李彥玉，王四海，郝 青，閆玉潔

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科,河北 張家口 075100)

食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝是一種少見但可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。它可以發(fā)生在手術(shù)后的早期或晚期，患者可能無癥狀,或可能出現(xiàn)呼吸困難、腸梗阻(有或沒有絞窄)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽或少量的胃腸道出血。其臨床表現(xiàn)、性質(zhì)不同可能會導(dǎo)致延誤診斷。盡早手術(shù)修補膈疝可避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,如疝內(nèi)容物的絞窄或穿孔,延遲診斷可能威脅到患者的生命。本病誤診率及病死率較高。我院1996年1月—2011年12月收治食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)膈疝病例9例，經(jīng)及時手術(shù)治療均獲痊愈。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者9例,男性7例,女性2例，年齡54～70歲,平均63歲。發(fā)病時間距手術(shù)3～26個月，全部病例均經(jīng)左后外側(cè)開胸入路，食管癌根治術(shù)8例,賁門癌根治術(shù)1例。

1.2 癥狀及輔助檢查：本組患者4例發(fā)病緩慢，有左胸部及上腹疼痛、胸憋，氣短不適，術(shù)前行胸部X線片檢查提示，左側(cè)胸腔有腸襻樣液氣平面,術(shù)前經(jīng)口服鋇劑證實為膈疝。1例有急性胸痛、呼吸困難，經(jīng)急診胸部CT檢查可見腸管樣空腔臟器證實為膈疝。3例出現(xiàn)腹脹痛，伴停止排氣排便等典型腸梗阻表現(xiàn)，其中1例在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以腸梗阻非手術(shù)治療長達20余天，后轉(zhuǎn)入我科。1例為急性腹痛，急性腹膜炎表現(xiàn)，腹部CT檢查提示膽囊炎、膽囊增大。

1.3 診斷：術(shù)前診斷5例經(jīng)術(shù)前行胸部X線片、CT檢查確診為膈疝；3例診斷為腸梗阻，1例診斷為膽囊炎、急性腹膜炎，本組病例誤診率高達44.1%，后均經(jīng)開腹探查后確診。

1.4 治療：本組患者經(jīng)左后外開胸路徑5例，經(jīng)腹正中探查切口3例,胸腹聯(lián)合切口1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入胸腔的內(nèi)容物有7例為結(jié)腸與大網(wǎng)膜,2例為小腸及橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜。疝內(nèi)容物均經(jīng)膈裂孔前方疝入胸腔。其中1例食管癌術(shù)后1年，以腸梗阻行開腹探查，術(shù)中證實為膈疝，疝內(nèi)容物為近端空腸及橫結(jié)腸，分離粘連還納入腹時空腸破裂，內(nèi)容物污染腹腔，遂加行空腸切除。9例患者均行膈疝修補術(shù)。

1.5 預(yù)后：9例患者經(jīng)手術(shù)治療后均痊愈出院。

2 討 論

通過左側(cè)開胸食管切除術(shù)是一個標準的治療良性和惡性食管疾病的胸外科手術(shù),特別是對于遠端食管病變。手術(shù)后膈疝是一種罕見但可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。這些醫(yī)源性疝最早可出現(xiàn)術(shù)后在1周內(nèi),甚至出現(xiàn)在術(shù)后10～20年[1-2]。

多種因素可導(dǎo)致食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝。手術(shù)期間過度解剖食管裂孔或者行腫瘤清掃時切除部分膈肌組織等對膈肌的破壞是術(shù)后膈疝發(fā)生的重要原因，其次手術(shù)操作不當(dāng)，如胃結(jié)腸韌帶分離不充分，結(jié)腸隨上提的胃進入胸腔，膈胃裂孔關(guān)閉時固定間距過大、縫線斷裂、縫線切割組織，以及術(shù)后劇咳、呃逆、便秘、尿潴留等腹腔內(nèi)壓升高均對本病發(fā)生起到促進作用。重建膈肌裂孔時，國外文獻[3]記載應(yīng)將其間斷縫合縮窄，容許其3或4個手指通過，我們的體會是容許其2或3個手指通過即可。本組患者疝內(nèi)容物均經(jīng)胃膈裂孔前方疝入胸腔，故術(shù)中尤其要注意對胃與膈肌裂孔前方的閉合?；颊邍中g(shù)期營養(yǎng)狀況差，合并嚴重并發(fā)癥，胸腔引流管放置不當(dāng)対膈肌壓迫引起膈肌損傷等因素均不能忽視。術(shù)后應(yīng)早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀況。

食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝能否及時診斷及治療直接影響患者的預(yù)后，延誤診斷可使病死率增加。胸部X線檢查和CT掃描是確認診斷的重要證據(jù)。李杰等[4]認為螺旋CT多平面重組能夠明確顯示膈肌連續(xù)性、膈肌破裂孔的位置及其實際大小;不僅能明確診斷，而且有助手術(shù)醫(yī)師制定更加具體的治療方案。胸腔內(nèi)出現(xiàn)腸袢樣影，即可確診。盡管肺部并發(fā)癥如肺不張或胸腔積液可能誤導(dǎo)粗心的觀察者，通過在胸部透視下動態(tài)觀察并對比X線可以確認胸部內(nèi)存在腸循環(huán)。對于診斷困難且無完全梗阻癥狀的患者可行鋇餐造影或鋇劑灌腸，變動體位并在透視下動態(tài)觀察以幫助確診。本組有1例患者，在確診前胸部X線檢查提示肺不張、胸腔積液，但經(jīng)口服鋇劑造影發(fā)現(xiàn)胸腔大量鋇劑留存，結(jié)合透視動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在腸循環(huán)而明確診斷。臨床醫(yī)師要對食管、賁門癌手術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、左胸及左上腹痛的患者，高度懷疑本病的可能，行放射學(xué)檢查時，應(yīng)與放射科醫(yī)師一同動態(tài)觀察胸部情況，及早確診。

膈疝確診后應(yīng)立即手術(shù)。關(guān)于手術(shù)切口的選擇，個人認為術(shù)后早期發(fā)生的膈疝可經(jīng)腹途徑；術(shù)后遠期發(fā)生的膈疝，因疝內(nèi)容物與膈肌長期摩擦粘連嚴重，經(jīng)腹分離困難，且極易造成腸管破裂污染胸腹腔，宜經(jīng)胸部路徑，必要時可行胸腹聯(lián)合切口。

[1] 陳穎，劉峰，陳靜瑜.賁門癌術(shù)后遠期遲發(fā)型膈疝誤診一例[J].臨床誤診誤治，2011，24(11):106.

[2] 鄧響,許西娥.食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝的觀察與護理[J].護理實踐與研究，2010,7(17):33-34.

[3] DAIKO H,NISHIMURA M,HAYASHI R.Diaphragmatic herniation after esophagectomy for carcinoma of the esophagus: a report of two cases[J].Esophagus,2010,7(3):169-172.

[4] 李杰，楊光釗，丁忠詳，等.螺旋 CT 多平面重組在膈疝診斷中的價值[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30(1):73-75.