張雨娜,趙 侃,俞 杰,孔 巧

(寧波醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 305040)

眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折即篩蝶竇外側(cè)壁及上頜竇上壁骨折，屬于鼻眼相關(guān)性疾病。以往是通過(guò)唇齦溝上頜竇前壁徑路進(jìn)行修復(fù)，該術(shù)式損傷大、手術(shù)視野差，術(shù)后易上唇麻木半年甚至更長(zhǎng)。鼻內(nèi)鏡下篩竇入路手術(shù)，避免了上述不利因素，具有微創(chuàng)安全、暴露清晰、療效確切等特點(diǎn)[1]。2011年1月至2012年12月，本院耳鼻咽喉科對(duì)16例眶內(nèi)壁骨折患者在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)篩竇行骨折修復(fù)術(shù)，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男15例，女1例；年齡22～43歲，平均38歲；左眼12例，右眼4例；臨床表現(xiàn)主要是復(fù)視、眼瞼淤血及視力模糊，有明確的外傷史。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后，內(nèi)鏡下切除鉤突，開(kāi)放上頜竇，暴露眼眶內(nèi)下角。沿中鼻甲外側(cè)向外開(kāi)放篩竇使篩竇“輪廓化”，仔細(xì)清理篩竇骨折片，剔除骨折的紙樣板，保留殘留紙樣板使之成為“鑲嵌窗”。將修復(fù)板鑲嵌于眶筋膜與 “鑲嵌窗”之間，輕壓眼球見(jiàn)修復(fù)板固定牢固，納吸棉填塞術(shù)腔。

1.3 結(jié)果 本組16例手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。術(shù)后均得到不同程度的恢復(fù)，復(fù)視消失，無(wú)眶內(nèi)出血感染、眼球高壓、視力下降、眼球活動(dòng)障礙及鼻出血等并發(fā)癥。術(shù)后出院前隨訪，患者心情好轉(zhuǎn)，鼻腔通氣及嗅覺(jué)正常，眼結(jié)膜無(wú)出血，對(duì)手術(shù)效果滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 手術(shù)用物準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好鼻內(nèi)鏡攝像顯示系統(tǒng)：0°和30°鏡頭、監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)、冷光源；攝像光源導(dǎo)線，用一次性無(wú)菌高分子醫(yī)用塑料套保護(hù)。XPS 3000動(dòng)力系統(tǒng)：鏡頭，動(dòng)力吸切手柄，0°和40°切割刀頭，沖洗水管，術(shù)前常規(guī)等離子低溫滅菌。鼻中隔剝離子、鉤突刀、0°和30°開(kāi)篩鉗等器械，高壓滅菌；修復(fù)材料型號(hào)為8305的Medpor移植板，是一種多孔高密度聚乙烯材料,具有較好的組織相容性和塑型性,是目前理想的眼眶缺損修補(bǔ)材料[2]；內(nèi)鏡套2只、吸引器管2副、沖洗注射器、納吸棉等物品。

2.1.2 心理護(hù)理 患者入手術(shù)室后，熱情接待，耐心安慰，仔細(xì)核對(duì)，確認(rèn)骨折部位；及時(shí)做好與患者的心理溝通[3]，介紹手術(shù)的目的、療效、大致步驟，告知鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及美容好處，消除其思想顧慮，安心配合手術(shù)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 患者準(zhǔn)備 安置患者仰臥位，抬高床頭30～45°，開(kāi)通左上肢靜脈通路；經(jīng)口氣管插管全身麻醉后，導(dǎo)管接口處妥善固定，防止滑脫、扭曲、受壓，確保呼吸道通暢；健眼貼眼膜，以防角膜干燥、手術(shù)鋪巾不慎陷入眼裂或消毒液滲入眼內(nèi)；內(nèi)鏡操作前準(zhǔn)備腎上腺素棉片(腎上腺素濃度為1‰腎上腺素3 ml加20 ml等滲鹽水)，用槍狀鑷夾取至鼻腔黏膜表面以起到收縮鼻腔黏膜的作用，增大鼻腔鼻竇術(shù)野，同時(shí)減少術(shù)中出血。

2.2.2 合理布局 按照器械和設(shè)備特點(diǎn)，以及手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣和方式安排手術(shù)布局；視屏和動(dòng)力系統(tǒng)一體化置頭部前方1 m處，小器械臺(tái)平手術(shù)床前端安置，麻醉機(jī)放在左側(cè)，大器械臺(tái)放右上側(cè)。

2.2.3 儀器和物品的準(zhǔn)備 逐一連接好冷光源、攝像頭、吸切器手柄，妥善固定于無(wú)菌手術(shù)床上，注意動(dòng)作輕柔，勿成角折疊以免損壞導(dǎo)光纖維，依次打開(kāi)開(kāi)關(guān)，由小到大調(diào)節(jié)各系統(tǒng)參數(shù)至術(shù)野圖像清晰，吸切器調(diào)至正常往復(fù)旋轉(zhuǎn)操作模式，防止單相旋轉(zhuǎn)損傷鼻竇黏膜。術(shù)中備碘伏棉球擦拭鏡頭，保持視屏清晰。切割刀頭正確裝入手柄，感覺(jué)到有彈簧卡住才到位，刀頭后側(cè)口接等滲鹽水液沖洗。安裝2套通暢的吸引裝置，分別接電動(dòng)吸切器及各種型號(hào)的直彎吸引頭，使吸切器在切割組織時(shí)，沖洗和吸引雙管齊下，減少管腔堵塞，確保術(shù)野清楚，手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.4 配合制作“鑲嵌窗” 為手術(shù)醫(yī)生先后配備直、彎型切割刀頭和開(kāi)篩鉗用于開(kāi)放上頜竇、篩竇，使篩竇“輪廓化”。當(dāng)發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)板即篩竇內(nèi)側(cè)紙樣板時(shí)，遞帶吸引器的剝離子，剔除破碎的紙樣板，此時(shí)改用30°鏡頭，便于術(shù)者辨認(rèn)和保護(hù)眶筋膜、眶下神經(jīng)血管束，同時(shí)需反復(fù)牽拉下內(nèi)直肌以確定肌肉運(yùn)動(dòng)不受限，確保視神經(jīng)和內(nèi)直肌不受損傷[4]。保留殘留紙樣板使之成為“鑲嵌窗”。

2.2.5 修復(fù)板Medpor準(zhǔn)備 核對(duì)型號(hào)后，將材料浸泡于80℃左右等滲鹽水中1 min，去除板上有毒的環(huán)氧乙烷，待塑形板材軟化，根據(jù)醫(yī)生要求及嵌窗大小形狀修剪Medpor材料，使修復(fù)板前后徑及上下徑大于“鑲嵌窗”2～3 mm，然后放入清潔無(wú)菌的冷等滲鹽水定型待用。標(biāo)記好修復(fù)板的光滑面和粗糙面，以便在嵌入時(shí)將具有抗菌防粘的面朝向眶筋膜。注意勿將植體材料放于紗布或手術(shù)巾上，以免粘連變形或微小顆粒帶入眶內(nèi)，造成眶內(nèi)異物及感染[5]。

2.2.6 手術(shù)結(jié)束前注意事項(xiàng) 完成眶內(nèi)板骨折修復(fù)后，按醫(yī)囑按壓眼球觀察修復(fù)效果；在醫(yī)生止血后，準(zhǔn)備納吸棉，用于填塞篩竇腔，起到止血和支撐Medpor 板的作用。

2.3 術(shù)后處理 患者清醒后，檢測(cè)視力、復(fù)視及眼壓情況[6]，一旦有視神經(jīng)損傷或受壓征象，立即報(bào)告醫(yī)生，作出相應(yīng)處理。術(shù)畢整理用物，按類(lèi)維護(hù)好儀器器械，作好植入物登記。

3 小 結(jié)

鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)壁骨折修復(fù)效果較好。手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)是注重患者心理護(hù)理，提供完好的手術(shù)設(shè)備器械和植入材料；護(hù)士明確各儀器和器械的性能用途，熟悉手術(shù)過(guò)程與配合要點(diǎn)，做好術(shù)中患者準(zhǔn)備、儀器和物品的準(zhǔn)備，合理安排手術(shù)布局，配合醫(yī)生制作“鑲嵌窗”，及時(shí)準(zhǔn)備修復(fù)板Medpor，同時(shí)加強(qiáng)觀察骨折修復(fù)后效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常，為手術(shù)順利進(jìn)行提供保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] 錢(qián)智燕，陸關(guān)珍.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(8):585-586.

[2] 呂俊,廖學(xué)娟.鼻內(nèi)鏡手術(shù)在眼眶骨折中的應(yīng)用[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,39(3):365.

[3] 張振宇.26例鼻內(nèi)鏡下鼻蝶入路垂體腺瘤顯微切除術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(3):166-167.

[4] 姜倩鈺,周健,郭濤,等.內(nèi)壁合并下壁眼眶爆裂性骨折Medpor修復(fù)[J].眼外傷職業(yè)病雜志,2004,26(2):101-102.

[5] 呂芹，王健.眼眶爆裂骨折523例Medpor植入整復(fù)術(shù)的護(hù)理配合[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2009,31(10)：792.

[6] 方增飛，童毓華，徐少君.鼻內(nèi)鏡下眼眶整復(fù)聯(lián)合Medpor植入術(shù)后的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(5):445-446.