張 焱，姜麗萍

(1.金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院，浙江金華 321017;2.溫州醫(yī)科大學護理學院，浙江溫州 325035)

壓瘡是骨隆突部位的軟組織因長時間受壓而出現的局部損害[1]，是由壓力、剪切力或摩擦力所引起的皮膚和基底組織的局限性損害[2]。老年人壓瘡易感性顯著增加，是壓瘡發(fā)生的高危人群[3]。壓瘡影響老年人的生活品質，增加感染機會，顯著增加了患者的死亡率[4]。長期照護又稱長期護理、長期養(yǎng)護等，是指對那些因慢性病、精神疾患或其他嚴重殘疾而不能自行料理日常生活的人所實施的一項照顧措施[5]。老年人需要依靠外界提供多元化的長期照護服務，以降低壓瘡發(fā)生率，提高生活質量?，F對長期照護老年人壓瘡發(fā)生現狀、原因分析及預防對策作綜述。

1 長期照護老年人壓瘡發(fā)生現狀

近年來，隨著社會日益老齡化、疾病譜的改變，壓瘡發(fā)生率不但沒有下降反而呈上升趨勢[6]。美國壓瘡顧問小組調查顯示[7]，壓瘡發(fā)生率在家庭護理人群和長期照護機構中分別為0～29%、2.3%～28%。另有學者研究表明，美國居家長期照護老年人的壓瘡發(fā)生率為3%～17%[8]，在英國為9.1% ，且有較高的死亡率[9,10]。從壓瘡分級程度來看，全皮層受損的壓瘡占居家長期照護老年人壓瘡的27.0%～48.8%[9,11]，這一比例在住院患者壓瘡中僅為10%左右[12,13]。國內學者對長期照護老年人的壓瘡報道較少，張佩雯等[14]調查顯示，24例出院后腦卒中長期照護患者的壓瘡發(fā)生率為62.5%，其中Ⅲ～Ⅳ期壓瘡占16.6%；金松洋[15]對開封市某社區(qū)30例慢性病長期照護患者的調查結果表明，Ⅲ期壓瘡的發(fā)生率為26.7%；鄭碧霞等[16]在分析141例院外帶入壓瘡患者壓瘡相關因素時發(fā)現，患者壓瘡由家中帶入者高達85.11%；趙建華等[17]調查發(fā)現，出院后39%長期照護患者并發(fā)不同程度的壓瘡。由此可見，我國長期照護老年人的壓瘡發(fā)生率明顯高于國外。

2 長期照護老年人發(fā)生壓瘡的原因分析

2.1 長期照護老年人自身存在發(fā)生壓瘡的危險因素 近年來多數學者[18]認為壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡的形成因素，而高齡、營養(yǎng)不良、皮膚潮濕、喪失知覺、運動受限、精神狀況欠佳等是壓瘡發(fā)生的促成因素。對長期照護老年人而言，不同程度的失能導致其常常暴露在壓瘡危險因素之中，除了因活動障礙、自理能力不足及長期承受壓力、剪切力、摩擦力之外，還處于其他高危風險中。大量研究證實，年齡是壓瘡發(fā)生的重要影響因素之一，壓瘡發(fā)生率與年齡呈正相關，耿利瓊[19]和鄧少娟[20]分析提出，隨著年齡增長壓瘡發(fā)生系數增加，年齡預警值為>54.44歲；吳容和唐瑞強[21]研究也證實，高齡是居家老年人發(fā)生壓瘡的主要危險因素；鄭碧霞等[16]調查發(fā)現，壓瘡發(fā)生率≤60歲為26.24%，>61歲達73.76%，顯示壓瘡與年齡呈遞增關系。這可能與老年人皮膚干燥、抵抗力下降以及大腦反應逐漸遲鈍、感覺減退、神經營養(yǎng)障礙、痛閾降低有關[22]。此外，汪愛民[23]的調查結果顯示，活動度、運動能力及感知覺是居家失能老年人壓瘡發(fā)生的最主要危險因素；丁艷玲[24]報道老年人因體弱等導致活動和移動受限而成為壓瘡的高發(fā)群體。還有學者[25,26]研究證明，過度潮濕或過度干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。長期照護老年人在家庭照護中，因不正確的翻身方法或使用便器不當而引起摩擦損傷皮膚是導致其壓瘡發(fā)生的常見原因[25]。研究結果顯示[27]，營養(yǎng)狀況與壓瘡的發(fā)生、發(fā)展有密切關系，良好的營養(yǎng)狀況對壓瘡的預防和愈合有重要作用，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝入不足是導致壓瘡發(fā)生、發(fā)展和難以愈合的獨立危險因素。隨著壓瘡預防用具的不斷發(fā)展和完善(如減壓床墊的使用)，營養(yǎng)不良對居家獲得性壓瘡的影響將日益凸顯[28]。由此可見，長期照護老年人因年老、癱瘓、大小便失禁、營養(yǎng)不良等因素而成為壓瘡發(fā)生的高危人群。

2.2 照護者缺乏有效的壓瘡防護知識 研究表明[29,30]，壓瘡的發(fā)生、發(fā)展與患者及照護者掌握的醫(yī)療知識和護理知識多少存在著密切關系。我國老年人家庭照護者普遍缺乏對壓瘡基本知識的了解，對老年人的照護往往帶有較大的盲目性和隨意性[31]，導致因照護不當發(fā)生壓瘡。梁海英等[32]對居家臥床患者照護者壓瘡認知程度的調查結論表明，42.9%照護者缺乏預防壓瘡的知識，其中45.4%照護者不了解正確的翻身方法，48.6%照護者不懂得如何為患者增加營養(yǎng)，一旦壓瘡發(fā)生，40.6%照護者缺乏相應的護理知識，且36.5%照護者缺乏對壓瘡后果嚴重性的認識，顯示照護者對壓瘡認知程度較低，尤其缺乏對壓瘡防護知識的認知，對壓瘡的危害性認識不足。朱連鳳[25]對院外帶入壓瘡患者的家庭護理情況進行調查，結果顯示，95%照護者無專業(yè)護理知識，95%以上的患者及照護者需要了解壓瘡護理方面的知識。

2.3 社區(qū)護士專業(yè)素質較低 國內雖然早已邁入老齡化社會行列，但國內老年護理人力資源與發(fā)達國家相比仍然存在很大差距，而且國內社區(qū)護理人員專業(yè)素質普遍較低[33]。吳欣娟等[34]對北京社區(qū)護理工作的調查發(fā)現，社區(qū)護士大多數沒有接受過專門的培訓，普遍存在知識面狹窄、知識老化等問題，難以適應當前社區(qū)護理的需要，也很難對所雇傭的護工及服務對象給予一些護理上的專業(yè)指導。曾穎[35]調查顯示，由于社區(qū)護士與臨床護士相比福利待遇較差，使得只有14.8%本科護生與17.6%專科護生畢業(yè)后愿意從事社區(qū)護理工作，社區(qū)護理工作很難吸引較高層次的人才，也很難使護工或助老員長期工作下去，因而無法滿足長期照護老年人的需求。倪榮等[36]調查顯示，長期照護老年人希望提供的社區(qū)服務需求主要有家庭護理(60.00%)、家庭康復(65.16%)、定期探訪(61.05%)、幫助配藥(52.68%)及健康咨詢(50.53%)，但對社區(qū)提供服務的滿意度僅為23.16%。

2.4 長期照護服務管理存在問題 國內長期照護在發(fā)展和實施中面臨諸多問題，主要包括長期照護服務體系尚不健全、專業(yè)照護力量薄弱、服務能力不足、長期照護模式尚未形成、缺乏長期照護的社會保障機制等[37,38]。國外長期照護發(fā)展的經驗證明，長期照護服務模式的構建需要政府承擔主導作用，充分整合醫(yī)療、民政、福利等方面的社會資源，給長期照護服務者提供法律、稅收等方面政策的支持，積極培養(yǎng)長期照護服務人員，培育長期照護服務市場，以滿足長期照護服務的需要。

3 長期照護老年人的壓瘡預防對策

3.1 加強長期照護老年人照護者的健康教育 長期照護老年人發(fā)生壓瘡是多種因素相互作用的結果，而其照護者對壓瘡知識的認知程度直接影響到壓瘡的防治效果。伍虹云等[39]調查發(fā)現，壓瘡的發(fā)生與患者的營養(yǎng)狀態(tài)、臥床時間等有關，與陪護人員是否掌握壓瘡的相關知識及能否采取正確預防措施有顯著關系。因此，必須對長期照護老年人的照護者進行健康教育，介紹壓瘡預防的重要性，普及壓瘡防護的相關知識，指導和協助照護者完成預防壓瘡的日常工作，使照護者學會對壓瘡危險因素進行評估，尤其需重點防范活動受限、年齡>70歲、大小便失禁、營養(yǎng)不良等高危老年人，及時識別高危因素，加強翻身，正確使用減壓輔具，增加營養(yǎng)，提高家庭看護能力，有效預防壓瘡[40]。梁海英等[32]調查顯示，參加過培訓的照護者對壓瘡知識的認知水平明顯高于沒有參加過培訓的人員，因此，應對照護者有計劃組織培訓。

3.2 培養(yǎng)高素質社區(qū)護理人才 國內外相關研究表明[16]，優(yōu)良的社區(qū)衛(wèi)生服務是提供低成本、經濟有效的慢性病干預措施以及老年人醫(yī)療衛(wèi)生保健的最佳途徑。目前國內社區(qū)護理力量薄弱，急需培養(yǎng)全面掌握醫(yī)療、護理、康復知識的復合型長期照護人才，以滿足社區(qū)老年人多層次、多樣化的長期照護需求，尤其需要加緊培養(yǎng)社區(qū)老年護理的專業(yè)護理師，以豐富社區(qū)護理服務的形式和內容，如開展家庭病床、護理專家門診、家庭訪視、康復護理、健康教育與咨詢等。陶臘枝[41]探討了壓瘡專業(yè)小組對社區(qū)壓瘡護理的干預，認為加強社區(qū)護理是降低院外壓瘡的重要措施，說明培養(yǎng)高素質社區(qū)護士、加快社區(qū)護理發(fā)展對降低長期照護老年人壓瘡發(fā)生率的重要性。

3.3 建立老年人長期照護服務體系 建立長期照護的保障機制，探索適合國情的長期照護服務模式，多渠道開辦長期照護服務機構并提高服務能力，建立融預防、保健、康復和健康教育為一體的老年人長期照護服務體系，以適應社區(qū)護理模式轉變是學者們的一致認識[37,42]。張秀偉[38]和王海彥等[43]認為需改善老年人的經濟狀況，降低長期照護費用，完善養(yǎng)老機制、醫(yī)療保障和社會救助體系。明確護理人員在專業(yè)團隊中的中心作用，培養(yǎng)與國際接軌的老年專業(yè)護理師，加快居家照護專業(yè)模式的研究進程，以此為老年人提供服務好、收費低、普及性高的長期照護服務。

4 結 語

長期照護老年人因并發(fā)壓瘡嚴重影響了生活質量，給家庭、社會帶來了巨大經濟負擔。目前國內長期照護服務尚不能滿足老年人的需求，這一領域也將成為學者們研究的重要方向。建議將老年人長期照護體系納入整個衛(wèi)生體制改革，通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、強化對長期照護老年人照顧者的健康教育，以預防長期照護老年人發(fā)生壓瘡，改善和提高長期照護老年人的生存質量。

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