施海娃，丁巧玲，朱 璐

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

血清中鉀離子的濃度對(duì)心臟手術(shù)術(shù)后影響很大，目前相關(guān)的研究較多，但是關(guān)于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)術(shù)后低鈉血癥的研究卻鮮有報(bào)道[1]。低鈉血癥是指血鈉低于135 mmol/L，其中輕度低鈉血癥是指血鈉130～135 mmol/L，中度低鈉血癥是指血鈉120～129 mmol/L，重度低鈉血癥是指血鈉小于120 mmol/L。心臟疾病手術(shù)患者鈉丟失過(guò)多，術(shù)后發(fā)生低鈉血癥，表現(xiàn)為全身疲倦、食欲差、惡心、嘔吐、乏力、血壓低、精神萎靡、神情淡漠等，嚴(yán)重者可致意識(shí)不清、昏迷[2]。未經(jīng)治療的重度低鈉血癥死亡率很高[3]。我科2011年1月—2012年7月，心臟瓣膜置換手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低鈉血癥96例?，F(xiàn)將原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男 60例，女36例；年齡22～70歲，平均56.5歲；二尖瓣置換術(shù)42例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)34例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)20例；機(jī)械瓣72例，生物瓣24例；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間35～86 min，心臟停跳時(shí)間30～73 min；留置氣管插管時(shí)間8～44 h。術(shù)后發(fā)生低鈉血癥術(shù)后心功能美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)II級(jí)44例，III級(jí)51例，IV級(jí)1例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)輕度低鈉血癥50例，中度低鈉血癥43例，重度低鈉血癥3例；術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)低鈉血癥21例，術(shù)后1～3 d出現(xiàn)低鈉血癥56例，術(shù)后4～5 d出現(xiàn)低鈉血癥19例。經(jīng)過(guò)積極處理，除1例因低心排出量綜合征死亡，其余病例均在1周內(nèi)血鈉恢復(fù)正常。

2 原因分析

2.1 術(shù)前低鹽飲食與利尿治療 心臟病患者往往病史長(zhǎng)，病情反復(fù)，心功能差，甚至反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫。為了減輕水鈉潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)，術(shù)前很長(zhǎng)一段時(shí)間堅(jiān)持利尿治療及低鹽飲食，使鈉儲(chǔ)備減少。本組病例入院后，均遵醫(yī)囑口服利尿劑，即雙氫克尿噻片12.5～25 mg，每日1次，安體舒通片20 mg，每日1次。本組術(shù)后發(fā)生低鈉血癥患者中，52例患者術(shù)前心功能評(píng)估為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，予低鹽飲食。

2.2 術(shù)中體外循環(huán)的影響 體外循環(huán)引起低鈉血癥的機(jī)制包括：（1）由于預(yù)沖液、心肌保護(hù)液和輸液導(dǎo)致的液體過(guò)多；（2）體外循環(huán)相關(guān)的心房利尿因子的作用[4]。本組病例術(shù)中均采用STOKE體外循環(huán)機(jī)進(jìn)行非搏動(dòng)性心肺轉(zhuǎn)流，用進(jìn)口膜肺氧合器進(jìn)行體外血液氧合,預(yù)充液成分為乳酸林格液、5%碳酸氫鈉、10%氯化鉀、20%甘露醇、速尿、庫(kù)血（或血漿、代血漿）等，預(yù)沖液量為1 500～2 000 mL，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間35～86 min。本組術(shù)后發(fā)生低鈉血癥患者中，術(shù)中發(fā)生低鈉血癥30例。

2.3 術(shù)中及術(shù)后的脫水、利尿治療 術(shù)中體外循環(huán)預(yù)充液配方常規(guī)加用20%甘露醇250 mL脫水、利尿，使尿量和Na+、K+排出增多。術(shù)后正確評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)情況，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量等監(jiān)測(cè)結(jié)果補(bǔ)液，必要時(shí)遵醫(yī)囑予速尿10～20 mg靜脈注射利尿。速尿能抑制腎小管髓袢升支粗段對(duì)Cl-和Na+的重吸收，使尿量及尿中Na+、K+、Cl-明顯增加。本組術(shù)后發(fā)生低鈉血癥患者中,術(shù)后3 d累計(jì)使用速尿20 mg有5例,30～40 mg有28例,50～60 mg 39例,70～80 mg 18例，90～100 mg 6例。

2.4 鈉鹽攝入不足 術(shù)后進(jìn)食量的減少導(dǎo)致鈉鹽攝入不足，術(shù)后1～3 d，雖然能夠進(jìn)食，但由于患者術(shù)后體質(zhì)差，術(shù)后的活動(dòng)減少，胃腸脹氣，患者的食欲，消化吸收功能均差。本組術(shù)后發(fā)生低鈉血癥患者中,1例因低心排出量綜合征死亡，其余95例在術(shù)后1～3 d食欲差,每餐只能進(jìn)半流質(zhì)飲食50～100 mL。

2.5 未及時(shí)補(bǔ)鈉 醫(yī)務(wù)人員對(duì)低鈉血癥的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，未及時(shí)補(bǔ)鈉。術(shù)后早期，護(hù)士往往側(cè)重于監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度、尿量等指標(biāo)，重視血鉀的監(jiān)測(cè)及補(bǔ)鉀，不重視患者疲勞乏力、食欲不振等表現(xiàn)。在臨床觀察中，很難觀察出低鈉血癥的早期癥狀，其具有較強(qiáng)的隱匿性，大多數(shù)的情況是對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)血生化檢查中發(fā)現(xiàn)[5]。即使出現(xiàn)輕度低鈉血癥，也認(rèn)為無(wú)須特別處理。本組術(shù)后發(fā)生低鈉血癥患者中，3例入院時(shí)只存在輕度低鈉血癥，醫(yī)師未予補(bǔ)鈉醫(yī)囑，護(hù)士也只是進(jìn)行飲食上的指導(dǎo)，而患者飲食上沒(méi)有跟進(jìn)。5 d后復(fù)查，有2例進(jìn)展為中度低鈉血癥，1例為重度低鈉血癥，經(jīng)及時(shí)處理得以糾正。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 重視飲食護(hù)理

3.1.1 進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo) 術(shù)前進(jìn)行心功能的評(píng)估及分級(jí)，觀察有無(wú)水腫及心力衰竭。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情及心功能 ，給予正確的飲食指導(dǎo)。長(zhǎng)期使用利尿劑(如雙氫克尿噻片)的患者，飲食中鈉鹽的攝入量可適當(dāng)放寬，根據(jù)血鈉水平調(diào)整食鹽量，如血鈉為 130～135 mmol/L,每日攝入食鹽 6～8 g;如血鈉＜130 mmol/L，每日補(bǔ)充食鹽 8～10 g[6]。

3.1.2 加強(qiáng)術(shù)后飲食管理 術(shù)后按醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑奧美拉唑，減輕胃腸道缺血。觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。飲食恢復(fù)后遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等。飲食宜適合患者口味，感觀良好，少量多餐，可多進(jìn)食新鮮的蔬菜水果類(lèi)。病情許可的情況下，鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，如翻身、坐起、抬手、伸腿等。及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴，如有惡心等不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。并根據(jù)患者的個(gè)體差異、進(jìn)食情況、病情及血鈉濃度，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈉飲食，如煮菜可多放鹽或喝咸話(huà)梅水。

3.2 嚴(yán)密觀察病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量，綜合評(píng)估心率、心律、血氧飽和度、呼吸音、血壓、中心靜脈壓、尿量等情況。認(rèn)真識(shí)別癥狀，仔細(xì)分析原因。本組1例患者術(shù)后第5天出現(xiàn)乏力、惡心、出汗、表情淡漠、聽(tīng)診心律絕對(duì)不規(guī)則，兩肺底聞及濕啰音，測(cè)中心靜脈壓16.7 cmH2O。經(jīng)西地蘭等強(qiáng)心治療后癥狀改善不明顯，急診查血電解質(zhì)結(jié)果：血鈉119 mmol/L，經(jīng)補(bǔ)鈉、利尿等搶救后康復(fù)。

3.3 保持水電解質(zhì)平衡 注意出入量及保持水電解質(zhì)平衡，術(shù)后如尿量大于2 500 mL/d應(yīng)引起高度重視。另外，對(duì)患者的飲食及水的攝入量和出汗量等也應(yīng)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)其異常情況應(yīng)及時(shí)查詢(xún)并報(bào)告醫(yī)生，以保持出入量平衡。

3.4 及時(shí)補(bǔ)鈉 血鈉可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)驟降，丁俊琴等認(rèn)為尿鈉在血鈉下降前6～12 h就有明顯上升[7]。監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉變化，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈉鹽,提高血鈉水平。正確掌握補(bǔ)鈉治療的原則。常規(guī)補(bǔ)鈉公式:所需要的補(bǔ)鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（140 mmol/L）-血鈉測(cè)得值]×體質(zhì)量（kg）×0.6（女性為 0.5）。 補(bǔ)鈉方式可采用口服或靜脈補(bǔ)充。對(duì)頑固性低鈉患者應(yīng)口服、靜脈同時(shí)補(bǔ)。邊查邊補(bǔ)，防止高鈉血癥。大量的液體可采用5%葡萄糖鹽。擴(kuò)血管活性藥選用0.9%氯化鈉稀釋。筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)際補(bǔ)鈉量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)根據(jù)外科學(xué)教材所計(jì)算出來(lái)的數(shù)值，且需要根據(jù)血鈉反復(fù)多次補(bǔ)。靜脈輸液給予補(bǔ)充10%氯化鈉，加入液體中，使氯化鈉濃度在0.9%～3%。第1天補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，剩余量在2～3 d內(nèi)補(bǔ)充，同時(shí)注意補(bǔ)充K+、Cl-、Mg2+、Ca2+。 心衰時(shí)低鈉血癥糾正不宜過(guò)快，要控制滴速，以免誘發(fā)肺水腫或加重心衰和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害[8]。

3.5 心理支持 患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后有許多不舒適，情緒低落，影響了術(shù)后的活動(dòng)及飲食。應(yīng)多與患者溝通，鼓勵(lì)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。提供安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。

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