孫紅玲，金靜芬，許彩云，夏金萍

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術是目前難度高、創(chuàng)傷最小治療食管癌的腔鏡手術[1]。該手術時間長，當對象為老年患者時，易發(fā)生術中低體溫[2]。低體溫改變了凝血相關酶的活性，還能抑制凝血因子和凝血酶原合成，阻止血小板的黏附和阻礙血管殘端回縮，而纖維蛋白溶解不受影響，從而誘發(fā)和加重出血和凝血障礙[3],增加手術患者出血風險。2012年9月，本院胸外科對1例老年食管癌患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術，術后出現(xiàn)胸腔內大出血，再次行剖胸探查止血術，但手術切口反復出血并繼發(fā)感染，改用新型濕性敷料換藥、負壓封閉輔助閉合技術(vacuum-assisted closure,VAC)治療后行二期縫合，配合跨團隊治療和綜合性照護，切口愈合，康復出院。現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，男，67歲。因進食后梗噎感逐漸加重4個月入院。食管鏡檢查顯示距門齒34～37 cm食管新生物，病理切片檢查診斷為食管鱗癌Ⅰ級。于入院第9天在全麻下行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術+空腸造瘺術，手術當天血壓進行性下降至86/47 mmHg,右胸腔引流管引流出血性液體170 ml/h。急診行右側剖胸探查止血術，術中發(fā)現(xiàn)后縱隔原食管床創(chuàng)面接近膈肌心包后方明顯滲血，無血管活動性出血。術后給予呼吸機輔助通氣，術后第1天開始相繼出現(xiàn)肝腎功能、凝血功能異常及全身性感染，血液生化檢查顯示：血漿白蛋白為18.8 g/L，谷丙轉氨酶(ALT)2 327 U/L,肌酸激酶(CK)1 574 U/L,谷草轉氨酶(AST)3 180 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)2 191 U/L,同型半胱氨酸(HCY) 16.8 μmol/L,尿素氮(BUN) 46.19 mmol/L,肌酐(Cr) 431 μmol/L；血氣分析顯示代謝性酸中毒，鉀維持在5.0 mmol/L以上，鈉維持在150 mmol/L以上；血常規(guī)及凝血譜檢驗顯示：白細胞計數(shù)(WBC) 13.9×109/L,中性粒細胞(NE)92.6%，血小板計數(shù)(PLT) 33×109/L；凝血酶原時間(PT)17.7 s,凝血酶原時間活動度(PT%)55.7%,PT國際標準化比率(INR)1.47； C-反應蛋白(CRP)59.8 mg/L；血降鈣素原(PCT) 20.56 ng/ml。體溫38.5～39.2℃。痰培養(yǎng)檢出嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母樣真菌。右胸切口反復出血，2次因切口出血行清創(chuàng)縫合，術后第20天切口處滲血、滲液增加伴有紅腫、異味，邀請造口治療師協(xié)助處理切口，改用新型濕性敷料抗感染治療后創(chuàng)面滲血控制，采用VAC治療，創(chuàng)面均被紅潤健康肉芽覆蓋，滲液少于20 ml時縫合切口。同期配合止血、護肝、抗感染、連續(xù)性血液凈化、腸內外營養(yǎng)支持和綜合性照護等，術后39 d切口愈合，患者感染控制，呼吸功能及肝腎、凝血功能恢復正常出院。

2 護 理

2.1 評估影響切口愈合的因素

2.1.1 影響切口愈合的全身性因素分析 蛋白缺乏可減慢新生血管形成、成纖維細胞增殖和膠原合成，同時影響吞噬細胞功能，降低免疫力，組織修復緩慢，切口不宜愈合[4]；因血小板及凝血功能受損可導致切口繼續(xù)出血；全身性感染，長期高熱增加組織氧耗和機體能量消耗。本例患者食管梗阻4月進食減少，體重指數(shù)為16.9；肝腎功能受損，機體白蛋白合成減少而損失增加，血漿白蛋白為18.8 g/L，PLT減少，WBC、NE增加，體溫38.5～39.2℃，這種狀態(tài)下，切口易出現(xiàn)感染，影響切口愈合。

2.1.2 影響切口愈合的局部因素分析 本例患者右胸創(chuàng)面大而深，為15 cm×4 cm×4 cm，鐘點測量法12點方向潛行3 cm，兩段肋骨外露；切口反復出血引流不暢，暗紅色血塊積聚成為異物；創(chuàng)面床100%大顆粒暗紅色水腫肉芽，觸之易破損出血，肉芽組織水腫是影響創(chuàng)面愈合的原因之一[5]；凝血塊成為良好的細菌培養(yǎng)基，切口滲液量大并有明顯異味，切口周圍組織紅腫，提示切口感染，使切口無法愈合。

2.2 切口處理的風險評估

2.2.1 切口出血風險分析 本例患者PLT 33×109/L，PT 17.7 s,PT%為55.7%,提示凝血功能障礙；水腫的肉芽組織脆弱易損傷；肝素是一組分子量各異的糖蛋白組成，具有帶強負電荷的理化特性，通過與抗凝血酶Ⅲ結合而產生抗凝作用，在體內、體外都有強大的抗凝作用[6]，患者連續(xù)性血液凈化過程中應用肝素抗凝，增加了出血風險，要警惕切口大出血的發(fā)生。

2.2.2 并發(fā)氣胸風險分析 本例患者切口深度為4 cm，12點潛行3 cm，創(chuàng)面床見暴露的肋骨，清創(chuàng)移除異物或失活組織脫落時可能出現(xiàn)與胸膜腔相通的裂口，而并發(fā)氣胸。

2.3 切口護理

2.3.1 溝通并制定合理的處理方案 患者病情危重，配合醫(yī)生積極與家屬溝通，講解切口愈合困難的原因、清創(chuàng)重要性及可能出現(xiàn)的風險、治療方案及所需敷料費用等問題，并簽署知情同意書。切口不同階段均與醫(yī)生一起探討，選擇合適的處理方案，發(fā)現(xiàn)切口有感染征兆，及時拆除縫線，充分引流[4]，并移除切口內血塊，改用新型濕性敷料控制感染，有效吸收滲液；肉芽生長初期，切口出血停止，仍見肋骨外露，肉芽組織水腫，切口滲液量大，實施VAC，減輕組織水腫，改善切口血液循環(huán)，促進肉芽生長；創(chuàng)面床紅潤健康肉芽覆蓋肋骨，滲液少于20 ml，但切口開裂口較大，協(xié)助醫(yī)生行二期減張縫合術。

2.3.2 安全清創(chuàng) 機械清創(chuàng)又稱物理清創(chuàng)，通過水流沖洗、器械搔刮、濕-干敷料更換等方法去除切口中的腐肉、組織碎片、異物和雜質等，使創(chuàng)面床清潔。此清創(chuàng)創(chuàng)傷小、容易操作，護士經(jīng)過指導即能在患者床邊實施[7]?？紤]本例患者切口的特點，用鑷子搔刮或干紗布擦拭法清除創(chuàng)面床內血凝塊，仍有可能引發(fā)切口出血，故采用PVP-I棉球消毒切口周圍皮膚，50 ml注射器連接8號頭皮針，剪去針頭，減慢推注速度進行切口低壓沖洗，先用5%聚維酮碘溶液沖洗1次，再用等滲鹽水沖洗3～4次，逐步將血塊移除，用干紗布蘸干切口。換藥前準備好藻酸鹽敷料、明膠海綿和凡士林油紗布應對并發(fā)癥。切口護理第4天，沖洗切口后，突然聽到切口內有漏氣聲，考慮切口與胸腔貫通，形成開放性氣胸，立即用凡士林油紗布封閉胸腔瘺口，擠壓原有胸腔引流管，保持引流通暢，并報告醫(yī)生，密切監(jiān)測病情，患者未出現(xiàn)氣促、紫紺情況，脈搏氧飽和度監(jiān)測均在95%以上，切口護理第11天，出現(xiàn)新鮮紅潤肉芽封閉胸腔瘺口。

2.3.3 有效控制感染 愛康膚銀是由先進的親水纖維和高效抗菌劑銀離子結合而成[8]。敷料上的銀離子是廣譜抗菌劑，能有效殺滅創(chuàng)面致病菌，控制感染。親水纖維的主要成份為羧甲基纖維素，能吸收22倍于自身重量的滲液，迅速鎖定滲液，不向周圍皮膚擴散引起皮膚浸漬,吸收滲液形成凝膠，保護創(chuàng)面，移除時不損傷肉芽組織。本例患者選用愛康膚銀覆蓋切口，紗布和棉墊為外敷料包扎，寬膠帶和彈性胸帶加壓固定，隔日換藥；紗布及棉墊滲液滿2/3時立即更換，6 d后切口紅腫、異味減輕，肉芽組織轉紅潤而滲血停止。

2.3.4 VAC的運用 VAC的治療原理主要通過負壓作用于切口,充分引流滲液,促進切口血液循環(huán),增加組織灌注,從而減輕切口及周圍水腫,清除細菌并抑制其生長,促進細胞增殖及各種生長因子的表達,最終促進切口愈合[9]。換藥后，本例患者創(chuàng)面床肉芽組織紅潤但顆粒粗大透亮，表現(xiàn)為水腫狀態(tài),肋骨外露，切口滲液量多，采用脂質水膠體敷料貼于創(chuàng)面床，保護肉芽組織免受負壓損傷,測量切口長度,將硅膠胃管頭端相應長度內不同角度修剪多個側孔,用等滲鹽水紗布包裹已修剪側孔的胃管，置于創(chuàng)面床中間做引流管，干紗布2塊覆蓋胃管及創(chuàng)面,以滅菌透氣薄膜封閉切口,胃管引出切口處,滅菌透氣薄膜須以系膜法進行固定,以達到完全封閉切口，避免局部皮膚發(fā)生壓迫性潰瘍；打開中心負壓裝置開關，用減壓閥將負壓調致-(75～125)mmHg之間，連接引流管進行持續(xù)負壓吸引，患者主訴切口疼痛時調低負壓，緩解疼痛癥狀。行VAC治療期間，妥善固定引流管，避免折疊、扭曲、受壓、牽拉等[10]，保持有效負壓，觀察切口引流是否通暢、引流液性狀、負壓值及切口敷料是否呈干癟有效負壓狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)切口引流液為持續(xù)鮮紅血性狀立即關閉負壓，報告醫(yī)生及造口治療師處理。本例患者未出現(xiàn)切口出血及疼痛等并發(fā)癥，VAC治療9 d，創(chuàng)面基底完全覆蓋紅潤健康肉芽。

2.4 跨團隊綜合性照護 患者治療期間多次請消化科、感染科、腎臟科、營養(yǎng)科專家和造口治療師討論分析病情和會診，加強治療和綜合性照護。

3 小 結

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術后切口感染的護理要點是，詳細分析影響切口愈合的因素，醫(yī)、護、患方共同參與治療方案的決策；切口保持引流通暢，合理使用新型敷料和負壓技術促進切口愈合；預見切口處理的風險并加強防范，保障患者安全；切口局部處理聯(lián)合全身治療和綜合性照護促進患者康復。

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