蔣 穎

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

遠(yuǎn)端腎小管酸中毒所致的低鉀血癥是因遠(yuǎn)端腎小管泌H+功能障礙而引起，嚴(yán)重低鉀時(shí)，單純的補(bǔ)鉀治療效果不明顯，必須在補(bǔ)鉀的同時(shí)給予糾酸、治療原發(fā)病等，才能取得較好的治療效果，因此，此類患者可能會(huì)長(zhǎng)期處于低鉀狀態(tài)，需要給予密切的病情觀察，才能避免突發(fā)事件和意外的發(fā)生。2013年1月我院急診科收治了1例遠(yuǎn)端腎小管酸中毒所致嚴(yán)重低鉀血癥患者，該患者持續(xù)處于嚴(yán)重低鉀狀態(tài)，在我院急診科得到了及時(shí)對(duì)癥治療、嚴(yán)密的病情觀察和精心護(hù)理，患者度過(guò)了危險(xiǎn)的持續(xù)低鉀狀態(tài)，轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，28歲，因“進(jìn)行性肌無(wú)力2周，加重1 d”于2013年1月16日7：30由120急診入院。入院時(shí)意識(shí)清，精神萎靡，無(wú)心悸、出汗，無(wú)四肢抽搐，感惡心無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉。測(cè)體溫36.7℃，心率 110次/min，呼吸 15次/min，血壓 117/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO299%。 查體：雙上肢肌力Ⅱ級(jí),雙下肢肌力Ⅰ級(jí),腱反射弱。血?dú)夥治?電解質(zhì)檢查：血鉀 1.35 mmol/L,氯 127.0 mmol/L,鈉 128 mmol/L，pH 7.25，pCO218.9 mmHg，pO2108 mmHg，BE-17.5 mmol/L。尿常規(guī)pH6.5。心電圖檢查示：ST-T改變，Q-T延長(zhǎng)，出現(xiàn)u波?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。入院診斷為低鉀型遠(yuǎn)端腎小管酸中毒?；颊咴诩痹\留觀24 h，予完善各項(xiàng)檢查、持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)、連續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，給予靜脈、口服補(bǔ)鉀、糾酸及對(duì)癥治療，將患者血鉀調(diào)升至2.8 mmol/L后轉(zhuǎn)入病房，予繼續(xù)對(duì)癥治療，3周后患者好轉(zhuǎn)出院。

2 急救護(hù)理

2.1 急診接診的護(hù)理 患者由急診綠色通道送至搶救單元，2名護(hù)士參與搶救，1名護(hù)士立即予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，予鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好查體，負(fù)責(zé)記錄。另1名護(hù)士立即予BD22號(hào)安全型靜脈留置針開(kāi)放1條靜脈通路，遵醫(yī)囑予生理鹽水250 mL靜脈滴注，維持通路；同時(shí)采集血液標(biāo)本，行血常規(guī)、血生化、心肌酶譜及動(dòng)脈血?dú)夥治?，留取尿常?guī)。40 min后急診檢驗(yàn)科電話危急值報(bào)告血鉀1.35 mmol/L，護(hù)士經(jīng)復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后告知搶救班醫(yī)生，立即進(jìn)行對(duì)癥治療和護(hù)理。

2.2 快速補(bǔ)鉀的護(hù)理

2.2.1 外周靜脈補(bǔ)鉀和口服補(bǔ)鉀的護(hù)理 搶救班醫(yī)生立即下醫(yī)囑予10%氯化鉀15 mL加入生理鹽水500 mL，外周靜脈滴入，速度60～70滴/min。同時(shí)予10%氯化鉀溶液30 mL口服。為減少藥物對(duì)胃腸道的刺激，予橘汁兌藥囑患者口服。同時(shí)給予患者心理護(hù)理，告知用藥目的等，取得患者的配合。該患者胃腸道反應(yīng)重，口服氯化鉀溶液后有惡心、嘔吐現(xiàn)象，故口服補(bǔ)鉀效果不良，予患者搖高床頭30°，協(xié)助漱口，取舒適臥位。患者在外周靜脈補(bǔ)鉀時(shí)未出現(xiàn)靜脈疼痛等不適主訴。為密切觀察患者每小時(shí)的尿量情況，做好患者解釋工作給予保留導(dǎo)尿，流出尿液300 mL，予妥善固定，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

2.2.2 中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀的護(hù)理 患者入院30 min后復(fù)查血鉀為1.37 mmol/L，此時(shí)護(hù)士觀察到患者心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)短陣頻發(fā)室早?；颊呔裎?，呼吸18次/min，雙上肢肌力仍為Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)。搶救班醫(yī)生考慮補(bǔ)鉀速度太慢，為了能在安全狀態(tài)下快速恢復(fù)血鉀水平，決定選擇中心靜脈置管予高濃度補(bǔ)鉀。經(jīng)告知患者家屬并取得同意后，協(xié)助醫(yī)生予局麻下行右股靜脈穿刺置管術(shù)，建立中心靜脈補(bǔ)鉀通道。遵醫(yī)囑予生理鹽水20 mL+10%氯化鉀30 mL予靜脈推注泵25 mL/h泵入。微量泵恒速中心靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，保證專用通道輸注，且在微量泵注射器與中心靜脈導(dǎo)管連接處，標(biāo)明嚴(yán)禁經(jīng)此通道推藥，避免因輸液速度的變化而導(dǎo)致進(jìn)入體內(nèi)的氯化鉀濃度的變化。高濃度補(bǔ)鉀時(shí)，護(hù)士予嚴(yán)密觀察患者心電監(jiān)護(hù)波形變化，設(shè)置合理的報(bào)警范圍，心率上限設(shè)置為115次/min，下限設(shè)置為60次/min，每15 min記錄1次，同時(shí)密切觀察患者呼吸及肌力的變化。患者尿量約40 mL/h,遵醫(yī)囑予每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀值，2 h后測(cè)得的血鉀值為1.83 mmol/L?；颊呒×o(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)上偶見(jiàn)室早波，搶救班醫(yī)生認(rèn)為補(bǔ)鉀效果仍不明顯。經(jīng)血生化、血?dú)鈭?bào)告值等綜合考慮，初步診斷為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒型低鉀血癥，開(kāi)始予糾酸補(bǔ)鉀治療。遵醫(yī)囑予10%氯化鉀30 mL加生理鹽水20 mL予推注泵20 mL/h泵入。予5%碳酸氫鈉125 mL緩慢滴注，繼續(xù)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀值，密切觀察心電監(jiān)護(hù)、呼吸頻率、肌力及尿量的變化。2 h后測(cè)得血鉀值為2.1 mmol/L。經(jīng)過(guò)24 h的積極治療和密切觀察護(hù)理，患者血鉀恢復(fù)至2.8 mmol/L?；颊呱现×謴?fù)至Ⅲ級(jí)，下肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，呼吸平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)波形無(wú)異常，未發(fā)生室顫等心律失常變化。患者生命體征平穩(wěn)，精神好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予辦理住院手續(xù)，收至病房對(duì)癥治療。

3 體會(huì)

3.1 需做好預(yù)見(jiàn)性的急救物品準(zhǔn)備 嚴(yán)重低鉀時(shí)易引起呼吸肌無(wú)力而導(dǎo)致呼吸困難，一旦發(fā)生要立即建立人工氣道，給予輔助通氣。因此在接到電話危急值報(bào)告時(shí)，當(dāng)班護(hù)士便預(yù)見(jiàn)性地準(zhǔn)備了氣管插管盤、呼吸機(jī)等用物，以備患者一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，可立即建立人工氣道予機(jī)械輔助呼吸。該患者在搶救室留觀期間未發(fā)生呼吸肌麻痹，故沒(méi)有建立人工氣道輔助通氣。

3.2 注重患者的心理護(hù)理 該患者為男性青壯年，平常身體健康，對(duì)突然出現(xiàn)軟癱、肌無(wú)力現(xiàn)象非?？謶?，對(duì)疾病知識(shí)缺乏，表現(xiàn)出焦慮，擔(dān)心預(yù)后。當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)與該患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和疾病知識(shí)講解，給予所有治療、護(hù)理操作前都對(duì)患者進(jìn)行告知和解釋，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示信任，逐步緩解了焦慮、恐懼的情緒。

4 小結(jié)

血鉀1.35 mmol/L屬于重度低鉀血癥[1-2]，患者隨時(shí)都有可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹，各種心律失常，甚至出現(xiàn)室顫或心臟停搏，危及生命[3]。對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥患者必須緊急處理，采取急救治療和護(hù)理，迅速糾正低鉀狀態(tài)，減少危險(xiǎn)性。遠(yuǎn)端腎小管酸中毒型低鉀血癥，病因較復(fù)雜，早期快速糾正血鉀水平是保證患者脫離危險(xiǎn)的關(guān)鍵，經(jīng)中心靜脈高濃度補(bǔ)鉀是快速、安全、有效的方法[4]。對(duì)嚴(yán)重低鉀患者，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察病情變化，尤其要關(guān)注心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心電圖波形、肌力的變化等，并準(zhǔn)備好各種搶救用物[5]，動(dòng)態(tài)關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)的變化，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理。通過(guò)此患者的救治過(guò)程，筆者深刻體會(huì)到，當(dāng)患者明確診斷并制定合理的治療方案后，護(hù)理工作的精心細(xì)致，臨床觀察的及時(shí)到位，醫(yī)護(hù)配合的默契嫻熟，對(duì)患者的搶救成功至關(guān)重要。認(rèn)真做好病情觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早給予臨床干預(yù)，阻止病情惡化，從而避免意外事件的發(fā)生，提高搶救成功率。

[1]葉任高.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001:861.

[2]李東寶,華 琦.低鉀血癥的臨床處理[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2005(2):87-89.

[3]李 蓉,王世平.重度低鉀血癥靜脈高濃度快速補(bǔ)鉀的循證護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,11(9):973-975.

[4]汪顯棋.重度低鉀麻痹癥心電監(jiān)護(hù)下高濃度靜脈補(bǔ)鉀治療臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,14(2):55-56.

[5]岳仙紅.嚴(yán)重低鉀血癥急救32例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(12)：2823-2824.