馬鑫 張旭 董雋 高江平 陳光富 盧錦山 史立新 孫圣坤 祖強(qiáng) 黃雙 祝強(qiáng) 明少雄

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

過(guò)去20年里，腹腔鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，成為泌尿外科領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，da Vinci機(jī)器人手術(shù)以其顯著的操作優(yōu)勢(shì)成為歐美國(guó)家的主流術(shù)式，在我國(guó)也呈飛速發(fā)展的態(tài)勢(shì)。但傳統(tǒng)的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)通常需要3個(gè)甚至更多的皮膚切口放置套管（5、10或12mm），其存在腹壁出血、切口疝、術(shù)后疼痛以及腹腔內(nèi)器官損傷等潛在的并發(fā)癥，而且會(huì)降低美容效果[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并提高美容效果成為外科手術(shù)的重要發(fā)展方向。于是，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopy surgery，NOTES）及單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic single-site surgery，LESS）應(yīng)運(yùn)而生[2]。大量研究表明LESS技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用安全、可行、有效[3～5]，但單孔腹腔鏡手術(shù)器械分布失去了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中的三角分布原則，即使應(yīng)用可彎曲的手術(shù)器械也無(wú)法完全避免體內(nèi)、體外器械碰撞擁擠的狀況，而且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)難度大。有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使用普通器械開(kāi)展機(jī)器人單孔手術(shù)（Robotic LESS，R-LESS），如前列腺癌根治性切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)等[6，7]，其雖克服了LESS手術(shù)中器械與器械及術(shù)者和助手碰撞擁擠的困難，但其器械在體內(nèi)的操作為反向運(yùn)動(dòng)，操作困難。達(dá)芬奇單孔機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)（da Vinci Single-Site robotic surgery platform，VeSPA）采用半剛性彎曲式手術(shù)器械，最多可往體內(nèi)置入兩把機(jī)器人單孔器械及一把輔助器械，并通過(guò)達(dá)芬奇系統(tǒng)恢復(fù)雙手同向操控，不再需要左右手交叉操作，更加符合人類(lèi)工程學(xué)原理，國(guó)外已用于膽囊切除術(shù)和婦科良性疾病的手術(shù)[8]，但尚未應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。我們以單孔腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、機(jī)器人單孔手術(shù)動(dòng)物模擬訓(xùn)練為基礎(chǔ)，運(yùn)用VeSPA，首次開(kāi)展了3例機(jī)器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，探討該手術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

3例患者均進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，并獲得患者本人及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

例1 男，52歲。因“左腎囊腫20余年入院”，體質(zhì)指數(shù)（BMI）：20.5kg／m2。腹部 CT（圖1A）示：左側(cè)腎盂旁囊狀低密度影，最大徑約75mm，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化，影像診斷為左腎盂旁囊腫，既往無(wú)腹部手術(shù)史。

例2 男，53歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊腫2年余”入院，BMI：22.8kg／m2，腹部 CT（圖1B）示：右腎51mm×41mm低密度影，CT值約為3HU，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，既往無(wú)腹部手術(shù)史。

例3 男，48歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫7年余”入院，BMI：27.8kg／m2，腹部CT（圖1C）示：左腎中前部皮質(zhì)成囊性改變，最大徑84mm，邊緣清，CT值約為2HU，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。既往無(wú)腹部手術(shù)史。

3例患者術(shù)前均行靜脈腎盂造影檢查，結(jié)果顯示病變側(cè)腎盂腎盞受壓變形。

1.2 手術(shù)器械

第三代達(dá)芬奇（da Vinci Si）手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括遠(yuǎn)程操控臺(tái)及床旁機(jī)械臂系統(tǒng)；單孔多通道Port裝置（Intuitive Surgical，CA，USA）：該裝置為硅膠成分，共含5個(gè)通道，分別是2個(gè)5mm器械孔、1個(gè)8.5mm鏡頭孔、1個(gè)5mm輔助孔以及1個(gè)5mm氣腹連接孔；8.5mm 機(jī) 器 人 內(nèi) 鏡 （Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 弧形彎曲套管（Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 半剛性器械（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括 Maryland分離鉗，彎頭剪刀，抓鉗，單級(jí)電鉤，Hem-o-lok鉗，吸引沖洗器；5mm Hem-o-lok夾（Weck，KS，USA）（圖2）。

1.3 手術(shù)方法

圖1 患者CT資料

術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)?；颊呷?5°健側(cè)臥位，塑型墊固定，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)臍緣作2cm切口，逐層切開(kāi)腹壁各層至腹膜，用手指沿臍周探查一圈，確認(rèn)無(wú)腹腔內(nèi)臟器粘連后置入單孔多通道Port裝置并連接氣腹（圖3A），檢查無(wú)漏氣后，維持氣腹壓為14mm Hg（1.862kPa）。通過(guò)Port裝置置入8.5mm鏡頭套管，調(diào)整機(jī)器人床旁機(jī)械臂位置并連接鏡頭臂和鏡頭套管后插入鏡頭，然后在直視下分別置入兩個(gè)5 mm彎曲套管并分別連接機(jī)械臂，然后由輔助口置入5mm套管，插入1、2號(hào)機(jī)械臂的手術(shù)器械，器械組裝完畢（圖3B）。手術(shù)步驟和傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)相似：鏡下觀察解剖標(biāo)志，沿結(jié)腸旁溝剪開(kāi)側(cè)腹膜，顯露腎周筋膜，打開(kāi)腎周筋膜及腎周脂肪囊并游離腎臟，在腎實(shí)質(zhì)表面找到囊腫后距腎實(shí)質(zhì)0.5cm處用電鉤將囊壁切除（圖3C），抽吸囊液，切緣電凝止血，并經(jīng)輔助孔用3或4個(gè)5mm Hem-o-lok夾于囊壁基底鉗夾，預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)，切除標(biāo)本經(jīng)Port裝置取出，檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血后，移去鏡頭，松開(kāi)機(jī)械臂與套管連接，移走達(dá)芬奇床旁機(jī)械臂系統(tǒng)，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中主要使用器械

圖3 手術(shù)步驟示意圖

2 結(jié)果

3例手術(shù)均在機(jī)器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間依次為75、65、50min，估計(jì)出血量分別約為20、15、10ml；1例患者術(shù)后肌酐升高3.5 μmol／L，另2例患者術(shù)后血肌酐分別降低3.2、8.0 μmol／L；3例患者術(shù)后住院日依次為2、3、3天，術(shù)后第1天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為5／10、4／10、6／10，出院時(shí)分別為2／10、1／10、2／10，術(shù)中術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，3例患者術(shù)后病理均證實(shí)為腎囊腫。3例患者分別隨訪2、1、1個(gè)月，無(wú)切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，切口美容效果好，無(wú)明顯瘢痕（圖4）。

3 討論

自1991年Clayman等[9]完成第一臺(tái)腹腔鏡腎切除術(shù)以來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科及其他外科領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)取得了重大發(fā)展。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及設(shè)備器械的更新，為了進(jìn)一步減小創(chuàng)傷及達(dá)到更好的美容效果，LESS手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并憑借其手術(shù)效果相當(dāng)、術(shù)后疼痛輕、美容效果好、患者滿意度高等優(yōu)勢(shì)，被越來(lái)越多地運(yùn)用于泌尿外科手術(shù)中[10]。

雖然LESS手術(shù)被認(rèn)為是腹腔鏡技術(shù)的一次重要變革，但其器械和設(shè)備匱乏、操作孔道單一、器械碰撞干擾嚴(yán)重、術(shù)者舒適感差、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等缺陷極大地影響了其在外科領(lǐng)域中的推廣應(yīng)用。傳統(tǒng)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)設(shè)備在LESS手術(shù)中的應(yīng)用[6，11]，克服了 LESS手術(shù)的部分缺陷，但手術(shù)中左右手交叉操作、腔內(nèi)器械活動(dòng)度差等困難仍然無(wú)法解決。

VeSPA是專(zhuān)門(mén)針對(duì)LESS手術(shù)的缺陷而設(shè)計(jì)的，其通過(guò)各自獨(dú)立的弧形彎曲式套管，置入半剛性器械，使器械交叉進(jìn)入腹腔，器械活動(dòng)度大，并通過(guò)達(dá)芬奇系統(tǒng)恢復(fù)雙手同向操作，同時(shí)助手可通過(guò)輔助孔套管置入器械進(jìn)行操作，使術(shù)野暴露更加清楚，術(shù)者術(shù)中感覺(jué)更像是在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，而不是在進(jìn)行單孔手術(shù)。

本研究中3例患者手術(shù)均成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放或標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。我們使用VeSPA對(duì)機(jī)器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的初步探索表明：相比于傳統(tǒng)的R-LESS手術(shù)，VeSPA手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)：首先，術(shù)中使用的單孔多通道Port裝置是硅膠材料制成，具有良好的延展性，可鉗夾折疊后通過(guò)較小的切口置入腹腔內(nèi)，達(dá)到更加微創(chuàng)的目的，且可緊密固定腹壁，保持自身張力，密封性良好；其次，Port裝置中除一個(gè)鏡頭孔、兩個(gè)機(jī)器臂孔之外，還有獨(dú)立的輔助孔，助手可通過(guò)此孔輔助術(shù)者進(jìn)行操作，使手術(shù)相對(duì)容易化；第三，通過(guò)弧形彎曲套管置入半剛性彎曲式器械，且彼此獨(dú)立、交叉進(jìn)入腹腔內(nèi)，并通過(guò)達(dá)芬奇系統(tǒng)使雙手操作同向化，克服了傳統(tǒng)R-LESS手術(shù)雙手交叉操作、反向運(yùn)動(dòng)引起的視覺(jué)不適感。

然而，我們?cè)谑褂肰eSPA的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了其目前仍然存在的缺點(diǎn)及局限性：對(duì)于腹壁較厚的肥胖患者，術(shù)中套管易脫出，導(dǎo)致氣腹消失，這時(shí)需重新放置套管、安裝并調(diào)整機(jī)器人各操作臂，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[8]。當(dāng)然，相比于腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)時(shí)間的較長(zhǎng)也是該手術(shù)的一個(gè)缺陷，但隨著經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)得到有效的控制，我們開(kāi)展的3例手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間也從第一例手術(shù)時(shí)的75min降低到第3例的50min，這已經(jīng)非常接近我們運(yùn)用普通腹腔鏡開(kāi)展該手術(shù)的時(shí)間。此外，由于本研究目的在于探索運(yùn)用VeSPA開(kāi)展腎囊腫去頂減壓術(shù)的可行性及安全性，沒(méi)有考慮手術(shù)費(fèi)用問(wèn)題，但在評(píng)價(jià)一種新技術(shù)的功效時(shí)，費(fèi)用問(wèn)題是一個(gè)非常重要的指標(biāo)；而且，VeSPA裝置中Port是一次性使用，其他器械雖為重復(fù)使用型，但使用壽命較短，價(jià)格較高，所以一旦VeSPA投入臨床使用，這也將是影響其是否能廣泛推廣的一個(gè)重要因素。同時(shí)，對(duì)于腎囊腫去頂減壓術(shù)這種臨床上運(yùn)用普通腹腔鏡技術(shù)即可獲得極佳療效的手術(shù)，運(yùn)用目前尚比較稀缺的達(dá)芬奇機(jī)器人資源去開(kāi)展尚有待商榷；但如果能夠證明機(jī)器人手術(shù)效果在某些方面優(yōu)于普通腹腔鏡手術(shù)，則使用機(jī)器人開(kāi)展該手術(shù)就有了充分合理的理由。

綜上所述，小樣本的臨床研究顯示：運(yùn)用VeSPA開(kāi)展機(jī)器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)安全、可行，但其臨床效果尚需大樣本的中遠(yuǎn)期隨訪、多中心及隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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