曲發(fā)軍 崔心剛 高軼 董偉華 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科 200003 上海

2第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院放射科

尿瘺可發(fā)生于外傷、各種原因所致的尿路梗阻以及一些醫(yī)源性因素，Bricker術(shù)(回腸膀胱術(shù))后患者尿流經(jīng)回腸代膀胱改道，尿瘺的瘺口可發(fā)生于輸尿管本身、輸尿管與回腸吻合處以及回腸本身。我院收治1例患者同時(shí)患有膀胱癌和直腸癌，行膀胱全切+回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))+直腸癌根治術(shù)(Hartmann術(shù))后出現(xiàn)漏尿，現(xiàn)將其診斷和治療過程總結(jié)如下。

1 資料與方法

患者，男，71歲。外院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理診斷為“膀胱高級(jí)別浸潤(rùn)性泌尿上皮癌”。于2008年3月入我院，入院后查盆腔CT示膀胱占位、直腸占位。腸鏡取活檢，病理診斷為直腸腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變。

患者于全麻下行膀胱全切+回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))+直腸癌根治術(shù)(Hartmann術(shù))，術(shù)中兩側(cè)輸尿管內(nèi)各置入F6單J管一根，于右側(cè)腹直肌外緣臍下兩橫指處做腸代膀胱造口，左側(cè)對(duì)稱位置做乙狀結(jié)腸造口，左下腹放置腹腔引流管一根，右下腹放置盆腔引流管一根( 圖1A)。手術(shù)時(shí)間共10 h 15 min，術(shù)中出血1 650 ml，輸紅細(xì)胞懸液1 200 ml，血漿200 ml。術(shù)后回腸代膀胱排尿良好，每日尿量約2 500 ml，每日以1%碳酸氫鈉緩慢沖洗兩次，避免腸道分泌物堵塞引流管。術(shù)后左側(cè)人工肛門色澤正常，每日排出稀薄樣糞便。術(shù)后第3天患者通氣，術(shù)后第5天給予流質(zhì)飲食。給予飲食后患者人工肛門排出的稀薄樣糞便將引流袋皮膚附著處破壞，糞便沿左側(cè)下腹部負(fù)壓引流管流入腹腔，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告，給予清創(chuàng)換藥、生理鹽水及抗生素沖洗，連續(xù)觀察3天患者并未出現(xiàn)發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)。但患者左側(cè)負(fù)壓引流管24 h引流液體量逐漸增多，術(shù)后第14天增加至500 ml，且顏色逐漸由暗紅轉(zhuǎn)為黃褐色，直至轉(zhuǎn)為清亮黃色。遂取尿液及左側(cè)負(fù)壓引流液送檢，查肌酐：尿液5 581 μmol/L，引流液2 601 μmol/L，考慮患者存在漏尿。術(shù)后第21天患者下床活動(dòng)時(shí)左側(cè)輸尿管內(nèi)所置單J管脫落，行大劑量IVP檢查見雙腎輕度積水、左側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張、下段未見顯示(圖1B)。腸代膀胱造影顯示瘺口可能位于回腸本身或回腸與輸尿管吻合口處(圖1C)。

于右側(cè)回腸代膀胱內(nèi)置入雙套管一根，接持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為100 mm Hg(13.3 kPa)，以期盡量減少瘺口處尿液刺激，促使瘺口愈合。此法施行兩周后患者左側(cè)漏尿量未見明顯減少，右側(cè)24 h尿量為4 000 ml左右，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖發(fā)現(xiàn)患者血糖升高，隨機(jī)血糖最高達(dá)24 mmol/L，給予胰島素皮下注射，血糖控制于正常范圍。患者此后多次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，給予解熱、抗感染對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱時(shí)有反復(fù)。復(fù)查患者腎功能正常，白蛋白較低，最低時(shí)為26 g/L，給予輸注人血白蛋白改善體質(zhì)。期間組織多次會(huì)診，考慮患者存在漏尿、低蛋白血癥、貧血等，且上次手術(shù)大，估計(jì)盆腔粘連嚴(yán)重，再次手術(shù)難度大，因此不主張手術(shù)修補(bǔ)瘺口，因此仍舊觀察等待，以期待瘺口愈合。

繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓吸引2個(gè)月，患者漏尿仍未好轉(zhuǎn)，我院再次組織會(huì)診，嘗試在DSA機(jī)下經(jīng)左側(cè)負(fù)壓引流管置入超滑導(dǎo)絲，以期明確瘺口位置。置入導(dǎo)絲后，輕柔探索前方通道，最終順利通過瘺口處，導(dǎo)絲向下進(jìn)入腸代膀胱。置入動(dòng)脈鞘，向鞘內(nèi)注入泛影葡胺，見動(dòng)脈鞘開口處造影劑向下進(jìn)入腸代膀胱，向上進(jìn)入左輸尿管，同時(shí)造影劑向瘺口周圍滲漏，從而明確瘺口位于左輸尿管壁，其準(zhǔn)確位置為距離輸尿管與回腸吻合口約5 cm處(圖1D)。

如果能夠重新于左側(cè)輸尿管內(nèi)置入支架管，則患者瘺口愈合的概率很大。因?yàn)榛颊咚技膊榘螂装┖喜⒅蹦c癌，因此不能采用原位回腸膀胱術(shù)，而采用的是Bricker術(shù)。我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)，膀胱癌Bricker術(shù)后輸尿管支架導(dǎo)管脫落后重新置管未有報(bào)道。常規(guī)輸尿管鏡無(wú)法在腸代膀胱內(nèi)操作，傳統(tǒng)的經(jīng)輸尿管開口逆行置管無(wú)法實(shí)現(xiàn)；另外，患者的身體狀況不允許再次行開放手術(shù)置管。我們采用逆向思維，計(jì)劃先行腎臟穿刺造瘺，然后經(jīng)造瘺處順行置入雙J管。第一步先于B超引導(dǎo)下行左腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中盡量將造瘺管置入腎臟下盞，術(shù)后暫時(shí)不開放造瘺管，以防尿液向上經(jīng)造瘺管改道后下方輸尿管瘺口處愈合，影響下一步操作。第二步于DSA機(jī)下經(jīng)造瘺管向左側(cè)腎盞內(nèi)置入超滑導(dǎo)絲，向下沿輸尿管走形于輸尿管管腔內(nèi)輕柔探索，最終通過瘺口進(jìn)入瘺口下方輸尿管管腔，繼續(xù)前進(jìn)通過吻合口處進(jìn)入腸代膀胱。撤出左腎造瘺管，經(jīng)導(dǎo)絲置入F7雙J管，確認(rèn)通過吻合口進(jìn)入腸代膀胱后，緩慢撤出導(dǎo)絲至左腎盂，重新經(jīng)導(dǎo)絲置入造瘺管，為防止雙J管脫落，將雙J管頭端自帶細(xì)線固定于腎區(qū)皮膚。術(shù)后開放左腎造瘺管，使尿液絕大部分經(jīng)造瘺管改道，減少對(duì)瘺口的刺激，以促進(jìn)瘺口的愈合。

2 結(jié)果

手術(shù)2周后經(jīng)左腎造瘺管注入泛影葡胺，證實(shí)瘺口已經(jīng)愈合，瘺口周圍無(wú)造影劑外滲(圖1E)。關(guān)閉左腎造瘺管，觀察72 h，患者左側(cè)引流管內(nèi)未引流出液體，患者無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)正常，遂逐漸拔出左側(cè)引流管至完全拔除，同時(shí)拔除左腎造瘺管。繼續(xù)留置雙J管2周，患者無(wú)任何不適，予以拔除左側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管。隨訪半年，患者無(wú)發(fā)熱，查腎功能無(wú)異常，B超示雙腎無(wú)明顯積水，腸代膀胱24 h尿量3 000 ml左右，血糖控制佳。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的原因

輸尿管損傷的原因大致可分為醫(yī)源性損傷和外傷性損傷。由于輸尿管的解剖位置及活動(dòng)性，外傷導(dǎo)致的輸尿管損傷并不多見。近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性損傷的發(fā)生率越來(lái)越高，已經(jīng)成為輸尿管損傷的主要原因[1]。輸尿管損傷的類型有：挫傷、鉗夾傷、結(jié)扎傷、穿孔、貫通傷、撕裂、離斷或切開傷、扭曲牽拉成銳角、缺血性壞死等。損傷原因主要有以下幾點(diǎn)：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)輸尿管與周圍解剖關(guān)系不熟悉；輸尿管因腫瘤、炎癥或變異導(dǎo)致解剖異常；術(shù)中操作粗暴，盲目止血，導(dǎo)致輸尿管被錯(cuò)誤鉗夾；輸尿管壁血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后管壁缺血壞死。本資料患者輸尿管壞死考慮以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，可能誤傷輸尿管壁血管，導(dǎo)致管壁缺血壞死；術(shù)后低蛋白血癥，輸尿管黏膜嚴(yán)重水腫；②術(shù)后患者糞便誤入創(chuàng)面，導(dǎo)致局部感染，雖然處理及時(shí)，但是仍有可能導(dǎo)致輸尿管壁感染性壞死；③術(shù)后患者輸尿管內(nèi)所置單J管脫落，壞死處缺少支撐；④患者術(shù)后血糖高，導(dǎo)致感染處愈合不良。

3.2 輸尿管損傷的診斷

盡早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的部位無(wú)疑有助于后續(xù)治療。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)術(shù)野滲漏尿液或輸尿管擴(kuò)張、結(jié)扎的組織中有管狀物且斷端有尿液樣液體滲出時(shí)，應(yīng)高度懷疑輸尿管損傷?？赏ㄟ^行IVU、膀胱鏡下行逆行插管造影鑒別，也可術(shù)中靜脈注射靛胭脂5 ml后靜滴20%甘露醇250 ml，5～10 min后觀察手術(shù)區(qū)域有無(wú)藍(lán)色染料溢出或增粗管狀物出現(xiàn)。但只有約三分之一的輸尿管損傷能夠在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大部分于術(shù)后2周出現(xiàn)癥狀才被重視。主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，漸進(jìn)性腰腹部疼痛、引流管過多水性滲出物等，化驗(yàn)引流液肌酐、尿素氮等異常增高，此時(shí)B超、CT、MRI、IVU往往提示同側(cè)腎臟積水、損傷處上端輸尿管擴(kuò)張，必要時(shí)行膀胱鏡下逆行插管造影或者輸尿管鏡檢查，進(jìn)一步明確診斷。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道磁共振泌尿系水成像(MRU)[2]和螺旋CT[3]診斷輸尿管損傷敏感度高。本資料患者術(shù)后引流液增多，經(jīng)化驗(yàn)肌酐證實(shí)為尿液，但因?yàn)樾g(shù)中吻合處多，可能存在回腸代膀胱漏、輸尿管與回腸吻合處漏及輸尿管漏，鑒別瘺口位置存在困難。Bricker術(shù)后患者盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，B超、CT、MRI檢查往往無(wú)法明確診斷，大劑量IVU檢查有時(shí)可顯示造影劑外溢，但是本資料患者行IVU檢查只提示輸尿管上段梗阻、下段未顯影。另外，Bricker術(shù)后患者尿流改道，無(wú)法行常規(guī)輸尿管鏡檢查，因此診斷瘺口具體位置棘手。本例患者經(jīng)負(fù)壓吸引尿液效果不佳，考慮可能非腸代膀胱漏，最終選擇借助DSA機(jī)下經(jīng)引流管插管再注入造影劑的方法，充分肯定了瘺口位于輸尿管下段。此方法患者無(wú)痛苦，創(chuàng)傷小，最主要的是診斷明確。我們總結(jié)其操作難點(diǎn)在于經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲后，能否順利通過瘺道進(jìn)入輸尿管或者回腸代膀胱內(nèi)。一是要求操作者手法輕柔，切忌盲目前進(jìn)，形成新的損傷；二是要求正確選擇操作時(shí)機(jī)，必須等待術(shù)后2個(gè)月以上才可施行該操作，因?yàn)樵诖酥隘浀揽赡苌形赐耆纬桑つ坎僮髦粫?huì)加重?fù)p傷，不可能達(dá)到診斷的目的。

A:置管示意圖；B:動(dòng)脈鞘開口處造影；C:第21天IVP圖；D:腸代膀胱造影；E:左腎造影證實(shí)瘺口已愈合。

3.3 輸尿管損傷的治療

治療輸尿管損傷要達(dá)到兩個(gè)目的：恢復(fù)正常的排尿通路和保護(hù)患側(cè)腎臟功能。治療時(shí)機(jī)要根據(jù)損傷的類型、損傷時(shí)間、患者身體條件等選擇[4]。早期輸尿管損傷可采用直接手術(shù)的方式，術(shù)后24 h以后發(fā)現(xiàn)的醫(yī)源性損傷或診斷延遲的外傷性損傷，主張先行尿流改道，二期手術(shù)[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了一些微創(chuàng)方法治療輸尿管損傷或者狹窄，包括輸尿管內(nèi)雙J管置入、輸尿管內(nèi)球囊擴(kuò)張、狹窄處冷刀切開等。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，對(duì)于延遲診斷的輸尿管損傷，采用經(jīng)皮腎臟穿刺造瘺輔以順行雙J管置入或球囊擴(kuò)張的方法可使四分之三的患者避免再次手術(shù)[6]。本資料患者術(shù)后1周出現(xiàn)漏尿，屬延遲發(fā)生的輸尿管損傷?；颊呤中g(shù)復(fù)雜，腹腔、盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，很難再采取常規(guī)的手術(shù)方式修補(bǔ)瘺口。在逆行置入雙J管無(wú)法實(shí)現(xiàn)的情況下，我們先行B超引導(dǎo)下腎臟穿刺造瘺，在此基礎(chǔ)上于DSA機(jī)下順行向輸尿管內(nèi)置入雙J管，一是使尿流經(jīng)造瘺管改道，減少了對(duì)瘺口的刺激，促進(jìn)其愈合；二是以雙J管支撐壞死處管壁，使輸尿管黏膜及肉芽組織沿其表面生長(zhǎng)，封閉瘺口。隨訪證實(shí)，此方法有效地封堵了瘺口，拔除雙J管后患者漏尿消失且腎臟無(wú)明顯積水。該法避免了再次手術(shù)對(duì)患者的打擊，而且保留了患側(cè)的腎臟功能。我們總結(jié)順行置管要注意以下幾點(diǎn)：①操作輕柔，避免形成假道；②雙J管置入后為了防止脫落，可以將雙J管自帶絲線穿出體外固定于腎區(qū)皮膚；③切忌盲目撤出導(dǎo)絲，需重新置入造瘺管后方可撤出導(dǎo)絲，否則將導(dǎo)致造瘺管無(wú)法順利置入；④腎穿刺造瘺后，不要立即打開三通開關(guān)使尿液向上改道，而應(yīng)該于置入雙J管后施行，這樣做的目的是：防止輸尿管瘺口處在沒有支架管支撐的條件下過早愈合形成梗阻，妨礙下一步的置管。

綜上所述，尿漏發(fā)生后及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷是治療尿漏成功的關(guān)鍵。在充分運(yùn)用CT、MRI、IVU等傳統(tǒng)檢查方法未能明確診斷時(shí)，適時(shí)采用微創(chuàng)介入的方法可以取得良好的效果。我們運(yùn)用DSA機(jī)下經(jīng)引流管插管造影的方法，達(dá)到了明確瘺口位置的目的；在此基礎(chǔ)上經(jīng)患側(cè)腎臟穿刺造瘺處順行置入雙J管，治愈了輸尿管瘺，避免了二次開放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)且最大限度得保護(hù)了患側(cè)腎臟的功能。我們認(rèn)為這種新技術(shù)可以廣泛應(yīng)用于復(fù)雜尿瘺的診斷和治療，尤其適用于無(wú)法明確瘺口位置的患者。

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