井世潔

（華東政法大學(xué) 社會(huì)發(fā)展學(xué)院，上海 201620）

“家庭干預(yù)”是一系列旨在通過(guò)為精神障礙者及其家庭成員（特別是照顧者），提供相應(yīng)信息、知識(shí)、物質(zhì)支持及應(yīng)對(duì)方式訓(xùn)練，使其獲得有利于康復(fù)的系統(tǒng)環(huán)境，從而減少精神疾病復(fù)發(fā)、保證精神障礙者恢復(fù)社會(huì)功能，并擁有更好生活質(zhì)量的一系列服務(wù)項(xiàng)目的總稱(chēng)。在美國(guó)，隨著對(duì)精神障礙問(wèn)題認(rèn)識(shí)的逐步深入，對(duì)精神障礙者的家庭氛圍的關(guān)注度持續(xù)提高，針對(duì)精神障礙者及其照顧者的“家庭干預(yù)”已經(jīng)成為美國(guó)精神疾病康復(fù)研究和服務(wù)實(shí)踐的核心領(lǐng)域之一。

一、“家庭干預(yù)”服務(wù)的誕生背景

“家庭干預(yù)”在美國(guó)已有幾十年的發(fā)展歷史，它的產(chǎn)生與發(fā)展與對(duì)精神障礙治療的研究與實(shí)踐反思和精神疾病治療去機(jī)構(gòu)化的時(shí)代背景等諸多因素息息相關(guān)。

（一）外在誘因：精神障礙治療的去機(jī)構(gòu)化

不同歷史階段，家庭在精神障礙治療與照顧中扮演著不同角色。18世紀(jì)之前，家庭是精神疾病患者的主要照料者，由于精神障礙被認(rèn)為是“惡魔附體”、“鬼神作怪”，因而多采用清洗和求神饒恕的治療方法，針對(duì)精神障礙者的家庭照料是非人道的、嚴(yán)厲的，甚至是殘暴的，精神病人被用鎖鏈拴著，被囚禁在地窖或者閣樓里。隨著對(duì)“照顧”概念認(rèn)識(shí)的深入，自十八世紀(jì)末，大量公立醫(yī)院得以建立，并開(kāi)始為病人提供人道、文明的治療，自此，精神病患者被送進(jìn)公立精神病院接受治療。隨之而來(lái)，精神科醫(yī)院治療的弊端也逐漸顯現(xiàn)，病人與家庭和社區(qū)相隔絕，患者家人與專(zhuān)業(yè)人員之間缺乏溝通與配合，病人的退縮、自閉、社交能力退化等問(wèn)題日趨嚴(yán)重，醫(yī)院里疏忽、虐待病人、衛(wèi)生條件惡劣等問(wèn)題日益突出。這種現(xiàn)實(shí)狀況催生出了一場(chǎng)席卷西方發(fā)達(dá)國(guó)家的大規(guī)模精神醫(yī)療體制革新運(yùn)動(dòng)——去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)（the Movement of Deinstitutiona-lization）。

自二十世紀(jì)五十年代，去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)使家庭在精神疾病治療中的角色得以重構(gòu)。隨著精神醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，藥物治療的有效性越來(lái)越高，在持續(xù)接受治療后，精神分裂癥和抑郁癥等慢性精神疾病患者的病情改善相當(dāng)顯著，這為精神疾病患者走出醫(yī)院、回歸社區(qū)生活提供了基本前提。精神科醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)緊張、病人的社會(huì)融入困難、醫(yī)院內(nèi)部管理混亂和虐待病人等問(wèn)題越來(lái)越成為突出的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。六十年代的人權(quán)保障思潮的興起為精神病人權(quán)益的改善提供了新的契機(jī)，主張將精神病人安置在人性化的空間給予照顧的呼聲日漸強(qiáng)烈。在這樣的時(shí)代背景下，約翰·肯尼迪于1961年簽署精神疾病與健康法案（Joint Commission for Mental Illness and Health），令聯(lián)邦政府授權(quán)國(guó)家精神健康研究院（National Institute of Mental Health）主導(dǎo)全美精神疾病的防治工作，其目標(biāo)是使精神疾病患者能夠在社區(qū)中維持正常生活。1963年，肯尼迪政府推行“社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案”（Community Mental Health Centers Construction Act），希望能夠?qū)⑨t(yī)院中的慢性精神病患者轉(zhuǎn)移至社區(qū)，使他們能夠接受以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧。

此后數(shù)十年間，美國(guó)政府先后撥款數(shù)十億美元發(fā)展社區(qū)為基礎(chǔ)的精神疾病照顧方式，很多不具備資質(zhì)的大型精神病醫(yī)院被關(guān)閉，大量精神障礙患者被轉(zhuǎn)移至社區(qū)或綜合性醫(yī)院的精神科進(jìn)行治療及社區(qū)康復(fù)，接受醫(yī)院住院治療的精神障礙患者人數(shù)顯著減少，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，從1955年住院治療的病人達(dá)558，992人之多，在去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)實(shí)行二十年后的1976年，住院接受治療的病人數(shù)銳減到193，436人①A.B.Hatfield，H.P.Lefley，F(xiàn)amilies of the Mentally Ill：Coping and Adaptation，New York：Guilford Press，198－，PP.－.，到90年代中期，更是減少到僅有約90，000人。②E.F.Torrey，Surviving Schizophrenia：A Manual for Families，Consumers，and Providers，New York：Harper Collins Publishers Inc，1995.去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)使大量精神病人回歸社區(qū)，將精神障礙治療與康復(fù)的陣地從精神科醫(yī)院轉(zhuǎn)向了家庭與社區(qū)，這對(duì)精神疾病的治療模式提出了新的要求，對(duì)精神病人及其家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)和社會(huì)來(lái)說(shuō)這也是一個(gè)極為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）內(nèi)在動(dòng)因：精神障礙者的家庭需求

精神障礙不僅使患者本人遭受各種痛苦，它也會(huì)對(duì)家庭中的所有成員產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，盡管影響的程度和方面因關(guān)系角色不同而有所差異，但可以斷言的是，整個(gè)家庭的生活都會(huì)因此發(fā)生巨大變化，而這進(jìn)一步作用于精神障礙者，影響他（她）的治療效果與康復(fù)進(jìn)程。歸納起來(lái)，精神障礙對(duì)患者家庭的影響作用主要體現(xiàn)在家庭負(fù)擔(dān)、情緒表達(dá)和信息需求等方面。

首先，精神障礙會(huì)對(duì)患者家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。早在1950年代，Clausen和Yarrow就曾對(duì)精神疾病對(duì)家庭帶來(lái)的影響做過(guò)研究，隨后，Hoening和Hamilton將這種影響稱(chēng)為家庭負(fù)擔(dān)（family burden），并進(jìn)一步將它分為客觀(guān)負(fù)擔(dān)（objective burden）和主觀(guān)負(fù)擔(dān)（subjective burden）兩類(lèi)。③J.Hoenig，M.N.Hamilton，“The Schizophrenic Patient in the Community and His Effect on the Household”，International Journal of Social Psychiatry，Vol.12，1966，PP.165-1－6.客觀(guān)負(fù)擔(dān)主要指精神疾病對(duì)家庭正常功能的干擾，如由于治療成本所引起的經(jīng)濟(jì)損失、家務(wù)分擔(dān)困境、因照顧病人所造成的對(duì)活動(dòng)的限制等。而主觀(guān)負(fù)擔(dān)是指由病人不正常行為所引發(fā)的家庭成員的悲傷、污名感、焦慮、抑郁和情緒緊張等。對(duì)于精神障礙者的家庭來(lái)說(shuō)，家庭負(fù)擔(dān)是一種普遍現(xiàn)象，具有低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、與病人生活在一起、女性（特別是病人的母親）等特征的照料者會(huì)有更高水平的主觀(guān)負(fù)擔(dān)。①M(fèi).Navaie-Waliser，A.Spriggs，P.H.Feldman，“Informal Caregiving：Differential Experiences by Gender”，Med Care，Vol.40，2002，PP.1249-1259.

其次，精神障礙與家庭成員的情緒表達(dá)方式有關(guān)。情緒表達(dá)（expressed emotion）被定義為整個(gè)家庭對(duì)精神病人的批評(píng)、敵意和情緒過(guò)度卷入。Solomon等發(fā)現(xiàn)高情緒表達(dá)家庭更可能將病人的癥狀看做由病人自己造成，精神病人會(huì)遭到來(lái)自家人更多的威脅、恐嚇和身體攻擊，病人也更具有攻擊性。②P.L.Solomon，M.M.Cavanaugh，R.J.Gelles，“Family Violence among Adults with Severe Mental Illness：A Neglected Area of Research”，Trauma Violence Abuse，Vol.6，2005，PP.40-54.針對(duì)高情緒表達(dá)與精神疾病復(fù)發(fā)之間關(guān)系的元分析研究顯示，情緒表達(dá)是情感障礙、進(jìn)食障礙、精神分裂癥、人格障礙等精神疾病復(fù)發(fā)的顯著且強(qiáng)大的預(yù)測(cè)變量。③④R.L.Butzlaff，J.M.Hooley，“Expressed Emotion and Psychiatric Relapse”，Archives of General Psychiatry，Vol.55，1998，PP.54－-552.

第三，對(duì)與精神障礙相關(guān)信息的缺乏。作為精神障礙患者的照顧者或親屬，他們需要對(duì)與疾病相關(guān)的各種信息有所了解，如理解精神疾病的各種情況、該如何對(duì)患病家人形成恰當(dāng)期待、如何調(diào)動(dòng)病人的積極性，他們還希望學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)疾病的技能并了解疾病對(duì)整個(gè)家庭帶來(lái)的影響。⑤P.L.Solomon，“Interventions for Families of Individuals with Schizophrenia”，Disease Management and Health Outcomes，Vol.8，2000，PP.211-221.但實(shí)際上，在以病理學(xué)為基礎(chǔ)的精神障礙治療模式下，他們能夠從家庭治療師那里獲得的信息與需求之間存在很大偏差，治療師往往會(huì)低估精神障礙對(duì)整個(gè)家庭帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，對(duì)他們提出不切實(shí)際的要求，病人家庭也常常感受到來(lái)自專(zhuān)業(yè)人員的拒絕、忽視和責(zé)備。

家庭應(yīng)該成為精神健康干預(yù)的核心概念，如果它能夠發(fā)揮積極作用的話(huà)，對(duì)病人和照顧者都會(huì)起到緩沖應(yīng)激的作用，提高他們的心理適應(yīng)能力。在經(jīng)過(guò)三十年的去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐、研究和反思的基礎(chǔ)上，美國(guó)逐漸形成了以社區(qū)融合與參與為基礎(chǔ)，專(zhuān)業(yè)人員、家庭與患者緊密合作的更為擴(kuò)大化的公共健康干預(yù)模式以應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的精神疾病問(wèn)題。

二、“家庭干預(yù)”服務(wù)的理念基礎(chǔ)

“家庭干預(yù)”這一服務(wù)與治療模式已經(jīng)成為美國(guó)精神健康服務(wù)的主要工作內(nèi)容，它建立在一系列核心價(jià)值觀(guān)和基本理念基礎(chǔ)之上。

（一）系統(tǒng)影響觀(guān)

“家庭干預(yù)”秉持“人在情境中”的理論觀(guān)點(diǎn)，將精神疾病放在社會(huì)脈絡(luò)中予以理解，認(rèn)為個(gè)體與微觀(guān)系統(tǒng)、中觀(guān)系統(tǒng)、外系統(tǒng)和宏觀(guān)系統(tǒng)之間構(gòu)成的是一種整體的、不可分割的相互影響關(guān)系。精神疾病的產(chǎn)生與外部環(huán)境因素，特別是家庭因素關(guān)系密切。隨著精神障礙的社區(qū)康復(fù)模式的逐漸推進(jìn)，大多數(shù)精神病人與家人共同生活在一起，家庭內(nèi)的交往模式、對(duì)精神疾病及其治療方法的了解程度等家庭因素⑥⑦S.Estroff，C.Zimer，W.Lachicotte，J.Benoit， “The Influence of Social Networks and Social Support on Violence by Persons with Serious Mental Illness”，Hospital&Community Psychiatry，Vol.45，1994，PP.669-6－9.，病人家庭所處社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療資源可獲得性、社會(huì)大眾對(duì)待精神病人的態(tài)度等更為宏觀(guān)的社會(huì)環(huán)境因素會(huì)對(duì)精神障礙的治療與康復(fù)發(fā)生影響。⑧A.B.Hatfield，H.P.Lefley，F(xiàn)amilies of the Mentally Ill：Coping and Adaptation，New York：Guilford Press，198－.

“家庭干預(yù)”將作為連接精神病患者和外部更宏觀(guān)社會(huì)環(huán)境的家庭照料者作為干預(yù)的焦點(diǎn)，通過(guò)一系列具體的治療性和服務(wù)性措施，為精神病患者提供支持性微觀(guān)環(huán)境，通過(guò)改善家庭成員間，特別是照顧者與病人之間的關(guān)系模式，減少病人及其家庭的生活負(fù)擔(dān)，提高其應(yīng)對(duì)疾病應(yīng)激帶來(lái)的負(fù)面影響的能力，從而有效降低疾病復(fù)發(fā)率和再次入院。目前較為成熟的家庭心理教育、家庭咨詢(xún)、家庭教育、家庭支持與倡導(dǎo)小組等家庭干預(yù)方法以一對(duì)一面訪(fǎng)或小組形式向精神障礙者的照料者提供信息，使其獲得精神支持、身份認(rèn)同，并灌注希望，使他們相互學(xué)習(xí)，進(jìn)而達(dá)至自我理解和自我引導(dǎo)的目標(biāo)。①②③D.T.Marsh， .P.Lefley， D.Evans-Rhodes， V.I.Ansell， B.M.Doerzbacher，“The Family Experience of Mental Illness：Evidence for Resilience”，Psychiatric Rehabilitation Journa，Vol.20，1996，PP.3-12.

（二）優(yōu)勢(shì)視角

對(duì)精神病人的基本看法決定著精神病人如何被對(duì)待，傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)將精神疾病看做是病理性的功能失調(diào)，精神障礙者則是被動(dòng)性的、需要幫助的服務(wù)對(duì)象，因此干預(yù)的焦點(diǎn)在于對(duì)病癥的診斷和消除，而這無(wú)疑會(huì)使病人更為依賴(lài)，缺乏自尊和習(xí)得性失助。自上世紀(jì)60、70年代發(fā)展起來(lái)的基于優(yōu)勢(shì)視角的家庭干預(yù)模式更加重視人的潛能的發(fā)揮，認(rèn)為精神疾病患者與一般社會(huì)成員一樣，具有各種發(fā)展要求，他們自身?yè)碛心芰σ钥朔蚓窦膊?lái)的挑戰(zhàn)，他們的家庭亦是富有力量、資源和特長(zhǎng)的彈性有機(jī)體，家庭干預(yù)要努力理解精神障礙者及其家庭的優(yōu)勢(shì)并幫助他們實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。④K.Anuradha，“Empowering Families with Mentally Ill Members：A Strengths Perspective”，International Journal for the Advancement of Counseling，Vol.26，2004，PP.383-391.

家庭干預(yù)秉持優(yōu)勢(shì)視角，通過(guò)對(duì)社區(qū)資源的有效整合和發(fā)展性、教育性干預(yù)的開(kāi)展，讓家庭自己確定改變的目標(biāo)、方向和途徑，服務(wù)提供者作為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的協(xié)助者，促進(jìn)作為整體的家庭和作為成員的個(gè)體的正向改變，使他們能夠更好地面對(duì)疾病并適應(yīng)因此而帶來(lái)的應(yīng)激，如新澤西州聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的家庭支持專(zhuān)家向精神障礙者的家人提供希望和支持，幫助他們確認(rèn)自己的優(yōu)勢(shì)和資源，以滿(mǎn)足精神障礙者家庭的信息和情感支持的需要為工作重點(diǎn)，取得了非常好的工作效果⑤L.Schmidt，J.Monaghan，“Intensive Family Support Services：A Consultation Model of Education and Support，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，Vol.15，2012，PP.26-43.；紐約州精神衛(wèi)生辦公室開(kāi)發(fā)的消費(fèi)者為中心的家庭咨詢(xún)（consumer centered family consultation，簡(jiǎn)稱(chēng)CCFC）以向精神障礙者及其家人提供信息，幫助他們探索問(wèn)題的潛在解決辦法，學(xué)會(huì)有效使用社區(qū)資源為工作重點(diǎn)，以達(dá)到增權(quán)目標(biāo)。⑥T.C.Jewell，A.M.Smith，B.Hoh，et al.，“Consumer Centered Family Consultation：New York State's Recent Efforts to Include Families and Consumers as Partners in Recovery”，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，Vol15，2012，PP.44-60.

（三）合作的重要性

與精神障礙治療的病理學(xué)觀(guān)點(diǎn)相區(qū)別，“家庭干預(yù)”提倡合作和團(tuán)體力量的價(jià)值，這是“服務(wù)使用者尋回有意義生活的決定因素，能夠帶來(lái)互助、尊重和熱情”⑦N.Jacobson，D.Greenley，“A Conceptual Model of Recovery”，Psychiatric Services，Vol.52，2001，PP.688-692.，因?yàn)閷ふ矣幸饬x的生活絕不是指導(dǎo)所得來(lái)的，而是精神病人及其家人通過(guò)自身努力所獲得的，服務(wù)提供者要做的事是為精神病人及其家人提供必要的支持環(huán)境，幫助其探尋有意義的生活。

隨著上世紀(jì)90年代精神疾病康復(fù)運(yùn)動(dòng)（psychiatric rehabilitation movement）的逐步推進(jìn)，以個(gè)案管理為核心的管理型照顧將精神科醫(yī)院、社區(qū)精神衛(wèi)生中心等多重服務(wù)提供者整合成一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)，來(lái)自不同專(zhuān)業(yè)、不同機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)協(xié)調(diào)、配合與資源整合的方式為精神病人及其家庭提供支持，這在一定程度上解決了傳統(tǒng)的臨床心理服務(wù)模式中職業(yè)心理醫(yī)生數(shù)量有限，不能夠滿(mǎn)足社會(huì)需求這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，而且也彌補(bǔ)了僅僅對(duì)個(gè)人或小團(tuán)體進(jìn)行咨詢(xún)、評(píng)價(jià)和治療，未能考慮到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化及更多因素對(duì)臨床心理服務(wù)的干擾作用的問(wèn)題。精神科醫(yī)生、心理學(xué)家、社會(huì)工作者等多學(xué)科工作者協(xié)同工作，形成促進(jìn)精神病人康復(fù)的立體干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，使整個(gè)系統(tǒng)環(huán)境發(fā)生積極改變，不僅如此，多學(xué)科工作者還要在對(duì)精神障礙者及其照顧者需求的深入把握基礎(chǔ)上，運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與病人及其照顧者共同定義問(wèn)題、目標(biāo)、策略，共同行動(dòng)，尋找資源，學(xué)習(xí)技能，從而提高家庭生活的質(zhì)量。①②③L.Schmidt，J.Monaghan，“Intensive Family Support Services：A Consultation Model of Education and Support”，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，Vol.15，2012，PP.26-43.

（四）自助與同伴支持理念

自上世紀(jì)60、70年代以來(lái)，精神疾病的醫(yī)學(xué)模型逐漸被強(qiáng)調(diào)灌注希望的恢復(fù)模型所替代，“自助”（self-help）和同伴支持（peer-support）的概念在精神衛(wèi)生系統(tǒng)中越來(lái)越流行，精神障礙者及其照顧者不再是單向的治療接受者，而是作為有意愿和行動(dòng)的治療參與者并使自己從中獲得進(jìn)步，因?yàn)橹挥芯窦膊』颊咦约翰胖雷约盒枰鯓拥姆?wù)；同時(shí)，幫助不僅僅是一個(gè)人作用于另一個(gè)人而使其狀況有所好轉(zhuǎn)，由于人們面對(duì)相似的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，因此通過(guò)走到一起來(lái)互相幫助，可以使助人者和被助者都得到增權(quán)、獎(jiǎng)賞和治療，因?yàn)椤皫椭鷦e人的人由于提高了對(duì)恢復(fù)的承諾，對(duì)他人重要性、社會(huì)地位和獨(dú)立感的知覺(jué)，也能夠使自己獲得幫助”④S.E.Zemore，L.A.Kaskutas，L.N.Ammon，“In 12-step groups，helpinghelpsthehelper”，Addiction，Vol.99，2004， PP.1015-1023.。

“家庭干預(yù)”中的家庭心理教育、家庭教育和家庭咨詢(xún)等主要工作方法，很多是以小組形式開(kāi)展活動(dòng)，精神病人的照顧者組成支持性小組可以使小組成員相互間獲得信息、得到支持、紓解因照顧病人而帶來(lái)的情緒困擾，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)困境的有效方法，這不但對(duì)精神病人的康復(fù)與增權(quán)有幫助，而且能夠有效減少社會(huì)污名。⑤S.P.Segal，C.J.Silverman，T.L.Temkin，“Measuring Empowerment in Client-run Self-help Agencies”，Community Mental Health Journal，Vol.31，1995，PP.215-22－.盡管基于自助和同伴支持理念的家庭干預(yù)始于草根努力，但自80年代以來(lái)，這一理念越來(lái)越得到政府和政策制定者的認(rèn)可，許多精神障礙患者及其家屬自發(fā)組建的各種組織得到政策及資金上的支持，近年來(lái)甚至涌現(xiàn)出許多由服務(wù)使用者自主運(yùn)作的服務(wù)（consumer-run serice）和服務(wù)使用者管理的機(jī)構(gòu)（consumer-governed agency）。

三、“家庭干預(yù)”的主要方法

（一）家庭心理教育

家庭心理教育（family psychoeducation，簡(jiǎn)稱(chēng)FPE）是一種針對(duì)精神病人及其照顧者的臨床干預(yù)模式，通過(guò)提供與病因、診斷、癥狀、疾病發(fā)展進(jìn)程和治療相關(guān)的教育材料，教授針對(duì)疾病的問(wèn)題解決技能，培養(yǎng)病人照料者的積極應(yīng)對(duì)方式，提高病人及其家人的交流能力及危機(jī)管理能力，從而達(dá)到減少家庭環(huán)境中的應(yīng)激、提高作為整體的家庭的功能、改善精神病人及其家人的生活質(zhì)量的目的。家庭心理教育干預(yù)模式的初衷是為了糾正精神分裂癥病人家庭的不良情緒表達(dá)方式（expressed emotion），現(xiàn)在它已經(jīng)發(fā)展成為針對(duì)精神分裂癥、雙相障礙、重度抑郁癥、一般性焦慮、物質(zhì)濫用、酒精濫用和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等多種精神障礙者的照顧者的干預(yù)方法。⑥⑦⑧W. McFarlane，L.Dixon，E.Lukens，A.Lucksted， “Family Psychoeducation and Schizophrenia：A Review of the Literature”， JournalofMaritaland FamilyTherapy，Vol.29，2003，PP.223-245.

家庭心理教育的一個(gè)顯著特點(diǎn)在于它是醫(yī)療取向的服務(wù)，是精神疾病治療體系的重要組成部分，通常與家庭支持、精神藥物治療和個(gè)案管理配合運(yùn)用，主要由精神健康專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)發(fā)并提供。這一干預(yù)方法具有長(zhǎng)期性和密集性特征，它的干預(yù)周期較長(zhǎng)，至少為九個(gè)月，最長(zhǎng)能夠持續(xù)五年時(shí)間；在干預(yù)過(guò)程中，精神病人家屬每次要接受平均1-2個(gè)小時(shí)的服務(wù)。這一服務(wù)的提供地點(diǎn)和形式多樣化，可以在病人家中，也可以是診所或其他方便的地方，既可以是以一對(duì)一面談形式也可以以小組形式展開(kāi)。目前廣受認(rèn)同的家庭心理教育模式有Falloon等人（1984）開(kāi)發(fā)的家庭行為管理模式（Behavioral Family Management），Anderson及其同事（1986）設(shè)計(jì)的家庭心理教育（Family Psychoeducation）、McFarlane（2002）的多重家庭小組（Multifamily Group treatment）、Mueser及Glynn（1995）設(shè)計(jì)的家庭行為治療（Behavioral Family Therapy）和 Miklowitz與 Goldstein（1997）的家庭焦點(diǎn)治療（Family-Focused Therapy）。家庭心理教育是證據(jù)為本的實(shí)踐（evidence-based practice），自1995年以來(lái)，有研究者使用元分析方法研究家庭心理教育的有效性，研究顯示家庭心理教育在保持病人服藥堅(jiān)持性、維護(hù)病人社會(huì)功能、保持家庭良好狀態(tài)，進(jìn)而降低精神疾病復(fù)發(fā)、降低再次入院方面非常有效，干預(yù)的效果可以持續(xù)至少兩年時(shí)間。①P.W.Corrigan，K.T.Mueser，G.R.Bond，R.E.Drake，P.Solomon，Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation：An Empirical Approach，New York：Guilford，2008，PP.249.

（二）家庭教育

家庭教育（family education，簡(jiǎn)稱(chēng) FE）是一種針對(duì)精神障礙患者家庭成員的非臨床干預(yù)模式。它以應(yīng)激、應(yīng)對(duì)、適應(yīng)及支持的研究成果和理論為基礎(chǔ)，秉持優(yōu)勢(shì)視角，強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都是努力適應(yīng)環(huán)境、克服困難，并追求自主和自我決定的有機(jī)體，更為強(qiáng)調(diào)家庭的能力而非缺陷，試圖通過(guò)家庭教育使精神病人的家庭成員增長(zhǎng)與疾病相關(guān)的知識(shí)，加強(qiáng)家庭成員的應(yīng)對(duì)技能，提高他們照顧病人的信心和自我效能感，進(jìn)而減少家庭的應(yīng)激和負(fù)擔(dān)，提升精神病人家庭的福祉。②③L.Dixon，A.Lucksted，B.Stewart，J.Burland，C.Brown，L.Postrado，C.McGuire，M.Hoffman，“Outcomes of the Peer-Taught 12-Week Family-to-Family Education Program for Severe Mental Illness”，Acta Psychiatrica Scandinavica，Vol.109，2004，PP.20－-215.盡管這一干預(yù)方法的焦點(diǎn)在于精神病人的家庭，它對(duì)于精神疾病患者的作用也是顯而易見(jiàn)的。④P.Solomon，J.Draine，E.Mannion，“The Impact of Individualized Consultation and Group Workshop Family Education Interventions in Ill Relative Outcomes”，Journal of Nervous and Mental Disease，Vol.184，1996，PP.252-255.

與家庭心理教育有所不同，家庭教育項(xiàng)目始于由精神病人家庭自發(fā)組建的支持性小組以滿(mǎn)足他們對(duì)信息和行動(dòng)方式方面的需求，是來(lái)自“草根”的努力，因此，它是社區(qū)取向的服務(wù)，主要在精神衛(wèi)生中心或教堂等精神病人及其照顧者方便到達(dá)的地方開(kāi)展。家庭教育常常采用教育和群體支持相結(jié)合的模式，一般而言，首先由一個(gè)專(zhuān)業(yè)工作者作為教育者提供相應(yīng)的信息、培訓(xùn)及知識(shí)，而后以支持性小組的形式使小組成員分享各自的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。這種家庭教育項(xiàng)目每次需要1-2個(gè)小時(shí)，一般持續(xù)10-12周時(shí)間。目前使用較為廣泛的家庭教育包括美國(guó)路易斯安那州的希望旅程項(xiàng)目（JourneyofHopeProgram in Louisiana）、西南費(fèi)城心理健康協(xié)會(huì)的家庭教育項(xiàng)目（the family education program of the training,education,consultation）和美國(guó)精神疾病聯(lián)盟（NAMI）的家庭對(duì)家庭教育計(jì)劃（Family-to-Family Program）。⑤P.W.Corrigan，K.T.Mueser， G.R.Bond， R.E.Drake， P.Solomon，Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation：An Empirical Approach，New York：Guilford，2008，PP.249.

除了前述的諸多優(yōu)點(diǎn)外，家庭教育還具有受益面廣泛和節(jié)約成本的特點(diǎn)。⑥L.Dixon，A.Lucksted，B.Stewart，J.Burland，C.Brown，L.Postrado，C.McGuire，M.Hoffman，“Outcomes of the Peer-Taught 12-Week Family-to-Family Education Program for Severe Mental Illness”，Acta Psychiatrica Scandinavica，Vol.109，2004，PP.20－-215.家庭教育項(xiàng)目之所以會(huì)產(chǎn)生的原因在于精神障礙患者的家庭具有獲得信息、支持、緩解負(fù)擔(dān)與壓力的強(qiáng)烈需求，那些被排斥在家庭心理教育之外的家庭成員會(huì)因?yàn)闊o(wú)需與病人一起參與項(xiàng)目，能夠與具有相同背景的人共同參與項(xiàng)目并相互支持而更愿意參加此類(lèi)服務(wù)；由于這些項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)者大多具有作為精神病人家屬的經(jīng)驗(yàn)，他們志愿提供專(zhuān)業(yè)信息教育、情感支持和社區(qū)資源連接等服務(wù)，這很大程度上節(jié)省了項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)投入。

（三）家庭咨詢(xún)

家庭咨詢(xún)（family consultation）也被稱(chēng)為支持性家庭咨詢(xún)或家庭系統(tǒng)咨詢(xún)，是一種通過(guò)咨詢(xún)師與精神病人家庭照顧者共同協(xié)商，評(píng)估家庭的需求和目標(biāo)，協(xié)助他們解決特定問(wèn)題，并引導(dǎo)他們接受更為長(zhǎng)期的服務(wù)的干預(yù)方法。家庭咨詢(xún)幫助病人的家人發(fā)現(xiàn)自己的力量和資源，滿(mǎn)足他們的信息需求、發(fā)展有效的交流技能、設(shè)定與病人之間的界限、提供情感支持，這能夠提高精神病人家屬的自我效能，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)和提升幸福感（Solomon，Draine，Mannion，&Meisel，1996b）。①P.Solomon，J.Draine，E.Mannion，M.Meisel，“Impact of Brief Family Psycho- Education on Self-Efficacy”， Schizophrenia Bulletin，Vol.22，1996，PP.41-50.

家庭咨詢(xún)是以精神障礙者為中心的，家庭咨詢(xún)的主題由精神障礙者的需求所驅(qū)動(dòng)；家庭咨詢(xún)堅(jiān)持合作取向，為解決精神障礙者的問(wèn)題，精神病人的家庭（可以是單個(gè)家庭成員也可以是整個(gè)家庭單位）和服務(wù)提供者作為合作伙伴共同努力；家庭咨詢(xún)是教育性活動(dòng)，它為精神病人及其家庭提供與精神健康問(wèn)題、治療和恢復(fù)相關(guān)的信息；家庭咨詢(xún)還是一種恢復(fù)取向的服務(wù)，它為病人的家人提供希望和支持，幫助他們確認(rèn)自己的優(yōu)勢(shì)和資源，并滿(mǎn)足他們關(guān)于信息和情感支持的即時(shí)需要。家庭咨詢(xún)的實(shí)施場(chǎng)地較為靈活，可以在病人家中進(jìn)行、也可以是圖書(shū)館、餐廳、教堂或精神健康中心的辦公室。家庭咨詢(xún)是短程咨詢(xún)服務(wù)，通常咨詢(xún)師、精神病人和他（或她）的家庭成員一起參加2-3次（最多5次）的會(huì)談。

近年來(lái)較有影響的家庭咨詢(xún)項(xiàng)目為消費(fèi)者為中心的家庭咨詢(xún)（consumer centered family consultation，簡(jiǎn)稱(chēng) CCFC）②T.C.Jewell，A.M.Smith，B.Hoh，et al.，“Consumer Centered Family Consultation：New York State's Recent Efforts to Include Families and Consumers as Partners in Recovery”，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，Vol.15，2012，PP.44-60.，它主要由連接、界定需求和計(jì)劃三個(gè)階段構(gòu)成。在連接階段，咨詢(xún)師與病人及其家庭相互認(rèn)識(shí)后，在輕松的交談中，向精神障礙患者及其家人解釋與病人康復(fù)有關(guān)的咨詢(xún)的目的和過(guò)程，這時(shí)，精神障礙者可以討論他們最關(guān)心的問(wèn)題和目標(biāo)以便在家庭咨詢(xún)過(guò)程中得以解決。界定需求和排定需求的優(yōu)先等級(jí)是第二個(gè)階段的主要任務(wù)。咨詢(xún)師在回顧各種信息并與參加者們分享他們看問(wèn)題的角度的基礎(chǔ)上，總結(jié)所有人的需要并引導(dǎo)出服務(wù)對(duì)象和家庭成員各自的反應(yīng)，隨后通過(guò)半結(jié)構(gòu)性、合作性的程序引導(dǎo)出能夠滿(mǎn)足參與到家庭咨詢(xún)的所有人需求的方法。第三個(gè)階段為計(jì)劃階段，參與各方通過(guò)討論找到能夠滿(mǎn)足消費(fèi)者及其家庭等多方需求并且分享這些能夠幫助參與者的最佳方法，一個(gè)典型的CCFC過(guò)程以咨詢(xún)師向包含在咨詢(xún)過(guò)程中的各方提出推薦建議為結(jié)束。

（四）家庭支持和倡導(dǎo)小組

家庭支持和倡導(dǎo)小組（family support and advocacy group）是一種開(kāi)放式的支持性小組，通過(guò)同輩引導(dǎo)（peer-led）和隨時(shí)加入小組的開(kāi)放式設(shè)置（open-ended）為精神病人的家人提供情緒支持、共情、信息及與相同經(jīng)歷者分享情感的機(jī)會(huì)。家庭支持小組使精神病人的照料者們形成相互支持的人際網(wǎng)絡(luò)，在小組活動(dòng)中，精神病人的家人們可以分享解決與照顧病人相關(guān)的問(wèn)題的方法；進(jìn)行角色示范、扮演并獲得積極反饋；相互交換關(guān)于疾病、可利用資源和應(yīng)對(duì)方法方面的信息。③P.Solomon，“InterventionsforFamiliesofIndividualswith Schizophrenia”，Disease Management and Health Outcomes，Vol.8，2000，PP.211-221.這些家庭支持小組具有家庭教育的元素，但它沒(méi)有家庭教育那么正式和結(jié)構(gòu)化；一般由精神病人的家庭成員發(fā)起，每隔幾個(gè)星期開(kāi)展一次活動(dòng)，每次活動(dòng)通常為1-2個(gè)小時(shí)；活動(dòng)通常安排在社區(qū)中小組成員較為方便前往的地方。

在支持小組活動(dòng)持續(xù)一定時(shí)間，家庭對(duì)于支持、幫助和信息的需求獲得一定程度滿(mǎn)足后，支持小組還可以進(jìn)一步發(fā)展成為倡導(dǎo)性小組，小組致力于開(kāi)發(fā)出一些能夠滿(mǎn)足新成員需要的服務(wù)項(xiàng)目，這往往成為彌補(bǔ)社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)針對(duì)精神病人家庭服務(wù)局限性的有效補(bǔ)充。同時(shí)，新成員的不斷加入也成為支持和倡導(dǎo)小組存在和發(fā)展的必要前提。家庭支持與倡導(dǎo)小組常與家庭教育項(xiàng)目搭配進(jìn)行，因?yàn)楦鞣N家庭教育項(xiàng)目提供了從已建立的教育小組發(fā)展出新的支持性小組的機(jī)會(huì)。

（五）其他家庭干預(yù)方法

除了上述主要的家庭干預(yù)方法外，還有一些針對(duì)精神障礙者家庭的特殊服務(wù)。緩解照顧（respite care）是一種為了緩解精神病人照顧者的時(shí)間負(fù)擔(dān)而設(shè)計(jì)的有時(shí)限的非緊急性服務(wù)。這一項(xiàng)目可以使照顧者能夠有機(jī)會(huì)離開(kāi)被照顧的病人一段時(shí)間，這樣，照顧者可以有時(shí)間做自己愿意做的事，補(bǔ)充能量，這種方法能夠提高照顧者個(gè)人的生活滿(mǎn)意感。信息和轉(zhuǎn)介連接（information and referral/service linkage）是一種專(zhuān)業(yè)人員向需要額外服務(wù)和支持的家庭提供的個(gè)人化指導(dǎo)，主要包括將精神障礙者的照顧者介紹到國(guó)家精神健康聯(lián)盟的當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)，幫助他們自己或患病的家人申請(qǐng)津貼，或?qū)⑺麄冝D(zhuǎn)介到家庭治療。對(duì)未來(lái)的計(jì)劃（future planning）是一項(xiàng)針對(duì)精神障礙患者及其年邁照顧者提供的服務(wù)，對(duì)于精神障礙者的年邁父母來(lái)說(shuō)，他們?nèi)绻劳龌蛞虿埣埠?，精神障礙者無(wú)人照顧是一個(gè)較為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，因此全美各地的人生規(guī)劃幫助網(wǎng)絡(luò)（planned lifetime assistance network）向當(dāng)?shù)鼐癫∪说睦夏暾疹櫿咛峁﹤€(gè)案管理、資產(chǎn)規(guī)劃、信托服務(wù)等服務(wù)以滿(mǎn)足老年照顧者的需求。

四、“家庭干預(yù)”對(duì)專(zhuān)業(yè)工作者的能力標(biāo)準(zhǔn)

作為與精神障礙者及其家庭協(xié)同工作的專(zhuān)業(yè)人員而言，如何有效提供適當(dāng)?shù)姆?wù)以使精神障礙者及其家人降低應(yīng)激、有效應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的改變、獲得社會(huì)功能和幸福感的提升需要一套系統(tǒng)、規(guī)范的程序加以指引。美國(guó)賓州精神病領(lǐng)導(dǎo)力委員會(huì)（Pennsylvania Psychiatric Leadership Council）指出“培訓(xùn)能夠理解家庭的需求以及更大系統(tǒng)中的問(wèn)題，能夠倡導(dǎo)家庭參與到治療中去的能力”非常重要，經(jīng)過(guò)多年的醞釀與修訂，頒行了家庭干預(yù)能力指南，認(rèn)為從事家庭干預(yù)的精神健康工作者應(yīng)在態(tài)度、知識(shí)和技能三個(gè)方面加以培訓(xùn)以達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)。①E.Mannion，R.Marin，P.Chapman，E.Berman，P.Solomon，D.Dinich，M.Molinaro，K.Cantwell，“Overcoming Systemic Barriers to Family Inclusion in Community Psychiatry：The Pennsylvania Experience”，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，Vol.15，2012，PP.61-80.

（一）態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)

首先，工作者們應(yīng)該確信家人和其他重要他人會(huì)影響精神障礙者的康復(fù)，如果有可能的話(huà)，應(yīng)該將病人及其家庭納入進(jìn)合作性的計(jì)劃和治療決策中來(lái)。其次，將家庭看做是治療的聯(lián)盟，而不是造成精神疾病的罪魁禍?zhǔn)?，不但要評(píng)估家庭的問(wèn)題，更要找到精神障礙者家庭的優(yōu)勢(shì)和彈性。尊重家庭所擁有的對(duì)精神障礙者問(wèn)題的知識(shí)并對(duì)多方面觀(guān)點(diǎn)給予平衡式的關(guān)注，而不是僅僅關(guān)注精神障礙者或者其家庭。第三，不能僅僅局限于使用醫(yī)療模型來(lái)處理精神障礙者及其家庭的問(wèn)題，而是要運(yùn)用綜合性的精神疾病康復(fù)和社區(qū)融合的模式。

（二）知識(shí)標(biāo)準(zhǔn)

作為一個(gè)從事家庭干預(yù)工作的專(zhuān)業(yè)人員，應(yīng)該具備如下知識(shí)儲(chǔ)備：要了解系統(tǒng)理論的概念框架，并能夠在病人家庭、門(mén)診中的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)和政府組織中靈活地運(yùn)用這些系統(tǒng)理論。要了解在生命周期中正常夫妻和家庭發(fā)展的規(guī)律性特征；在家庭生活中適應(yīng)性和非適應(yīng)性關(guān)系的功能，如家庭組織、溝通、問(wèn)題解決、情緒調(diào)節(jié)和彈性等。不但要對(duì)精神疾病和家庭動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系有所了解，還要對(duì)個(gè)體對(duì)家中有需要長(zhǎng)時(shí)間照顧精神疾病患者而產(chǎn)生的生活環(huán)境改變的正常反應(yīng)有所了解，具體來(lái)說(shuō)，這包括理解家中剛剛有新診斷的精神障礙者的憂(yōu)傷過(guò)程，不同家庭亞系統(tǒng)的主觀(guān)和客觀(guān)負(fù)擔(dān)，以及如何使精神障礙者家屬獲得力量并會(huì)從照顧中得到滿(mǎn)足。應(yīng)該對(duì)家庭生活中諸如離婚、再婚、因家庭成員死亡而產(chǎn)生的喪失和模糊性喪失、移民、疾病、性、秘密、暴力、酒精與物質(zhì)濫用等特殊問(wèn)題有所了解。對(duì)于年齡、性別、階層、文化、不同家庭形式和信仰等影響家庭功能的諸多因素有所考慮。要了解如何支持和發(fā)展個(gè)體的親職技能并向子女提供恰當(dāng)?shù)慕逃椭С帧Ｒ廊绾卧谔幚砼c家庭成員相關(guān)問(wèn)題時(shí)所出現(xiàn)的與保密性相關(guān)的法律和情感問(wèn)題。要清楚諸如全國(guó)性的和地方性的支持團(tuán)體和工作坊這樣的群體性和家庭性資源的地址。要理解不同類(lèi)型的家庭干預(yù)之間的差別并能對(duì)在某一社區(qū)情境中該使用什么樣的家庭服務(wù)做出判斷與決策。

（三）技能標(biāo)準(zhǔn)

從事針對(duì)精神障礙者的家庭干預(yù)需要專(zhuān)業(yè)工作者能夠在遵守相關(guān)保密法令和程序的前提下與參與到治療與康復(fù)過(guò)程中的人們進(jìn)行有效溝通；要能夠在保證適度保密的情況下有效邀請(qǐng)家庭成員進(jìn)行合作；要能夠進(jìn)行家庭評(píng)估性面談以了解精神障礙者家人的應(yīng)對(duì)和適應(yīng)技能、他們的資源、問(wèn)題和負(fù)擔(dān)；要能夠?yàn)榫癫∪思彝グl(fā)展出一系列計(jì)劃以使家庭能夠與治療相聯(lián)接，確認(rèn)社區(qū)中的專(zhuān)業(yè)資源與支持性群體資源；要能夠開(kāi)展家庭咨詢(xún)、家庭教育或家庭心理教育的小組或工作坊；在適當(dāng)時(shí)候，還要能夠思考并學(xué)會(huì)運(yùn)用其他的方法，如在病人家庭有交通不便等問(wèn)題時(shí)使用電話(huà)或視頻方式提供服務(wù)，當(dāng)有必要時(shí)，進(jìn)行家庭訪(fǎng)問(wèn)以更好地了解個(gè)人及家庭生活的狀況。

五、家庭干預(yù)服務(wù)的支持系統(tǒng)

從針對(duì)精神障礙的家庭干預(yù)的實(shí)施情況看，通過(guò)多年的去機(jī)構(gòu)化實(shí)踐，美國(guó)已經(jīng)建立起相對(duì)完備的“社區(qū)為中心的服務(wù)”體系，保證精神障礙者和社會(huì)上其他人一樣，享有尊嚴(yán)和權(quán)利，它為我國(guó)的精神障礙康復(fù)體系建設(shè)提供了有價(jià)值的參考。

（一）立法與政策支持

自L(fǎng)indemann于1948年建立美國(guó)第一個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生中心以來(lái)，美國(guó)逐漸建構(gòu)起以住院治療、門(mén)診治療、部分住院、急診和咨詢(xún)教育服務(wù)所構(gòu)成的立體精神疾病治療與社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，針對(duì)精神障礙者的家庭干預(yù)服務(wù)成為精神衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分。上世紀(jì)七十年代，國(guó)家精神衛(wèi)生研究所（National Institute of Mental Health，簡(jiǎn)稱(chēng)NIMH）開(kāi)始通過(guò)社區(qū)支持項(xiàng)目（The Community Support Program，CSP）為精神障礙者提供危機(jī)照顧網(wǎng)絡(luò)、心理社會(huì)康復(fù)、生活支持、工作安排、藥物和心理照顧及個(gè)案管理服務(wù)，針對(duì)精神病人的家庭干預(yù)發(fā)展迅猛，進(jìn)入二十一世紀(jì)后，“家庭干預(yù)”這一針對(duì)精神病人家庭成員服務(wù)的形式以法律形式固定下來(lái)，如美國(guó)聯(lián)邦政府頒布的The New Freedom Commission on Mental Health （2003）、Crossing the Quality Chasm（IOM，2001） 和 The Surgeon General’s Report on Mental Health（DHHS，1999）明確規(guī)定了家庭參與是公民的必要權(quán)利，并就工作標(biāo)準(zhǔn)、籌款機(jī)制和扶助尺度等問(wèn)題作以明確規(guī)定，這使得針對(duì)精神障礙者及其家庭成員的干預(yù)服務(wù)得以深入有效開(kāi)展。

（二）組織及人力支持

隨著社區(qū)精神衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的逐漸深入，搭建為精神障礙者提供以危機(jī)照顧服務(wù)、心理社會(huì)康復(fù)服務(wù)、生活支持、工作安排、藥物和精神健康照顧及針對(duì)慢性精神疾病的個(gè)案管理等為核心內(nèi)容的服務(wù)體系顯得尤為重要。自從二十世紀(jì)60年代中期開(kāi)始，超過(guò)700個(gè)社區(qū)精神衛(wèi)生中心建立起來(lái)為美國(guó)約50%的人口提供服務(wù)，其中家庭干預(yù)是精神衛(wèi)生中心的重要工作之一。家庭干預(yù)得以順利開(kāi)展有賴(lài)于多部門(mén)和多學(xué)科的緊密合作和相互配合。從縱向結(jié)構(gòu)來(lái)看，家庭干預(yù)工作需要州級(jí)NAMI管理人員、家庭支持服務(wù)機(jī)構(gòu)和精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)等部門(mén)的積極參與，從橫向結(jié)構(gòu)上看，以同伴支持專(zhuān)員（peer specialist）、康復(fù)指導(dǎo)（recovery coach）、精神科醫(yī)生和護(hù)士、職業(yè)治療師和臨床專(zhuān)員（clinical specialist）等組成的多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)是工作開(kāi)展的必要前提。

（三）專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)

針對(duì)精神障礙者及其家庭的康復(fù)性工作更強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)和適應(yīng)理論，更多運(yùn)用家庭教育和支持性干預(yù)的方法達(dá)成目標(biāo)，這些工作也更多由社會(huì)工作者、家庭治療師和家庭成員來(lái)承擔(dān)，使參與此項(xiàng)工作的人員具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)能力就成為一個(gè)較為重要的問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，各地均開(kāi)發(fā)出各種有針對(duì)性的服務(wù)提供者培訓(xùn)項(xiàng)目。Farhall和他的同事（1998）開(kāi)發(fā)出了家庭照顧者與家庭服務(wù)提供者及大型公共精神疾病服務(wù)機(jī)構(gòu)如何合作的培訓(xùn)課程，該課程為共計(jì)30個(gè)小時(shí)，為期12周，主要聚焦于理解家人對(duì)精神障礙者的責(zé)備、家庭參與、家庭和工作人員面臨的挑戰(zhàn)等方面；Stanbridge 和 Burbach（2007）對(duì)家庭干預(yù)工作人員進(jìn)行了一個(gè)為時(shí)75分鐘的工作坊，主要關(guān)注病人對(duì)信息的需求、家庭照顧負(fù)擔(dān)、家庭干預(yù)的優(yōu)越性及與家庭一起工作的政策法規(guī)等問(wèn)題。賓夕法尼亞精神健康和物質(zhì)濫用服務(wù)辦公室則開(kāi)發(fā)出一系列針對(duì)家庭干預(yù)的培訓(xùn)課程，從態(tài)度、知識(shí)和能力三個(gè)方面對(duì)專(zhuān)業(yè)工作者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

（四）證據(jù)為本的實(shí)踐

自上世紀(jì)末，美國(guó)政府出臺(tái)一系列法案倡導(dǎo)在精神衛(wèi)生系統(tǒng)中開(kāi)展證據(jù)為本的實(shí)踐（Evidence-based practice）以來(lái)，證據(jù)為本的實(shí)踐逐漸成為精神衛(wèi)生系統(tǒng)中干預(yù)、治療與服務(wù)的重要原則。所謂證據(jù)為本的實(shí)踐主要是指“那些有一致的研究證據(jù)可以表明能夠提高案主效果的干預(yù)”和“實(shí)證支持的干預(yù)（治療）”①R.E.Drake，H.Goldman，H.Left，A.Lehman，L.Dixon，K.Mueser，W.Torrey，“Implementing evidence-based practices in routine mentalhealth servicesettings”， Psychiatric Services， Vol.52，2001，PP.1－9-182.，它要求治療或服務(wù)要通過(guò)多次重復(fù)性實(shí)踐并由調(diào)查團(tuán)隊(duì)執(zhí)行以表明它的有效性。家庭干預(yù)，作為以精神病人及其家庭成員為主要服務(wù)對(duì)象的系列服務(wù)，主要以證據(jù)為本的實(shí)踐這一原則作為開(kāi)展服務(wù)的行動(dòng)指針。通過(guò)證據(jù)為本的實(shí)踐，可以使研究者、服務(wù)提供者和服務(wù)接受者更好地了解各種具體的家庭干預(yù)方法的有效性和準(zhǔn)確度等方面的信息，這不但可以幫助服務(wù)對(duì)象確認(rèn)努力目標(biāo)、建立信心、提高治療堅(jiān)持性，也對(duì)服務(wù)提供者整合各方面信息，改善服務(wù)提供了可靠依據(jù)，它還有利于對(duì)政策制定和機(jī)構(gòu)管理的有效開(kāi)展。

當(dāng)前，我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期，快速的生活節(jié)奏、混亂的價(jià)值觀(guān)念及嚴(yán)重的社會(huì)分化等現(xiàn)實(shí)因素極易誘發(fā)精神疾病。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年公布數(shù)字顯示，我國(guó)各類(lèi)精神疾病患者人數(shù)達(dá)1億人以上，重性精神病患人數(shù)已超過(guò)1600萬(wàn)。而與嚴(yán)峻的精神疾病患病形勢(shì)形成較大落差的是，盡管針對(duì)嚴(yán)重精神障礙者的分類(lèi)管理及免費(fèi)藥物治療已經(jīng)在各地有序展開(kāi)，但由于我國(guó)有90%的重癥精神病人和家人生活在一起②M.Y.Zhang，H.Q.Yan，“Effectiveness of Psychoeducation of Relatives of Schizophrenic Patients：A Prospective Cohort Study in Five Cities of China”，International Journal of Mental Health，Vol.22，1993，PP.4－.，而繁重的主客觀(guān)家庭負(fù)擔(dān)、家庭內(nèi)部的不良互動(dòng)方式及與精神障礙癥狀、病程和治療等信息的缺乏則是精神疾病復(fù)發(fā)的重要原因。我國(guó)當(dāng)前針對(duì)精神障礙的社區(qū)康復(fù)工作遠(yuǎn)未充分開(kāi)展起來(lái)，而美國(guó)針對(duì)精神障礙者的家庭干預(yù)則是在整個(gè)社會(huì)對(duì)精神疾病看法的根本性轉(zhuǎn)變，及在此基礎(chǔ)上的政策法規(guī)引領(lǐng)性調(diào)整、精神疾病治療與康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、工作者的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)及精神病人及其家屬的積極參與等多重因素的共同促發(fā)下發(fā)展壯大，通過(guò)對(duì)美國(guó)針對(duì)精神障礙患者的“家庭干預(yù)”的介紹，在經(jīng)驗(yàn)反思基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，可以對(duì)我國(guó)精神疾病治療的系統(tǒng)環(huán)境改善提供借鑒和參考。