沈國娣，徐玲芬，談 鷹，潘紅芬

（湖州市中心醫(yī)院 EICU，浙江 湖州 313000）

圍產(chǎn)期心肌病(peripartum cardiomyopathy,PPCM)是指發(fā)生在妊娠晚期或分娩后最初幾個月里的特發(fā)性心肌病，其臨床特征是以心力衰竭為主伴左心室收縮功能障礙，既往無其他明確心力衰竭的病史[1],臨床表現(xiàn)有咳嗽、呼吸急促和呼吸困難等典型急性充血性心力衰竭癥狀與體征[2]，偶見惡性心律失?；蛐脑葱遭繹3]。該病發(fā)生率占孕、產(chǎn)婦的0.116%～0.175%，農(nóng)村和邊遠山區(qū)的發(fā)病率較高，占孕、產(chǎn)婦病死率的15%～60%[4]。我院成功搶救1例圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生室顫的患者，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者，女，36歲，產(chǎn)后2月，活動后胸悶氣促1周，加重伴不能平臥5 d，于2013年5月7日擬診為“圍產(chǎn)期心肌病、心臟擴大、雙側(cè)胸腔積液、心力衰竭III”收入院?；颊咂剿伢w健，否認器質(zhì)性心臟病病史；2個月前有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)1健康女嬰。輔助檢查：血肌鈣蛋白0.082 ng/mL,肌紅蛋白25.3 ng/mL;血氣分析:pH 7.421,PaO298 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,PaCO225.8 mmHg，BE-6 mmol/L;胸部 CT:兩肺滲出，雙側(cè)胸腔積液，心臟擴大；心電圖：竇性心動過速、T波改變；心臟彩超：左心室增大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，肺動脈高壓（輕度），左心室收縮功能不全，左心室射血分數(shù)28%。入院后予吸氧，心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，擴張血管，利尿，營養(yǎng)心肌等治療。入院第3天9：53突發(fā)意識喪失，嘆氣樣呼吸，顏面部及口唇發(fā)紺，雙上肢抽搐，心電監(jiān)護示室顫，立即予心肺復(fù)蘇，除顫，10 min后復(fù)蘇成功。經(jīng)限鈉、限制液體攝入，減輕心臟后負荷藥物以及肝素抗凝預(yù)防治療后，第13天患者康復(fù)出院。

2 護理

2.1 急救護理

2.1.1 密切觀察病情變化 患者入院時意識清，精神可，體溫 36.8℃，心率 110次/min，律齊，血壓150/98 mmHg，呼吸23次/min，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟叩診心濁音界稍向左擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。因心臟彩超示左室射血分數(shù)28%，安置于重癥監(jiān)護病房，予絕對臥床、特級護理、多參數(shù)監(jiān)護、密切觀察病情變化。入院第3天9：52，護士準備為患者進行治療時發(fā)現(xiàn)其表情呆滯，心電監(jiān)護提示心率76次/min，心電示波 RonT，立即通知醫(yī)生，9：53 心率168次/min，心電示波示尖端扭轉(zhuǎn)性室速，隨之為室顫，患者突發(fā)意識喪失，嘆氣樣呼吸，顏面部及口唇紫紺，雙上肢抽搐，SpO284%。護士立即呼救，置患者于去枕平臥位，搖平床頭，解開衣領(lǐng)，行胸外心臟按壓。

2.1.2 及時心肺復(fù)蘇及除顫 在醫(yī)生未到達前，護士長迅速組織護士繼續(xù)胸外心臟按壓，按壓頻率大于100次/min，深度大于5 cm。1名護士通過托額法開放氣道，另1名護士用拇指和示指成C形按住面罩，中指及無名指拖住患者下額的手法固定簡易呼吸皮囊后給予加壓給氧，氧流量10 L/min，頻率14次/min，每次擠壓氣體量約600 mL。同時準備除顫儀，9：58予雙向波150 J非同步直流電除顫1次，繼續(xù)行胸外心臟按壓，迅速建立靜脈通路，提供搶救藥品和物品。10：00心律恢復(fù)為竇性心律頻發(fā)室早，150次/min，按醫(yī)囑予可達龍50 mg靜脈注射，患者意識逐漸恢復(fù)，口唇變紅潤，SpO295%～100%，10：03再發(fā)室顫，意識清，再予雙向波150 J非同步直流電除顫1次,10：04恢復(fù)竇性心律、偶發(fā)室早,心率170次/min,SpO292%，予可達龍300 mg加入5%葡萄糖注射液40 mL中微量泵注入維持5 h，補鉀補鎂治療，10：08心率 108次/min，竇性心律,血壓 130/80 mmHg，SpO2100%，呼吸19次/min，取復(fù)蘇體位，改雙腔鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，采集血標本，密切觀察生命體征及尿量，記錄搶救過程。

2.2 心理護理 患者既往無心臟病史，住院后突然發(fā)生室顫、阿斯綜合征，有過除顫經(jīng)歷，造成患者緊張、恐懼；重癥監(jiān)護高技術(shù)的應(yīng)用給危重患者帶來焦慮與恐懼、強迫靜臥、個性喪失、睡眠剝奪等負效應(yīng)[5]；且患者又是農(nóng)民，擔(dān)心費用昂貴，曾產(chǎn)生放棄治療的念頭。針對上述原因，護士主動關(guān)心患者，講解疾病知識，細心向患者解釋各種管道、儀器的意義與必要性，設(shè)法降低各種噪音，各種治療護理集中進行，介紹管床醫(yī)師，增強患者對醫(yī)務(wù)人員的信賴感，患者以樂觀自信的態(tài)度接受了治療。

2.3 搶救后的病情觀察 因患者心臟彩超示左室射血分數(shù)為28%，隨時有再發(fā)惡性心律失常、心跳呼吸驟停、猝死的可能。預(yù)防急性心衰和終止室速、室顫的發(fā)生是護理的關(guān)鍵。觀察心衰的先兆癥狀，注意有無呼吸困難、發(fā)紺、胸悶氣促、浮腫等情況以及正確記錄24 h尿量。連續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性、成對的室早以及RonT、短陣室速等情況及時匯報醫(yī)生。床旁備搶救藥品、除顫儀、臨時起搏器、氣管插管用物等，一旦發(fā)生病情變化，護士能及時、快速、正確地處理。

2.4 生活指導(dǎo) 患者心功能Ⅵ級,左室射血分數(shù)<35%,指導(dǎo)患者絕對臥床休息，取半臥位，一切生活護理由護士完成?；颊呷朐? d未解大便，予石蠟油50 mL灌腸后感左下腹脹痛不適，有便意但解不出。坐式排便不改變患者排便習(xí)慣，易被接受，取坐位時下肢自然下垂，使回心血減少，下肢骨骼肌松弛，減低心臟的后負荷；膈肌下降，腹內(nèi)壓增高，利于排便進行[6]。協(xié)助患者取坐式排便后大便排出，腹痛消失?；颊咝募∈湛s活動減弱，如飲食不恰當，大便用力過猛易誘發(fā)心律失常甚至猝死，因此加強飲食護理非常重要，指導(dǎo)患者低鹽、低熱量、高蛋白、富含纖維素、清淡易消化飲食，以后未出現(xiàn)便秘情況。鈉鹽的攝入量控制在<5 g/d，少量多餐，避免飽餐后增加心臟負擔(dān)。利尿劑的使用易導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生，鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，如香蕉、菠菜等，入院后第1、第3、第7、第14天查血電解質(zhì)均正常。

2.5 藥物不良反應(yīng)觀察及護理 該患者限鈉、限制液體攝入，應(yīng)用利尿劑、地高辛、減輕心臟后負荷藥物以及肝素抗凝。因此，護理中嚴格控制液體量及輸液滴速，指導(dǎo)患者及家屬勿自行調(diào)整滴速；應(yīng)用利尿劑時注意觀察水腫消退情況及有無低血鉀的表現(xiàn)；應(yīng)用洋地黃時監(jiān)測患者的心律、心率，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、黃綠視等，每次給藥前數(shù)脈搏，脈搏低于60次/min，暫停用藥；使用抗凝劑時注意有無牙齦出血、鼻衄、皮下有無瘀點、瘀斑等。該患者經(jīng)精心護理未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.6 預(yù)防動脈栓塞的護理 動脈栓塞常發(fā)生于左心室射血分數(shù)<35%的患者[7-8]，文獻指出30%～50%圍產(chǎn)期心肌病患者死亡原因為嚴重動脈栓塞并發(fā)癥，全身性動脈栓塞可有短暫性腦缺血發(fā)作、肺栓塞、急性心肌梗死、腸系膜動脈栓塞、腎梗死、脾梗死等表現(xiàn)。協(xié)助及指導(dǎo)患者進行下肢活動，促進靜脈血液的回流，避免在下肢輸液和采血標本，以減少對血管的損傷。在心功能允許的情況下，鼓勵患者早期下床活動。護理過程中密切觀察患者的意識、生命體征、肢體活動以及語言功能等；有無突發(fā)胸悶、胸痛、咯血等肺栓塞的表現(xiàn)；觀察心電圖的動態(tài)變化；注意有無腹痛、腰痛、血尿等情況。遵醫(yī)囑予抗凝治療時注意觀察有無出血傾向，該患者住院期間未發(fā)生動脈栓塞。

3 小結(jié)

圍產(chǎn)期心肌病病因尚不明確，據(jù)研究與心肌炎癥、自身免疫機制、感染和細胞凋亡因素等相關(guān)[9]，其特點是起病急、病情重、預(yù)后差，可直接影響母嬰的生命安全，孕產(chǎn)婦的病死率極高，因此良好的護理是治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，快速正確進行心肺復(fù)蘇及除顫，迅速建立靜脈通道，盡早應(yīng)用抗心律失常藥物是搶救成功的關(guān)鍵；掌握患者的心理反應(yīng)及時進行心理疏導(dǎo)，明確病情觀察重點進行細致的觀察，提供正確的生活指導(dǎo)解決生活中的實際問題，預(yù)防并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生是促進患者康復(fù)出院的有效保障。

[1]Sliwa K,Hilfiker-Kleiner D,Petrie M C,et al.Current State ofKnowledge on a Etiology,Diagnosis,Management,and Therapy of Peripartum Cardiomyopathy:a Position Statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy[J].Eur J Heart Fail,2010,12(8):767-778.

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