血難止，PT、KPTT時間延長，7例患兒血氣分析顯示代謝性酸中毒?；純壕糜谳椛浯采希峁└髋K器功能監(jiān)護；在心功能允許的情況下積極補液，由于細菌和內(nèi)毒素的吸收易引起膿毒敗血癥，故早期不宜行中心靜脈置管，避免細菌定植于導(dǎo)管上，可選擇粗、直、容易穿刺的腋靜脈，本組患兒予腋靜脈置管，其中5例雙側(cè)腋靜脈置管；對酸中毒患兒用2∶1液(2份等滲鹽水和1份1．4%的碳酸氫鈉)20 ml/kg，30 min泵入擴容及糾正酸中毒，其他患兒用等滲鹽水20 ml/kg,30 min 泵注擴容；對DIC傾向患兒予凝血酶原復(fù)合物150 IU靜脈注射；患兒均用美洛培南抗感染，結(jié)合病情給予全血、血漿和白蛋白，提高對手術(shù)的耐受性；給患兒留置導(dǎo)尿，密切觀察尿量；在搶救的同時備皮、備血。

2.1.3 減輕腹脹 進行性腹脹是胃穿孔的主要體征，因膈肌上抬壓迫肺部繼而影響呼吸[5]，患兒入院時呼吸快達66～88次/min，其中9例經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)為65%～87%，伴有口周紫紺。立即予禁食，持續(xù)胃腸減壓，每4 h抽吸胃腸道內(nèi)積氣、積液，減少反流和誤吸；抬高床頭20～30°，使膈肌下降，有助于增大胸腔容量，同時減輕腹腔內(nèi)臟對心肺的壓力，可使呼吸困難減輕[6]；保持患兒安靜，減少氣體吸入，遵醫(yī)囑予苯巴比妥鎮(zhèn)靜和嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；避免正壓供氧，如皮囊加壓給氧和持續(xù)呼氣末正壓通氣(CPAP)，以免更多的氣體和胃內(nèi)容物進入腹腔，加重呼吸困難；對腹脹明顯的患兒行腹腔穿刺，可減輕腹脹、改善呼吸、減少毒素的吸收，為防止腹腔壓力迅速下降，加重休克，在抗休克治療開始后緩慢抽吸，每次30 ml/kg[7]，抽吸期間和穿刺后嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、SpO2的變化。本組7例用苯巴比妥鎮(zhèn)靜，1例呼吸機支持治療患兒用嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,使用后患兒均轉(zhuǎn)安靜；5例用改良鼻導(dǎo)管吸氧，2例用面罩吸氧，2例用呼吸機支持通氣,SpO2上升至84%～97%；3例行腹腔穿刺抽氣，腹脹、呼吸困難癥狀較穿刺前明顯緩解。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后繼續(xù)控制休克、抗感染，根據(jù)血氣分析結(jié)果糾正酸堿失衡，靜脈用奧美拉唑或雷尼替丁抑制胃酸分泌；每8 h監(jiān)測血糖；注意保暖，維持正常體溫，記錄24 h出入量。本組11例出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖9.3～18.8 mmol/L，經(jīng)補液和下調(diào)進糖速度后，10例患兒術(shù)后8～26 h血糖降至正常，1例患兒加用胰島素0.02 U/(kg·h)后降至正常；患兒有不同程度水腫，其中3例有新生兒硬腫癥，經(jīng)輸注血漿、白蛋白、靜脈營養(yǎng)等綜合治療后消退；患兒體溫均正常。

2.2.2 胃管和引流管護理 胃修補術(shù)中放置胃管和腹腔引流管。胃管起支撐和引流作用，妥善固定，防止滑脫，避免再次插管造成機械損傷；每4 h抽吸胃內(nèi)容物，抽吸時用20 ml注射器，緩慢、輕柔抽吸，遇有阻力時可輕輕旋轉(zhuǎn)胃管調(diào)整位置或注入2～3 ml等滲鹽水沖洗后再抽吸，切勿盲目用力損傷胃壁；胃管內(nèi)持續(xù)有新鮮血性液體引出，可繼續(xù)靜脈注射凝血酶原，同時予凝血酶200 U加入等滲鹽水5 ml自胃管內(nèi)每4 h注入1次，每次注入前將胃內(nèi)容物抽盡。腹腔引流管接負壓吸引球引流，當(dāng)吸引球內(nèi)充滿氣體和液體時打開流出孔擠出氣體和液體，使吸引球呈負壓狀態(tài)；每8 h統(tǒng)計引流量，為補充繼續(xù)損失量提供依據(jù)；注意觀察引流液顏色和性狀，如腹腔引流液呈糞渣樣、血常規(guī)顯示白細胞升高，作血培養(yǎng)顯示陰性，可在消毒引流球流出孔后取引流液送培養(yǎng)。本組1例患兒術(shù)后胃管內(nèi)持續(xù)有新鮮血性液體引出，經(jīng)上述處理后出血在術(shù)后18 h得到控制；1例患兒術(shù)后持續(xù)低熱，腹腔引流液呈糞渣樣，在消毒引流球流出孔后取2 ml引流液送培養(yǎng)，顯示溶血葡萄球菌陽性，加用萬古霉素后感染得到控制。

2.2.3 抗休克治療護理 胃穿孔患兒術(shù)前均有不同程度的休克癥狀，加之手術(shù)中失血、失液，術(shù)后抗休克治療仍是關(guān)鍵。每30 min監(jiān)測血壓、心率，觀察尿量變化，若出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少，及時報告醫(yī)生。本組患兒術(shù)后心率達182～204次/min，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測平均壓低于其胎齡的8～11 mmHg，遵醫(yī)囑抗休克治療，對合并酸中毒的患兒用2∶1液擴容糾正酸中毒，其余患兒用等滲鹽水補充血容量，經(jīng)積極補液治療，10例患兒6～12 h后血壓、心率恢復(fù)正常，3例患兒加用10～20 μg/kg多巴胺泵注維持治療后血壓升至正常。

2.2.4 營養(yǎng)支持 手術(shù)后及時補充營養(yǎng)，能使機體盡快保持正氮平衡，減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生，利于切口愈合。術(shù)后早期患兒均禁食，完全胃腸外營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)液24 h勻速經(jīng)輸液泵輸入；感染控制的患兒，水腫消退后予PICC置管，待腸蠕動恢復(fù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)?；純盒g(shù)后6～9 d開始首次喂養(yǎng)，從低濃度、小劑量開始，奶量根據(jù)喂養(yǎng)耐受程度逐漸增加，行壞死胃壁切除的患兒術(shù)后胃容量減小，加奶應(yīng)謹慎；體重不足1.5 kg的早產(chǎn)兒予鼻飼喂養(yǎng)，經(jīng)鼻插5號胃管，在喂奶前回抽殘留奶觀察其顏色、性狀和量，當(dāng)胃內(nèi)潴留量超過喂入總量的50%時應(yīng)停喂，超過20%～50%，喂入量為總量減去殘留量，觀察2～3 d無異常后拔除胃管；嚴密觀察有無嘔吐、腹脹和反流情況，對手術(shù)14 d后仍出現(xiàn)吐奶和腹脹的患兒，請外科醫(yī)生會診，必要時剖腹探查；對并發(fā)胃食管反流的患兒，予半臥位、口服奧美拉唑。本組3例早產(chǎn)兒行鼻飼喂養(yǎng)，2例未出現(xiàn)嘔吐、腹脹和反流情況，1例手術(shù)第14天仍出現(xiàn)吐奶和腹脹，經(jīng)外科會診后行剖腹探查發(fā)現(xiàn)并發(fā)腸黏連，予黏連松解，經(jīng)禁食、補液和抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；3例患兒并發(fā)胃食管反流，經(jīng)上述對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)家長喂養(yǎng)方法，少量多餐，喂奶前后注意觀察有無嘔吐、腹脹情況，如有異常及時到醫(yī)院就診；出院后1、3、6個月復(fù)查，觀察患兒生長發(fā)育情況。

3 小 結(jié)

胃穿孔是新生兒外科急癥，病情兇險。護理重點是術(shù)前密切觀察病情，早期確診，完善術(shù)前準備，及時行胃腸減壓，減輕腹脹；術(shù)后做好一般護理，重視胃管和腹腔引流管護理，加強抗休克治療護理，注重營養(yǎng)支持及出院指導(dǎo)，以提高手術(shù)治療成功率。

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