申良榮 申 璇 辛 霞 辛愛麗 高建民*

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061）

規(guī)范護(hù)理文件資料管理 提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)

申良榮 申 璇 辛 霞 辛愛麗 高建民*

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061）

目的 通過規(guī)范護(hù)理文件資料管理，提高護(hù)士工作質(zhì)量和效率，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及管理水平。方法 結(jié)合ISO9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，建立文件資料管理框架，按行政管理、業(yè)務(wù)管理、護(hù)理安全管理、服務(wù)對(duì)象評(píng)議、護(hù)理科研和教學(xué)、護(hù)理文化信息與活動(dòng)六大類文件資料，分別建立目錄、進(jìn)行編號(hào)、歸檔保存。結(jié)果 文件資料控制程序和方法的建立應(yīng)用，方便護(hù)理人員對(duì)文件資料的使用、查詢、追溯和保管。結(jié)論 科學(xué)化、規(guī)范化的管理，使護(hù)理文件資料歸檔管理井然有序，保障了護(hù)理管理的連續(xù)性、有效性及可追溯，對(duì)減少護(hù)患糾紛隱患，增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系和諧起到積極作用。

護(hù)理文件；資料；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；護(hù)理管理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以“抓基礎(chǔ)、重內(nèi)涵、建機(jī)制”為核心重點(diǎn)工作?？偰繕?biāo)是“以患者為中心”，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?，提高患者滿意度。護(hù)理管理效率和效果對(duì)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作起著至關(guān)重要的作用。管理主要是通過標(biāo)準(zhǔn)和制度文件的出臺(tái)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行制度和標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)指導(dǎo)、加強(qiáng)監(jiān)管、督導(dǎo)落實(shí)，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。文件、資料管理的規(guī)范化是護(hù)理管理的基礎(chǔ)。為探索規(guī)范、科學(xué)的護(hù)理文件資料管理方法，借鑒文秘文件資料管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院通過ISO9001標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證體會(huì)，探索出護(hù)理文件資料管理方法，經(jīng)過多年實(shí)踐與完善改進(jìn)，取得良好效果。

1 文件與資料

1.1 文件

以文字或圖示描述管理內(nèi)容或業(yè)務(wù)內(nèi)容、通過規(guī)定程序，由有權(quán)人員簽署發(fā)布，要求接收者據(jù)此做出規(guī)范反應(yīng)的電子文檔或紙質(zhì)文檔。

1.2 資料

資料是形成檔案的基本元素，是管理或處理事務(wù)過程中形成的一切具有原始性、記錄性、知識(shí)性、信息性的物質(zhì)材料。

1.3 護(hù)理文件資料種類

護(hù)理是一門專業(yè)，臨床護(hù)理所設(shè)計(jì)內(nèi)容甚廣。根據(jù)所涉及業(yè)務(wù)技術(shù)范疇，主要分為行政管理、業(yè)務(wù)管理、護(hù)理安全管理、服務(wù)對(duì)象評(píng)議、護(hù)理科研和教學(xué)、護(hù)理文化信息與活動(dòng)六大類護(hù)理文件資料。

1.3.1 行政管理類

包括衛(wèi)生部頒布的主要與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)；衛(wèi)生行政部門對(duì)本行業(yè)的執(zhí)業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及要求、政策信息；對(duì)衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)的落實(shí)情況；護(hù)理工作制度、醫(yī)院感染控制管理制度；護(hù)理人力資源管理、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)、崗位描述、獎(jiǎng)懲與激勵(lì)；科室經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)運(yùn)行狀況，護(hù)理設(shè)施設(shè)備管理等文件資料[1]。

1.3.2 業(yè)務(wù)管理類

主要指護(hù)理質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的體系文件資料，包括護(hù)理質(zhì)量管理的組織形式、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量目標(biāo)及質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及操作規(guī)程、工作流程、規(guī)范性健康教育資料、實(shí)施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的相關(guān)記錄（原始資料、反饋分析、改進(jìn)跟蹤記錄，體現(xiàn)PDCA循環(huán)的質(zhì)量控制方法資料等）、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的改進(jìn)和推廣等文件資料。

1.3.3 護(hù)理安全管理類

包括病區(qū)安全管理（病區(qū)水電氣及環(huán)境安全管理、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備安全管理）、患者安全管理（不良事件管理制度、各種護(hù)理不良事件高危人群評(píng)估表及防范措施、登記分析上報(bào)記錄等）及護(hù)士安全管理（護(hù)士職業(yè)防護(hù)和意外傷害管理）。

1.3.4 服務(wù)對(duì)象評(píng)議資料

包括不同服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理工作評(píng)價(jià)的資料，如患者滿意度調(diào)查、醫(yī)師滿意度調(diào)查、特殊科室（新生兒、ICU等）家屬滿意度調(diào)查原始及分析改進(jìn)資料、患者投訴處理、第三方滿意度調(diào)查等。

1.3.5 教學(xué)科研類

科研類包括護(hù)理科研立項(xiàng)、科研進(jìn)度跟蹤、論文發(fā)表登記。教學(xué)和進(jìn)修資料包括實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修護(hù)士、新上崗護(hù)士崗前培訓(xùn)、護(hù)生與進(jìn)修人員的臨床教學(xué)、在職護(hù)士的繼續(xù)教育等。

1.3.6 護(hù)理信息文化與活動(dòng)類

包括參加各類會(huì)議及培訓(xùn)記錄、接待參觀記錄、義診活動(dòng)、院內(nèi)簡(jiǎn)報(bào)類等。

圖1 文件資料管理結(jié)構(gòu)框架

護(hù)理文件資料包含的內(nèi)容豐富，涵蓋面廣泛，性質(zhì)、類別、層次較為復(fù)雜，彼此之間相互聯(lián)系、又互為補(bǔ)充的統(tǒng)一體。建立并保持規(guī)范化的文件資料控制程序，方便查詢、可追溯，利于提高工作效率，保證文件和資料的適用性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、完整性和有效性[2]，在提高護(hù)理質(zhì)量管理和患者滿意度中均發(fā)揮重要作用。

2 護(hù)理文件資料管理存在問題及對(duì)策

2.1 文件資料歸類保存無統(tǒng)一管理框架標(biāo)準(zhǔn)可循[3]，放置混亂，造成無管理或管理凌亂，不利于文件資料的規(guī)范管理和使用。建立規(guī)范、科學(xué)的框架是文件資料管理的基礎(chǔ)。

科室文件資料種類繁雜，來源渠道多樣，有國(guó)家衛(wèi)生部、地方省衛(wèi)生廳、地方市衛(wèi)生局及醫(yī)院各行政職能科室等。對(duì)文件資料管理時(shí)，根據(jù)類別進(jìn)行梳理歸類，可按下列結(jié)構(gòu)框架（圖1）。

分類框架一旦確定，一般不能隨意改變，否則會(huì)對(duì)護(hù)理人員使用和查找?guī)聿槐恪?duì)已完成分類的文件資料進(jìn)行分冊(cè)、組卷，固定存放位置，做好標(biāo)識(shí)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行使用方法的培訓(xùn)，并規(guī)定在查閱之后及時(shí)放回原處，不得隨意亂放，不得在文件上亂涂亂畫。

2.2 分類的文件未建立目錄，無目錄做索引，使同一類文件無使用規(guī)律可循，導(dǎo)致文件查閱、查詢、追溯不便?；虿殚喓鬅o放置規(guī)律可循，放置隨意，導(dǎo)致使用后未及時(shí)歸還、丟失均不易發(fā)現(xiàn)。建立文件資料目錄是文件資料規(guī)范管理、提供便捷使用的關(guān)鍵。

對(duì)分冊(cè)的文件資料按收文或資料產(chǎn)生的時(shí)間順序編號(hào)、放置，建立目錄單：包括序號(hào)、文件資料名稱、文件編號(hào)（方便查詢及追溯）、備注等，目的是方便查閱、文件使用后的快捷歸位，避免歸類、歸位出現(xiàn)混亂現(xiàn)象，能夠保持文件資料清晰、完整。同時(shí)，對(duì)照目錄編號(hào)，容易發(fā)現(xiàn)不在案的文件，提醒管理者及時(shí)找回文件。

2.3 作廢文件未及時(shí)銷毀，無標(biāo)注，導(dǎo)致一個(gè)文件多個(gè)版本，對(duì)學(xué)習(xí)、掌握和落實(shí)文件精神帶來困難，造成執(zhí)行不力。確保使用中文件版本的適宜性、有效性是文件管理的核心。

科室在工作中執(zhí)行的法律法規(guī)、管理制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等文件必須是國(guó)家衛(wèi)生部、本行業(yè)或本院最新提供的適用的、有效的文件，才能保持高質(zhì)量、高效率推進(jìn)各項(xiàng)工作。對(duì)已明確作廢的文件，職能部門要及時(shí)收回、統(tǒng)一銷毀，杜絕文件外流、內(nèi)容外泄。特殊情況需保留作廢文件時(shí)，加蓋作廢章或標(biāo)注“作廢”字樣作為標(biāo)識(shí)，防止作廢文件的逾期使用。超過保存期限的資料及時(shí)銷毀。

2.4 日常護(hù)理資料收集、積累習(xí)慣未養(yǎng)成，對(duì)資料保存意義認(rèn)識(shí)不足，造成在使用時(shí)資料不全或缺如。及時(shí)、準(zhǔn)確收集管理中產(chǎn)生的第一手資料是管理及監(jiān)控過程的重要體現(xiàn)，有助于各類護(hù)理資料的整合與分析，為護(hù)理科研提供基礎(chǔ)資料，為持續(xù)改進(jìn)管理工作、科學(xué)決策提供依據(jù)。

養(yǎng)成隨時(shí)辦、隨時(shí)存的良好習(xí)慣，將收集工作做在平時(shí)。將科室各階段、各時(shí)期的護(hù)理管理、護(hù)理活動(dòng)進(jìn)展情況的材料按管理時(shí)限要求完整地保存，結(jié)合歸類框架，按照邏輯聯(lián)系，將分散的歸檔文件裝訂成“案卷”，既便于保管，也便于提取和調(diào)閱。護(hù)理資料包括護(hù)理質(zhì)量控制的原始資料、數(shù)據(jù)分析、人力資源管理資料、護(hù)理科研、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理繼續(xù)教育等資料。收集資料的方法有：現(xiàn)場(chǎng)拍照、攝影、文字記錄、電子文件記錄等。

2.5 護(hù)理資料保存期限不明確，過早遺棄有參閱意義或無限期保管無價(jià)值資料，造成資料缺失或占用保管空間。明確資料保管有效時(shí)限，便于對(duì)有效數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析和查閱。

一般新出臺(tái)政策落實(shí)的跟蹤資料多為1年，常規(guī)性管理資料保存期限為3年，特殊情況5年。在資料保管時(shí)，根據(jù)年度對(duì)資料進(jìn)行整理、歸檔保存，方便查找和按期銷毀。隨著護(hù)理專業(yè)學(xué)術(shù)內(nèi)容的不斷更新，無限期保管先前產(chǎn)生的資料，失去追溯意義，占用保管空間。過早丟棄資料，造成資料缺失，不能提供必要的追溯性，甚至存在護(hù)患糾紛隱患。

3 效 果

優(yōu)質(zhì)護(hù)理倡導(dǎo)簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，目的是護(hù)士有更多的時(shí)間和精力用于患者的臨床護(hù)理、健康教育、康復(fù)技能訓(xùn)練，提高患者舒適度和生活質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)患關(guān)系和諧提高患者滿意度和護(hù)士成就感。規(guī)范化文件資料管理，對(duì)護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)文件精神、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求起到積極作用。促進(jìn)護(hù)士長(zhǎng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)，培養(yǎng)護(hù)士人人參與管理意識(shí)，使護(hù)理工作有章可循、有法可依，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)士了行為。此方法簡(jiǎn)捷，便于掌握，使護(hù)理文件資料歸檔保存井然有序，使得各類護(hù)理文件資料之間的聯(lián)系更加清晰、簡(jiǎn)明。根據(jù)類、卷、編號(hào)進(jìn)行文件的查找和調(diào)用，可以實(shí)現(xiàn)快速查找，快捷調(diào)用，達(dá)到事半功倍的效果，提高了工作效率。方便必要時(shí)資料追溯，降低護(hù)理糾紛發(fā)生，改進(jìn)護(hù)患關(guān)系，有利于提高患者滿意度。保證了護(hù)理文件資料管理的連續(xù)性、有效保存。

[1] 崔穎,張進(jìn)生,馮江.以內(nèi)部審核促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(1):30-33.

[2] 何志平,張淑艷,張曉軍.文件和資料管理在技術(shù)工作中的應(yīng)用[J].黑龍江交通科技,2002,25(6):71-72.

[3] 張中平.關(guān)于醫(yī)院檔案信息化管理的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,10(11):690-692.

Standardized Management of the Nursing Documentation, Enhancing Connotation Construction of High Quality Nursing Care

SHEN Liang-rong, SHEN Xuan, XIN Xia, XIN Ai-li, GAO Jian-min
(Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an 710061, China)

Objective To standardize nursing documentation management, enhance the level of care management. Methods Combined with ISO 9001 quality management system certification standards, after finishing classification of nursing documentation, creating a directory and archiving, establish and maintain standardized documentation controlling procedures. Results Nursing documentation can be divided into six categories as administration, business management, nursing security management, service objects council, nursing research and teaching, nursing cultural information and activities, pursuant to which we can establish a standardized, scientific documentation management framework and conduct a standardized management. Conclusion The standardized management makes the nursing documents archiving orderly, which ensures scientific and continuity of care management. To reduce nursepatient disputes dangers, enhance nurse-patient relationship plays a positive role.

Nursing documents; Data; High quality nursing care; Nursing management

R47

：C

：1671-8194（2014）02-0251-03

*通訊作者：E-mail:gaojm@mail.xjtu.edu.cn