魏相磊 武玉麗

（臨沂市沂水中心醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276400）

胸部透視、胸部平片和MSCT對(duì)小兒氣管、支氣管異物的診斷價(jià)值分析

魏相磊 武玉麗

（臨沂市沂水中心醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276400）

目的 探討胸部X線透視、胸部平片和MSCT對(duì)氣管支氣管異物的診斷價(jià)值，比較三種方法對(duì)診斷支氣管異物的正確率。方法 對(duì)18例懷疑支氣管異物的病例全部行胸透、胸部平片和MSCT檢查，通過(guò)圖像后處理工作站將MSCT軸位掃描圖像進(jìn)行多平面重組(MPR)、曲面重組（CPR）、最小密度投影法(MinP)和CT仿真內(nèi)鏡（CTVE）等圖像重組，檢查結(jié)果分別與支氣管鏡對(duì)照。結(jié)果 18例經(jīng)纖維支氣管鏡檢查均發(fā)現(xiàn)異物。胸透直接觀察到陽(yáng)性異物1例，具有典型間接征象的陰性異物10例；胸部平片直接觀察到陽(yáng)性異物1例，具有典型間接征象的陰性異物9例；MSCT診斷支氣管異物17例。結(jié)論 MSCT及圖像后處理技術(shù)較普通X線診斷準(zhǔn)確率明顯提高，在小兒氣管、支氣管異物診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

X線；體層攝影術(shù)；支氣管異物；圖像重組

小兒氣道異物是小兒科、耳鼻喉科常見(jiàn)的危重急癥，患兒隨時(shí)有發(fā)生窒息、死亡的危險(xiǎn)[1]，準(zhǔn)確及時(shí)的診斷非常重要?？偨Y(jié)我院2008年8月至2011年3月小兒氣管支氣管異物18例，比較分析胸部X線透視、胸部平片和MSCT三種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床提供最佳選擇方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2008年8月以來(lái)收治的氣管、支氣管異物的患者18例，男11例，女7例；年齡7個(gè)月～6歲，平均年齡2.6歲；病史0.5 h～2個(gè)月，其中有明確異物吸入史14例。臨床主要表現(xiàn)為吸、呼氣性呼吸困難、陣發(fā)性咳嗽、喘鳴、發(fā)熱等癥狀。

1.2 檢查方法

1.2.1 所有病例均首先行胸部透視和胸部平片，標(biāo)準(zhǔn)仰臥體位，較大的患兒采取站立后前位。

1.2.2 MSCT檢查采用西門(mén)子公司生產(chǎn)SIEMENS Sensation 64層螺旋CT。掃描前部分年齡小的患兒以0.5 mL/kg體質(zhì)量的10 %水合氯醛加等量生理鹽水保留灌腸，灌腸法使用水合氯醛的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于口服法[2]。待鎮(zhèn)靜后進(jìn)行仰臥全肺CT掃描。掃描參數(shù)：120 kV、800～100 mA、0.5 s/rot，常規(guī)掃描層厚5 mm，重建1.0 mm。掃描結(jié)束將所得圖像在西門(mén)子Syngo工作站進(jìn)行圖像重組，以冠狀位、失狀位及任意角度的MPR、CPR、MinP重組，并輔以VE,達(dá)到異物顯示的最佳化。觀察異物的位置、形態(tài)、數(shù)目以及肺內(nèi)繼發(fā)改變等。

2 結(jié) 果

經(jīng)支氣管鏡檢查，本組18例均發(fā)現(xiàn)異物。取出異物分別為花生米、瓜子、大米粒、小骨頭等，其中以花生米居多。

2.1 胸透

1例可見(jiàn)右主支氣管內(nèi)陽(yáng)性異物伴縱隔擺動(dòng)。其余10例有明顯的縱隔擺動(dòng)，異物未顯示，其中伴右側(cè)呼氣性阻塞性肺氣腫3例，左側(cè)呼氣性阻塞性肺氣腫1例，右側(cè)吸氣性通氣不良3例，左側(cè)吸氣性通氣不良2例，右下肺不張伴有右橫隔抬高1例。胸透準(zhǔn)確診斷支氣管異物11例，正常5例。有2例肺炎和1例肺不張因無(wú)明確的異物吸入史及縱隔擺動(dòng)不明顯而未能做出肯定診斷。胸透診斷正確率為55 %。

2.2 胸部平片

1例可見(jiàn)右主支氣管內(nèi)陽(yáng)性異物。伴右側(cè)呼氣性阻塞性肺氣腫5例（圖1、圖2），左側(cè)呼氣性阻塞性肺氣腫3例，右下肺不張伴右橫隔抬高1例。胸透共診斷支氣管異物10例，正常6例。有2例肺炎和1例肺不張因無(wú)明確的異物吸入史，未能肯定診斷。胸部平片診斷正確率為50 %。

2.3 MSCT及圖像重組顯示異物17例（圖3～圖9）。右主支氣管內(nèi)金屬異物1例。右下葉支氣管9例，左主支氣管3例，左下葉支氣管3例。伴遠(yuǎn)端阻塞性肺氣腫11例，肺不張2例，肺炎4例。有1例僅有右肺下葉散在炎癥，支氣管未見(jiàn)明顯異常，未能明確診斷。診斷符合率94.4 %。

圖1 右肺下葉肺氣腫表現(xiàn)，縱隔輕度左移(X線)

圖2 右肺野透亮度稍高，縱隔無(wú)明顯移位

圖3 右肺下葉肺氣腫表現(xiàn)，縱隔輕度左移

圖4 最小密度投影(MinP)顯示右中間段支氣管異物

圖5 曲面重組(CPR)清晰顯示異物

圖6 仿真內(nèi)鏡(CTVE)顯示右中間段支氣管阻塞及異物上部形態(tài)

圖7 透明成像顯示右中間段支氣管異物處中斷、缺失

圖8 橫軸圖像及多平面重組（MPR）顯示右主支氣管異物

圖9 將異物提取顯示異物全貌

3 討 論

小兒氣管、支氣管異物是小兒科、耳鼻喉科常見(jiàn)的疾病，主要診斷依據(jù)是異物吸入史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查。異物吸入史對(duì)診斷最敏感，準(zhǔn)確率達(dá)84 %[3]。而一些病史不確切、癥狀體征不明顯者，就需影像學(xué)檢查確診。檢查方法主要有胸部透視、胸部平片和CT平掃和圖像重組。

胸透對(duì)于陽(yáng)性異物能夠直接顯示從而明確診斷。而對(duì)于陰性異物不能直接顯，只能通過(guò)病史、以及其所致間接征象如縱隔擺動(dòng)情況、肺不張、肺氣腫的范圍等來(lái)判斷陰性異物的存在及位置。氣管、支氣管異物主要導(dǎo)致呼氣性不全性阻塞，所以胸透表現(xiàn)為呼氣時(shí)患側(cè)阻塞性肺氣腫，縱隔向健側(cè)移位，吸氣時(shí)回復(fù)原位，即典型的縱隔擺動(dòng)，當(dāng)患兒哭泣時(shí)縱隔擺動(dòng)表現(xiàn)更為明顯。較長(zhǎng)時(shí)間的阻塞可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)相應(yīng)肺葉的炎癥及阻塞性肺不張，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的肺部炎癥和肺不張的病例如果有明確的異物吸入史也可確診。但是當(dāng)異物較小，各種間接征象表現(xiàn)不明顯時(shí)，或?qū)τ蟹尾垦装Y，又無(wú)明顯的異物吸入史、無(wú)明顯縱隔擺動(dòng)征象的患者常常難以發(fā)現(xiàn)從而導(dǎo)致誤診、漏診。本組1例病程遷延達(dá)2個(gè)月。氣管內(nèi)的異物通常表現(xiàn)為吸氣相時(shí)心影反常變大，而除此之外沒(méi)有其他特征性改變，所以單憑X線診斷較難，且其受檢查醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平的限制，確診率較低。有報(bào)道(158例)X線檢查假陽(yáng)性率為10.8 %，假陰性率為29.7 %[4]。本組病例胸透漏診7例，胸片漏診8例。雖然確診率較低，但常規(guī)X線檢查簡(jiǎn)單快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可作為首選篩查手段，但無(wú)法直接顯示陰性異物及判斷準(zhǔn)確位置，對(duì)輕微肺氣腫及縱隔擺動(dòng)不明顯者常易漏診。

胸部平片同樣對(duì)陽(yáng)性異物能夠直接顯示而明確診斷，對(duì)于陰性異物亦不能顯示，只能依靠肺野透亮度的變化和縱隔有無(wú)移位以及有無(wú)合并阻塞性肺炎、肺不張來(lái)判斷。胸部平片的優(yōu)點(diǎn)是能準(zhǔn)確反映肺野透亮度的變化，輕微肺氣腫即可發(fā)現(xiàn)，缺點(diǎn)受體位影響較大，患兒多不能配合，多為被動(dòng)體位，縱隔移位有時(shí)較難判斷，不能動(dòng)態(tài)觀察縱隔擺動(dòng)，因此胸部平片可以作為胸透的補(bǔ)充。

MSCT橫斷圖像、MPR、MinP、CPR、CTVE重組圖像能清晰顯示異物形態(tài)、位置、數(shù)目，像本組的長(zhǎng)條形的瓜子，半圓形的花生米，結(jié)節(jié)狀的肉末等。通過(guò)重組圖像可以發(fā)現(xiàn)局限性的支氣管阻塞及其下方支氣管充氣、輕度擴(kuò)張，對(duì)于肺氣腫和肺不張、肺炎CT能更直觀的、清晰的顯示。MSCT與普通X線相比優(yōu)越性表現(xiàn)為：MSCT亞秒級(jí)的快速容積掃描可以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；亞毫秒級(jí)的準(zhǔn)直器寬度可以獲取更薄圖像，更利于顯示異物細(xì)節(jié)；強(qiáng)大的后處理工作站及運(yùn)用各類圖像重組技術(shù)能明確異物的存在和位置；MSCT具有較高的密度分辨率和敏感性，能夠清晰顯示氣管、支氣管異物的直接征象和較全面的間接征象[5]。MPR可以進(jìn)行任意多平面重組，從冠狀、矢狀、斜位等任意方位觀看；CPR可以把所需要的氣管、支氣管單獨(dú)提取顯示；MinP是氣管、支氣管以及含氣肺野的綜合三維投影，其特點(diǎn)是圖像中沒(méi)有胸廓和肺紋理等結(jié)構(gòu)，可以清晰的顯示異物的形態(tài)和位置；CTVE可以模擬支氣管鏡，顯示異物位置，其三維虛擬跟蹤技術(shù)可以指導(dǎo)支氣管鏡的進(jìn)入，行CTVE方法顯示異物時(shí),要注意調(diào)節(jié)觀察閾值。閾值過(guò)高，顯示的有形成分就越少，敏感性降低，容易造成假陰性。閾值選擇過(guò)低,顯示的支氣管壁或腔內(nèi)的有形成分越豐富，異物的敏感性增高，特異性降低，容易引起假陽(yáng)性，合理選擇算法和視角、視距、閾值至關(guān)重要。王東等認(rèn)為支氣管內(nèi)鏡較適合的觀察閾值為空氣和病變CT值的中位數(shù),本組數(shù)據(jù)域值范圍為-400～-700 Hu，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[6]。后處理技術(shù)的綜合運(yùn)用可以很好的提高診斷準(zhǔn)確率。也可以進(jìn)行肺透明成像處理，在異物存在處支氣管腔中斷。對(duì)臨床上懷疑支氣管異物而無(wú)明確病史，而且普通X線無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)的，應(yīng)建議其進(jìn)行MSCT檢查，對(duì)于小兒科長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的肺炎患者，也可建議其行MSCT檢查排除異物。MSCT的缺點(diǎn)是患兒接受輻射劑量稍高，但是隨著MSCT技術(shù)的不斷發(fā)展，低劑量掃描越來(lái)越成熟。

總之，隨著MSCT的普及，CT機(jī)和圖像后處理技術(shù)的不斷發(fā)展，為小兒氣管、支氣管異物的診斷提供了更多更可靠的影像資料，極大彌補(bǔ)了普通X線的不足，提高了小兒氣道異物的診斷準(zhǔn)確率，快速明確診斷，贏得搶救時(shí)間，并且對(duì)纖維支氣管鏡異物取出具有重要的指導(dǎo)作用，為臨床醫(yī)師提供了更多選擇。

[1] 梁建民.兒童呼吸道異物誤診的危害性及預(yù)防[J].中國(guó)兒童保健雜志,2006,14(4):357-358.

[2] 趙廷超,任國(guó)政.水合氯醛給藥途徑在64排CT氣管成像中的臨床應(yīng)用[J].西南軍醫(yī),2010,12(7):124.

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[6] 王東,張挽時(shí),熊明輝.螺旋CT仿真內(nèi)鏡臨床運(yùn)用回顧性分析與展望[J].放射學(xué)實(shí)踐,2004,19(6):430-434.

The Analysis of Diagnostic Value of Fluoroscopy of Chest, the Chest X-ray and Multislice Computed Tomography (MSCT) to the Foreign Bodies in the Trachea and Bronchi of the Children

WEI Xiang-lei, WU Yu-li
(Department of Radiology, the Yishui Central Hospital of Linyi, Linyi 276400, China)

Objective To explore the diagnostic value of fluoroscopy of chest, the chest X-ray and multislice computed tomography (MSCT) to the foreign bodies in the trachea and bronchi of the children, and compare the results and diagnosis accuracy to the foreign bodies in the trachea and bronchi. Methods 18 cases of suspected bronchial foreign body all given fluoroscopy of chest, the chest X-ray and MSCT, even through axis scan images mutiplane restructuring (MPR), curved planar reformation (CPR), minimum density projection method (MinP) and CT virtual endoscopy (CTVE) etc. Image postprocessing technology, and compare the images results with what be found by video bronchoscope examination. Results All cases are found foreign bodies by video bronchoscope examination. 1 case directly observed positive foreign body and 10 cases observed typical signs of indirect negative foreign body by fluoroscopy of chest. 1 case directly observed positive foreign body and 9 cases observed typical signs of indirect negative foreign body by chest X-ray examination .meanwhile 17 cases directly observed positive foreign body by MSCT scan. Conclusion MSCT and image post-processing technology has important value in diagnosing trachea bronchial foreign body in children.

X-ray; Tomography; Bronchial foreign body; Image restructuring

R445；R649.4

：B

：1671-8194（2014）02-0006-03