馮 浩，苗德超(綜述)，吳昊天，李增炎(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

下脛腓聯(lián)合分離是踝關(guān)節(jié)骨折脫位的常見并發(fā)損傷，在所有的踝關(guān)節(jié)骨折中約占10%，在需要手術(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折中約占25%[1]。非手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合分離易發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)功能喪失等后遺癥。手術(shù)固定是當(dāng)前治療下脛腓聯(lián)合分離的有效治療方式。但現(xiàn)在手術(shù)固定方式多種多樣，對下脛腓聯(lián)合分離最好的固定方式一直備受關(guān)注?，F(xiàn)就下脛腓聯(lián)合分離的診治進(jìn)展綜述如下。

1 下脛腓聯(lián)合解剖

下脛腓聯(lián)合是由脛骨下端的腓切跡和腓骨下端的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成的纖維性連接，周圍有下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間韌帶連接包繞。當(dāng)前對于下脛腓橫韌帶是獨(dú)立的一條韌帶還是下脛腓后韌帶的一條分支仍然有爭論[2]。下脛腓前、后韌帶是下脛腓聯(lián)合最重要的2條韌帶，其抗扭轉(zhuǎn)力均為5kg/mm，足跖屈位時(shí)下脛腓前韌帶張力最大，足背伸位時(shí)下脛腓后韌帶張力最大。

2 踝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)生物力學(xué)因素

處于正常位置時(shí)，幾乎沒有剪切力和彎曲力作用于踝關(guān)節(jié)，并且分布在關(guān)節(jié)面上的壓力與體質(zhì)量相當(dāng)。處于中立位時(shí)，軸向的壓力作用于踝關(guān)節(jié)，下脛腓后韌帶的緊張度大于下脛腓前韌帶，然而在沒有軸向壓力作用時(shí)，2條韌帶在大約10°背伸位置時(shí)就會產(chǎn)生張力。正常行走時(shí)，10%～17%身體質(zhì)量由遠(yuǎn)端腓骨支撐，在下脛腓韌帶聯(lián)合和骨間膜損傷時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端的承重作用明顯降低。內(nèi)踝處三角韌帶深部部分通過限制距骨側(cè)向移動，對下脛腓的穩(wěn)定性也起一定作用。

踝關(guān)節(jié)活動的軸線是從外踝尖至內(nèi)踝尖的連線，從冠狀面看，此線與水平線相比約上升8°，從橫斷面上看，此線約上升6°。下脛腓聯(lián)合復(fù)合體對遠(yuǎn)端脛腓骨提供動力固定，當(dāng)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行生理背屈和跖屈時(shí)，遠(yuǎn)端腓骨進(jìn)行立體的運(yùn)動。

3 下脛腓聯(lián)合損傷機(jī)制

下脛腓聯(lián)合復(fù)合體損傷常見于運(yùn)動員，而大部分是碰撞運(yùn)動，例如足球、曲棍球、摔跤、橄欖球等。在這些運(yùn)動中，下脛腓聯(lián)合損傷在所有踝關(guān)節(jié)損傷中所占的比例高達(dá)75%，而在正常人群中，這個(gè)比例只有1%～17%[3]。

下脛腓聯(lián)合損傷是由于踝穴內(nèi)的距骨暴力外旋所致。在發(fā)生事故時(shí)，足部可以產(chǎn)生背伸和旋前，距骨前側(cè)較寬的部分被推入踝穴，增加了下脛腓聯(lián)合韌帶的壓力。20世紀(jì)中期，Lauge-Hansen[4]已經(jīng)廣泛地描述了臨床方面和生物力學(xué)方面的下脛腓聯(lián)合損傷合并骨折的后遺癥。足部旋后外旋常常導(dǎo)致下脛腓前韌帶撕裂，或者導(dǎo)致脛骨前側(cè)邊緣的Chaput結(jié)節(jié)撕脫骨折，或者形成下脛腓前韌帶在腓骨插入點(diǎn)的Le Fort 結(jié)節(jié)(Wagstaffe結(jié)節(jié))撕脫骨折。隨著外旋的進(jìn)展，外踝的螺旋形骨折(Weber B型)就會產(chǎn)生。即使外旋程度繼續(xù)加劇，完整的骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶也會保持下脛腓和踝關(guān)節(jié)近側(cè)的相對關(guān)系[4]。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的Lauge-Hansen分類方法，旋后外旋引起單獨(dú)的下脛腓前韌帶損傷相當(dāng)于踝關(guān)節(jié)損傷的Ⅰ期損傷[4]。Lauge-Hansen將單獨(dú)的下脛腓聯(lián)合損傷定義為“韌帶性踝關(guān)節(jié)骨折”。

當(dāng)足部旋前時(shí)，三角韌帶首先張力增大以致撕裂，或者是內(nèi)踝發(fā)生水平方向的骨折[4]。當(dāng)發(fā)生外旋時(shí)，下脛腓前韌帶和骨間韌帶撕裂，進(jìn)而發(fā)生腓骨的螺旋型或者斜行骨折(Weber C型)，或者是發(fā)生骨間膜撕裂合并腓骨近端骨折。在踝關(guān)節(jié)損傷的Ⅳ期損傷中，下脛腓后韌帶和下脛腓橫韌帶撕裂，或者從脛骨后外側(cè)邊緣撕脫。單純的外展暴力作用于旋前的足時(shí)，下頸腓前韌帶和下脛腓后韌帶撕裂或者撕脫，常常伴隨內(nèi)踝骨折，然而骨間韌帶和骨間膜僅僅是被牽拉(Ⅱ期損傷)。如果外展暴力繼續(xù)加強(qiáng)，會間接造成下脛腓聯(lián)合水平的腓骨遠(yuǎn)端骨折[4]。

不并發(fā)內(nèi)踝骨折的下脛腓聯(lián)合單純性完全撕裂和分離是罕見的。根據(jù)Lauge-Hansen分類方法，大多數(shù)不穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合損傷發(fā)生在旋前外旋損傷(Ⅲ期損傷和Ⅳ期損傷)之后，內(nèi)踝骨折的8%～11%是由于此種原因引起，而且這些損傷會產(chǎn)生最高的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的概率；剩下的下脛腓聯(lián)合完全損傷高度懷疑與旋前外旋損傷有關(guān)[4]。

4 診 斷

急性或慢性下脛腓聯(lián)合損傷的患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛，被動進(jìn)行背伸運(yùn)動時(shí)疼痛加劇。觸診踝關(guān)節(jié)前外側(cè)，手法要輕柔。固定下段小腿，對中立位的足部進(jìn)行被動外旋運(yùn)動(Frick試驗(yàn))，脛腓聯(lián)合處出現(xiàn)疼痛。研究顯示，此試驗(yàn)對于下脛腓聯(lián)合損傷是很敏感的[5]。在小腿中間處由脛骨向腓骨擠壓(squeeze試驗(yàn))，下脛腓聯(lián)合水平會產(chǎn)生疼痛。由此試驗(yàn)衍生出一種新的試驗(yàn)方法，即對患者進(jìn)行“二郎腿試驗(yàn)”[6]。令患者處坐位，將傷腿的中段放在健側(cè)膝蓋上，慢慢地給患側(cè)膝蓋施加一個(gè)向下的力量，脛腓聯(lián)合區(qū)域疼痛可以證明下脛腓聯(lián)合損傷。

踝關(guān)節(jié)前后位X線和踝穴位X線，可以排除踝關(guān)節(jié)骨折。任何情況下，測量結(jié)果都需要與健側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行比較。必要時(shí)進(jìn)行局部麻醉，對患側(cè)關(guān)節(jié)施加應(yīng)力，可以在X線下看到潛在的間隙。

CT掃描是檢查下脛腓聯(lián)合損傷更精確的方法，尤其是分離間隙≤3mm的情況，而這些情況容易被踝關(guān)節(jié)正位和踝穴位漏診。CT掃描兩側(cè)踝關(guān)節(jié)可以發(fā)現(xiàn)腓骨的移動、旋轉(zhuǎn)、短縮，甚至撕脫骨折精確的部位。在與健側(cè)相同水平上去評估絕對水平面上的腓骨旋轉(zhuǎn)與下脛腓聯(lián)合的距離。冠狀面重建可以很好地判斷距骨的側(cè)向移動及測量腓骨的長度[5]。通常認(rèn)為，在冠狀面CT重建上，下脛腓聯(lián)合處脛腓骨之間的距離>2mm是病理性的。

MRI已經(jīng)被證明是能夠非常有效展示下脛腓聯(lián)合復(fù)合體的影像學(xué)檢查。對于急性損傷，與關(guān)節(jié)鏡檢查相比，MRI對于下脛腓前韌帶損傷診斷的特異性達(dá)到93%，敏感性達(dá)到100%，對于下脛腓后韌帶則分別是100%、100%[7]。對于慢性損傷,MRI診斷的敏感性和特異性也分別達(dá)到了90%和95%[8]。

5 下脛腓聯(lián)合損傷分類

根據(jù)放射學(xué)結(jié)果，創(chuàng)傷性下脛腓聯(lián)合損傷分為潛在分離(只能在施加應(yīng)力的X線上看到)和明顯分離(在普通平片上就可以看到)。Gerber等[9]提出了“西點(diǎn)踝關(guān)節(jié)損傷分級系統(tǒng)”來區(qū)別純韌帶損傷的下脛腓聯(lián)合損傷：Ⅰ級，無不穩(wěn)定證據(jù)(下脛腓前韌帶部分撕裂)；Ⅱ級，無或者很少有不穩(wěn)定證據(jù)(下脛腓前韌帶撕裂，骨間韌帶部分撕裂)；Ⅲ級，明顯的不穩(wěn)定(下脛腓聯(lián)合周圍韌帶完全撕裂)。Ⅱ級損傷的治療效果不明顯，而且如果沒有關(guān)節(jié)鏡或者M(jìn)RI，Ⅱ級損傷和Ⅰ級損傷很難進(jìn)行區(qū)分。對Ⅱ級損傷和Ⅰ級損傷進(jìn)行功能性治療之后的結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)已有的生物力學(xué)和臨床研究，與健側(cè)相比，明顯分離或者潛在分離的間隙>2mm就高度懷疑下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，而這個(gè)不穩(wěn)定是由2條或者2條以上韌帶撕裂引起，并且會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面的病理改變。這些損傷可以歸類為Ⅲ級損傷，因此需要手術(shù)方法固定。

6 治 療

6.1 急性下脛腓聯(lián)合損傷：沒有潛在分離或明顯分離的下脛腓聯(lián)合拉傷治療方式包括一段時(shí)間的休息、冰敷、抬高患肢和非甾體類抗炎藥，直至疼痛消失。這些治療方式需要1～3周的護(hù)踝或者石膏鞋固定踝關(guān)節(jié)。在第二康復(fù)階段，物理治療旨在恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的移動、強(qiáng)度和功能。制定個(gè)人的運(yùn)動日程表。進(jìn)一步的訓(xùn)練包括提高強(qiáng)度、神經(jīng)肌肉控制和運(yùn)動特異性任務(wù)，如旋轉(zhuǎn)和跳躍，來恢復(fù)傷前的運(yùn)動水平。

總體來說，非手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合拉傷的效果是可以接受的。86%～100%患者可以獲得非常好的效果，幾乎所有的患者可以恢復(fù)到原來的運(yùn)動水平。單獨(dú)下脛腓前韌帶撕裂的的潛在脛腓聯(lián)合分離(Ⅱ級損傷)可以采用非手術(shù)治療。

無論是單獨(dú)的下脛腓聯(lián)合損傷，還是合并踝關(guān)節(jié)骨折，只要下脛腓聯(lián)合明顯分離或者潛在分離間隙>2mm引起的不穩(wěn)定都需要切開復(fù)位內(nèi)固定，用1～2枚下脛腓聯(lián)合拉力螺釘固定[5]?，F(xiàn)今的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了應(yīng)用拉力螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷的必要性。當(dāng)腓骨骨折線距離踝關(guān)節(jié)水平線>4.5cm時(shí)，拉力螺釘應(yīng)該被應(yīng)用。應(yīng)該牢記的是下脛腓的不穩(wěn)定可以導(dǎo)致腓骨向后移動而不是向外側(cè)移動。

對于下脛腓聯(lián)合純韌帶損傷，已經(jīng)提出了經(jīng)皮復(fù)位和固定。然而，有的醫(yī)生更傾向于手術(shù)治療。設(shè)計(jì)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，直視下脛腓聯(lián)合，清除那些阻礙復(fù)位的撕裂的韌帶、組織或者碎片。注意保護(hù)腓淺神經(jīng)分支，避免神經(jīng)痛。使用尖復(fù)位鉗復(fù)位遠(yuǎn)端腓骨骨折塊以恢復(fù)腓骨長度。將腓骨精確復(fù)位至脛骨的腓切跡最好的方法是利用雙踝復(fù)位鉗(骨盆復(fù)位鉗)。使用這種復(fù)位鉗也有利于下脛腓拉力螺釘在最好的位置置入。腓骨的前緣應(yīng)該與Chaput結(jié)節(jié)連接到一起。如果外側(cè)入路不能達(dá)到下脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位，需要在踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)開一個(gè)小口，探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織及三角韌帶。所有的韌帶或者關(guān)節(jié)囊的碎片應(yīng)該去除。正確復(fù)位后，腓骨的位置可以臨時(shí)由克氏針固定[5]。踝關(guān)節(jié)最好的位置就是處于中立位。

目前為止有非常多的生物力學(xué)方面的研究報(bào)道堅(jiān)強(qiáng)固定下脛腓聯(lián)合所使用的拉力螺釘?shù)臄?shù)量及型號。根據(jù)現(xiàn)存數(shù)據(jù)，不能證明不銹鋼螺釘比鈦釘、4.5mm螺釘比3.5mm螺釘、四皮質(zhì)固定比三皮質(zhì)固定更具有機(jī)械學(xué)優(yōu)點(diǎn)。2個(gè)3.5mm拉力螺釘三皮質(zhì)固定比1個(gè)4.5mm螺釘四皮質(zhì)固定更穩(wěn)定[10]。應(yīng)用聚乳酸可吸收拉力螺釘，無不良反應(yīng)，并且根據(jù)前瞻性臨床研究證實(shí)，可以達(dá)到金屬螺釘?shù)墓潭ㄐЧ鸞11]。在三分之一管型鋼板上應(yīng)用2枚拉力螺釘，通過全踝關(guān)節(jié)成形術(shù)融合下脛腓聯(lián)合是有幫助的[12]，但是還不能證明在機(jī)械學(xué)方面有優(yōu)點(diǎn)[13]。已經(jīng)達(dá)成的共識是螺釘應(yīng)該從下脛腓后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)置入，角度約30°，即垂直于腓切跡置入。在脛距關(guān)節(jié)上方2cm以內(nèi)置入螺釘比在3.5cm附近置入能更好地限制間隙增寬。螺釘一般不過度擰入以避免滯后反應(yīng)。對于有脛骨或腓骨撕脫骨折的損傷，可以單獨(dú)縫合下脛腓前韌帶或者將其固定于1枚小的骨塊螺釘上。對于單純韌帶損傷，包括Maisonneuve骨折(腓骨近端骨折)，應(yīng)用第2枚螺釘時(shí)要在第1枚上方，并且與之平行，以保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[5]。下脛腓拉力螺釘一般置入6～8周[5]。在此期間，患者膝下石膏固定，負(fù)重限制15kg。有的研究者提倡3個(gè)月之后去除螺釘[13]，如果螺釘留置時(shí)間過長或者永久留置，當(dāng)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到生理學(xué)上的下脛腓聯(lián)合間隙時(shí)，很有可能發(fā)生螺釘斷裂和螺釘周圍骨質(zhì)溶解，原因是下脛腓拉力螺釘限制了踝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動。

下脛腓聯(lián)合損傷后在遠(yuǎn)端腓骨和脛骨之間的會形成異位骨化。Veltri等[14]報(bào)道了2例分別是業(yè)余和職業(yè)足球運(yùn)動員的有癥狀的下脛腓聯(lián)合骨性結(jié)合病例。手術(shù)切除骨性結(jié)合，2例患者可以進(jìn)行任何運(yùn)動。如果出現(xiàn)疼痛性、完全性骨性結(jié)合，應(yīng)該切除而且切除的區(qū)域用骨蠟填充以避免復(fù)發(fā)。無癥狀的骨性結(jié)合在CT掃描上通常是不完整的，并且不需要更進(jìn)一步的治療。

傳統(tǒng)拉力螺釘固定，無論是3.5mm或4.5mm螺釘固定，還是三皮質(zhì)或四皮質(zhì)固定，均使下脛腓聯(lián)合處于絕對固定模式，具有斷釘、不可微動、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。近年來，有學(xué)者提出彈性固定下脛腓聯(lián)合的概念，包括Tight Rope系統(tǒng)，下脛腓鉤(包括下脛腓鉤鋼板)等。彈性固定方式具有手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、不損傷下脛腓關(guān)節(jié)、重建下脛腓韌帶、不用二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，最主要的是可以在固定的同時(shí)又保證了下脛腓關(guān)節(jié)的微動，符合了術(shù)后早期功能鍛煉的要求。湯峰等[15]進(jìn)行了縫合錨彈性固定下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了縫合錨技術(shù)固定下脛腓聯(lián)合損傷能使脛腓骨得到合理的應(yīng)力刺激，應(yīng)力遮擋率很小，允許微動，能加速骨質(zhì)(韌帶)愈合。劉慶軍等[16]使用下脛腓關(guān)節(jié)彈性鉤鋼板固定治療了27例下脛腓聯(lián)合分離的患者，均未出現(xiàn)感染、骨不連、畸形愈合及斷裂等情況，獲得了良好的效果。Seitz和助手成功的應(yīng)用了內(nèi)置紐扣縫合技術(shù)，可以達(dá)到與一枚4.5mm拉力螺釘四皮質(zhì)固定的相同的生物力學(xué)效果[17]，并且根據(jù)臨床研究此種固定方式恢復(fù)更快[18]。但彈性固定方法仍然有缺點(diǎn)。Watson等[19]發(fā)現(xiàn)縫合紐扣系統(tǒng)在外側(cè)的扣結(jié)會形成突出物，從而刺激周圍軟組織，產(chǎn)生疼痛感或者不適感。Schepers[20]比較了縫合紐扣技術(shù)與傳統(tǒng)螺釘固定方式，雖然縫合紐扣技術(shù)在取出率及早期功能鍛煉方面有優(yōu)勢，但在長期的功能恢復(fù)效果及成本方面仍然需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，只要下脛腓聯(lián)合分離是解剖復(fù)位，任何一種已報(bào)道的復(fù)位技術(shù)都會獲得令人滿意的效果。因此，將腓骨正確復(fù)位至腓切跡就成為治療此類損傷最重要的步驟，并且在條件允許的情況下應(yīng)該進(jìn)行術(shù)后CT掃描和三維重建進(jìn)行確認(rèn)。

6.2 慢性下脛腓聯(lián)合損傷：生物力學(xué)和臨床研究證據(jù)表明間隙>2mm的慢性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定會改變關(guān)節(jié)的力學(xué)特性，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀，最終發(fā)展為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。慢性損傷不穩(wěn)定不論是否合并踝關(guān)節(jié)骨折，都表現(xiàn)出持續(xù)性疼痛、移動受限、活動水平降低。典型的癥狀是患者自訴失控感和在不平坦路上行走疼痛。其臨床表現(xiàn)沒有特異性。最終確診方法是負(fù)重位和施加壓力位的雙側(cè)踝關(guān)節(jié)X線。CT掃描可以清楚地看到腓切跡附近的解剖特征、撕脫骨折和踝關(guān)節(jié)骨折之后遠(yuǎn)端腓骨的畸形。

Han等[8]報(bào)道了不管是否有螺釘固定，關(guān)節(jié)鏡下切除慢性損傷的下脛腓韌帶的邊緣可以獲得明顯的功能上的提高。這就說明了增生肥大和碰撞是引起慢性下脛腓損傷疼痛的主要原因。Harper[21]給予后期復(fù)位和6.5mm松質(zhì)骨螺釘固定，保證了慢性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定的四皮質(zhì)固定。初步報(bào)告得出6個(gè)患者中的5個(gè)患者獲得了滿意的效果。

由于下脛腓聯(lián)合為踝關(guān)節(jié)提供了動力支持，為了避免慢性下脛腓聯(lián)合功能的不足，對于撕裂的韌帶進(jìn)行動力重建是非常有必要的。為了避免慢性下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定造成的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，應(yīng)該考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)或全踝關(guān)節(jié)成形合并下脛腓融合術(shù)。陳偉等[22]利用空心鉆和階梯鉆經(jīng)皮微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)植骨融合，提高了融合的成功率，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

7 結(jié) 論

由于下脛腓聯(lián)合所處位置的重要性，為了避免后期出現(xiàn)后遺癥而影響正常的活動，對于出現(xiàn)此類損傷的患者需要及時(shí)診斷及治療。

綜上所述，對于下脛腓聯(lián)合損傷的治療方式包括堅(jiān)強(qiáng)固定與彈性固定。彈性固定的效果還需要長期的臨床研究及生物力學(xué)研究。但是無論如何，早期固定對預(yù)后是有益的。

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