謝志剛，朱小紅，趙 冰

(舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 舞陽(yáng) 462400)

鼻腔黏膜接觸性頭痛是指鼻中隔與鼻腔側(cè)壁接觸引起的頭痛，屬鼻源性頭痛的一種[1]。舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院自2009年1月～2012年1月共診治鼻腔黏膜接觸性頭痛患者41例，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 41例患者中男17例，女24例，年齡9～75歲，病程3個(gè)月～40 a。所有患者均經(jīng)SCT和鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)有鼻腔結(jié)構(gòu)異常且藥物治療無(wú)明顯療效(伴有鼻竇炎、鼻腔腫物及其他病變者不在研究范圍)。本組病例中鼻中隔高位偏曲17例，鼻中隔棘突6例，泡性中甲或中甲反向13例，篩泡或鉤突肥大5例。所有患者均經(jīng)1%丁卡因腎上腺素棉片局麻試驗(yàn)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)不同的鼻腔解剖異常情況，41例患者均在局麻下行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。通過(guò)糾正鼻腔解剖異常，從而達(dá)到分離鼻腔黏膜接觸點(diǎn)之目的。鼻中隔高位偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)，鼻中隔棘實(shí)行黏膜下棘突切除術(shù)，中鼻甲空泡及反向行中鼻甲外側(cè)半切除，并行中鼻甲骨折處理等。術(shù)后以止血海綿填塞，及時(shí)定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查及隨訪。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：頭痛癥狀完全消失。好轉(zhuǎn)：頭痛癥狀明顯減輕。無(wú)效：頭痛癥狀無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)并隨訪6個(gè)月，41例鼻腔黏膜接觸性頭痛患者治愈29例，好轉(zhuǎn)7例，無(wú)效5例，總有效率87.8%。術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連8例，其中6例在鼻中隔高位與鼻腔側(cè)壁之間，鼻中隔穿孔1例，均在鼻內(nèi)鏡下分離或修補(bǔ)成功。

3 討論

鼻源性頭痛多由炎癥和解剖異常引起[2-3]，采取正負(fù)壓置換等保守措施治療炎癥性鼻源性頭痛效果顯著[4]。近年來(lái)，鼻腔解剖異常引起的頭痛——黏膜接觸性頭痛日漸被重視，但因鼻腔結(jié)構(gòu)和解剖變異復(fù)雜，且常常伴有炎癥及其他病變，往往給該病的診治帶來(lái)困難[5]。

作為三叉神經(jīng)的分支，眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)的末梢分支廣泛分布于外鼻、鼻腔的皮膚黏膜，而鼻腔解剖異常不僅使其失去正常的間隙結(jié)構(gòu)，影響呼吸和嗅覺功能，其末梢的痛覺纖維在受到擠壓后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的反射性頭痛[2]。臨床上，黏膜接觸性頭痛多由鼻中隔和鼻腔側(cè)壁間發(fā)生黏膜擠壓所致，在本組病例中，鼻中隔高位偏曲和中鼻甲解剖異常占達(dá)73.2%，說(shuō)明鼻中隔高位偏曲及其鄰近結(jié)構(gòu)病變產(chǎn)生的黏膜擠壓是接觸性頭痛的主要病因。

SCT掃描結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查是診斷鼻腔黏膜接觸性頭痛的有效手段[6-7]。SCT掃描的不同視窗能夠顯示鼻腔骨質(zhì)或軟組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于判斷鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常程度及擠壓情況具有重要參考價(jià)值。詳細(xì)的鼻內(nèi)鏡檢查能對(duì)引起接觸性頭痛的鼻腔黏膜區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確定位，直觀地了解鼻腔解剖異常、各鼻竇竇口情況和鼻腔黏膜的擠壓狀態(tài)，對(duì)進(jìn)一步的手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。1%丁卡因腎上腺素棉片局麻試驗(yàn)對(duì)于鑒別非鼻源性頭痛有重要意義。

通過(guò)SCT掃描、鼻內(nèi)鏡檢查、局麻試驗(yàn)和內(nèi)科藥物治療，對(duì)確診的鼻腔黏膜接觸性頭痛病人，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)其鼻腔解剖異常的特點(diǎn)制定個(gè)性化的手術(shù)方案，通過(guò)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)糾正鼻腔解剖異?？扇〉昧己眯Ч?。手術(shù)以糾正鼻腔解剖異常，消除鼻腔黏膜接觸點(diǎn)為目的，在矯正或切除病變的同時(shí)要盡量恢復(fù)和保留鼻腔的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)。對(duì)鼻中隔高位偏曲和棘突的患者，在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正和棘突切除術(shù)，對(duì)泡性中鼻甲及中鼻甲反向者行中鼻甲外側(cè)半切除，并行中鼻甲骨折處理，對(duì)篩泡或鉤突肥大壓迫中鼻甲引起的黏膜接觸的患者，行篩泡和鉤突切除并用剝離子將中鼻甲向內(nèi)側(cè)移位，術(shù)后在原黏膜接觸區(qū)放置合適大小PVF止血海綿進(jìn)行壓迫止血和隔離，以期術(shù)后獲得理想的間隙，徹底消除黏膜接觸并預(yù)防粘連。

術(shù)后患者復(fù)查對(duì)保證療效和防止粘連至關(guān)重要。本組病例術(shù)后有6例發(fā)生粘連，與術(shù)后復(fù)查不及時(shí)有直接關(guān)系。由于認(rèn)識(shí)的差異，多數(shù)患者把手術(shù)當(dāng)作治療的根本而不重視術(shù)后的復(fù)查。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，要和患者進(jìn)行充分的溝通，讓其明白術(shù)后復(fù)查的重要性，對(duì)復(fù)診確有困難的，換藥后在易粘連部位放置大小適合的可吸收性止血紗布，可有效防止粘連的發(fā)生。

本組5例治療無(wú)效病例中， 1例為中隔鼻甲增生，仍形成黏膜接觸壓迫。1例3個(gè)月后出現(xiàn)涕中帶血癥狀，經(jīng)活檢及病理檢查確診為鼻咽癌。另3例經(jīng)長(zhǎng)期隨訪及多科會(huì)診，仍原因不明。

[1] 袁曉培，馬有祥，邢志敏，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔成形術(shù)治療結(jié)構(gòu)性鼻炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(17)：782-785.

[2] 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1 134-1 135.

[3] 劉繼遠(yuǎn).成人篩泡肥大58例臨床觀察[J].河南診斷與治療雜志，2001，15(4)：240-240.

[4] 巨曉泉，李煒長(zhǎng)，張志德，等.鼻源性頭痛的診斷與治療[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21(3)：228-229.

[5] 王 佳，尹金淑，李健東，等.鼻腔黏膜接觸區(qū)與頭痛關(guān)系的臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(4)：317-320.

[6] 張 靜，薛 剛，劉亞超，等.鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛75例治療體會(huì)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010，16(6)：449-451.

[7] 王 佳，尹金淑.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔黏膜接觸點(diǎn)性頭痛[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2011，18(6)：307-310.