李少華，方 瑤，凌芬甌

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性間二硝基苯中毒是以高鐵血紅蛋白血癥、溶血性貧血和肝功能損害為主要病變的全身性疾病[1]。間二硝基苯為化工廠生產(chǎn)化工產(chǎn)品的原料，具有血液毒性，在生產(chǎn)過程中泄露、搬運裝卸工程中粉塵吸入、皮膚接觸等，均會發(fā)生急性中毒。國內(nèi)有關(guān)硝基化合物職業(yè)中毒報道中，三硝基甲苯中毒報道較多[2]，而有關(guān)集體急性間二硝基苯中毒的急救護理報道甚少，我科在2013年8月21日15時收治9例集體急性間二硝基苯中毒患者，給予積極救護，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組9例患者，均為男性民工，年齡27～48歲。在搬運附有間二硝基苯成份的砂袋6 h后，均出現(xiàn)不同程度的頭暈、口唇指端發(fā)紺，其中2例呼吸困難嚴重，口唇指端發(fā)紺明顯，成藍褐色，10 L/min儲氧面罩給氧下氧飽和度80%～85%,血氣分析示低氧血癥，1例患者主訴雙上肢乏力。實驗室檢查：總膽紅素升高4例,以間接膽紅素升高為主,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、尿膽原各升高1例。4例患者在入院1周后出現(xiàn)血漿游離血紅蛋白升高。9例患者經(jīng)早期及時給氧，使用特效解毒劑亞甲藍，腎上腺糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激，保肝等對癥支持治療，全部脫離生命危險，于2～3周后痊愈出院。

2 急救護理

2.1 啟動群體公共事件突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 由于毒物的損害可造成機體功能的嚴重障礙，如呼吸衰竭、急性肝腎功能衰竭等，影響機體復(fù)原甚至威及生命，預(yù)檢分診護士在接診后立即啟動了群體公共事件突發(fā)應(yīng)急預(yù)案，開通綠色通道，匯報護士長、科主任及院總值班，由中毒急救中心主任負責(zé)成立搶救小組，制訂救治方案，組織急診科醫(yī)生、護士構(gòu)成醫(yī)療救護小組，專人負責(zé)登記呈報及聯(lián)絡(luò)工作，中毒患者由指定護理人員進行專人護理，“分床到人，責(zé)任到人”，2例重癥患者收住EICU，其余轉(zhuǎn)急診留觀病房。院總值班通知相關(guān)部門做好藥品、器材等物資及各項服務(wù)的準備，為搶救贏得寶貴時間。文獻表明，發(fā)生群體性事故時，完善的急救管理體系，現(xiàn)場有效的組織管理，各部門之間的協(xié)調(diào)合作，以及有力的后勤保障是搶救成功的重要環(huán)節(jié)[3]。

2.2 保持呼吸道通暢，早期及時正確給氧 間二硝基苯屬苯氨基硝基化合物，大多數(shù)苯的氨基、硝基化合物為間接氧化物，需要經(jīng)過體內(nèi)轉(zhuǎn)化成具有強烈氧化作用的苯基羥胺和苯酣亞胺，才能形成高鐵血紅蛋白，呈藍色的高鐵血紅蛋白無攜氧功能，影響血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)發(fā)紺和缺氧。9例患者因入院時均有口唇發(fā)紺，監(jiān)測氧飽和度示80%～95%，均予10 L/min面罩給氧，急診血氣分析報告7例患者氧分壓在 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，立即予改為3～5 L/min鼻導(dǎo)管給氧。2例呼吸困難伴低氧血癥患者繼續(xù)10 L/min儲氧面罩給氧，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律等病情變化，每日監(jiān)測血氣分析，5 d后血氣分析報告示氧分壓均>190 mmHg，二氧化碳分壓均>48 mmHg，為避免持續(xù)高濃度吸氧的不良反應(yīng)，即隨缺氧的短暫改善，解除了缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激，使呼吸受抑制，立即改為持續(xù)低流量吸氧，患者呼吸平穩(wěn)，無訴不適。

2.3 清除體內(nèi)毒物，促進重要器官功能恢復(fù) 立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予特效解毒劑亞甲藍4～6 mL+50%葡萄糖溶液 20 mL緩慢靜脈推注，10～15 min推注完畢，避免注射過速引起頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、腹痛。告知患者用此藥后尿呈藍色，排尿時偶有尿道口刺痛。予地塞米松5～10 mg、耐信40 mg靜脈推注,維生素C 4.0 g、古拉定1 200 mg靜脈滴注。予二巰基丙磺酸鈉針2～4 mL肌內(nèi)注射1次/8 h，為減輕患者對頻繁肌內(nèi)注射帶來的疼痛與恐懼，注射前予充分解釋,分散患者注意力。4例肝腎化驗指標異?；颊呒佑锰烨绺拭漓o脈滴注,1例患者加用甲強龍40 mg靜脈滴注沖擊治療。

2.4 密切觀察患者意識、生命體征、尿量及肢體活動情況 觀察皮膚、鞏膜有無黃染,定時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，防止溶血反應(yīng)及肝功能損害。溶血是該類化合物使血紅蛋白中珠紅蛋白變性形成Heinz小體，紅細胞及其膜的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，含有Heinz小體的紅細胞膜脆性增加，紅細胞易被破壞，最終發(fā)生溶血性貧血。肝臟損害是硝基化合物在體內(nèi)經(jīng)硝化還原酶的催化，生成硝基陰離子自由基，由于過氧化物增多，使肝細胞膜受損和鈣離子失衡引起肝細胞結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，嚴重者肝細胞壞死[4]。本組1例患者在入院第5天并發(fā)溶血反應(yīng)伴肝功能損害，血紅蛋白進行性下降，低至74 g/L；尿膽原135（+++）；乳酸脫氫酶 998 U/L；總膽紅素103 μmol/L，間接膽紅素 84 μmol/L；血漿游離血紅蛋白10.1 mg/dL。予停用甲強龍靜脈滴注，改美卓樂80 mg口服，遵醫(yī)囑予5%NaHCO3250 mL靜脈滴注堿化尿液，持續(xù)1周，增加輸入液體量，水化尿液，囑患者多飲水，增加尿量，加速游離血紅蛋白排泄。予力蜚能150 mg口服補鐵，囑患者多吃含鐵含維生素C豐富的食物。經(jīng)上述對癥處理，患者各項實驗室指標均恢復(fù)正常。另1例患者主訴雙上肢乏力，予肌電圖檢查，排除周圍神經(jīng)病變可能。

2.5 心理護理 有文獻表示集體中毒患者較單個中毒患者更易出現(xiàn)焦慮、恐懼的情緒[5]。集體中毒人數(shù)較多，情緒容易相互影響。9例患者對此次意外間二硝基苯中毒缺乏思想準備，擔(dān)心治療不徹底，遺留后遺癥，1例患者病情較其他工友偏重，更是焦慮不安，情緒低落，甚至失眠，護士通過耐心傾聽患者的心聲，針對患者的情緒反應(yīng)，生活上多關(guān)心照顧，同時向患者反復(fù)解釋間二硝基苯中毒通過積極治療是能夠治愈的。指導(dǎo)患者學(xué)會減輕內(nèi)心焦慮的方法：每天睡前全身放松，靜坐10 min，以調(diào)節(jié)身心功能，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，本組患者能愉快地配合治療和護理。

2.6 加強衛(wèi)生防護知識教育 本組資料顯示所有患者均為搬運時通過皮膚接觸、呼吸道吸入而中毒，部分農(nóng)民工和從事有毒物品工作的工人，對化學(xué)物品的危害性認識不足，自我防護意識差，從而造成中毒。因此，要加強科普知識和防毒意識教育，加強危險化學(xué)品及其包裝物的監(jiān)督與管理，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

[1]王永健,楊 梅,王昊穎,等.47例急性間二硝基苯中毒患者的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(3):311-312.

[2]胡亞莉,平祥華,蔡雷薊,等.急性間二硝基苯中毒6例臨床分析[J].九江學(xué)院學(xué)報:自然科學(xué)版,2006,21(3):64-66.

[3]黃嘉佳,黃麗香,黃秀英,等.特大交通事故急救的組織管理[J].南方護理學(xué)報,2002,9(4):70-71.

[4]沈惠麒,張金華.間二硝基苯對大鼠肝臟氧化損傷的研究[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1998(3):129.

[5]張志芳,李艷文,艾毓婷,等.一起群發(fā)性中毒患者的心理分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2009,24(6):357-358.