張旭 高江平 符偉軍 董雋 陳光富 徐阿祥 馬鑫 李宏召 史立新 王威 朱捷

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

普通腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用推動了整個外科飛躍性的發(fā)展。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，使普通腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。機(jī)器人輔助腹腔鏡在普通腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來，其具有三維視野、放大的手術(shù)區(qū)域、靈巧的機(jī)械手、相對少的出血量、手震顫的過濾及減少外科醫(yī)生疲勞等優(yōu)點(diǎn)[1]，是微創(chuàng)手術(shù)的又一次技術(shù)革命。我們從2007年10月～2013年11月進(jìn)行機(jī)器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術(shù)500例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組500例中，男446例，女54例，年齡13～81歲，平均66歲，術(shù)前診斷腎上腺腫瘤2例，腎腫瘤97例，腎盂腫瘤6例，腎囊腫3例，腎盂輸尿管狹窄11例，輸尿管狹窄16例，膀胱腫瘤35例，前列腺癌320例，盆腔腫物3例，膀胱結(jié)石1例，精囊囊腫4例，子宮脫垂1例，腹膜后纖維化1例。所有患者接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，詳細(xì)手術(shù)種類見表1。

表1 500例機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)種類

1.2 手術(shù)方法

本組均采用氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。機(jī)器人鏡頭Trocar切口取臍旁或臍水平腹直肌旁1.0cm長縱形切口，在氣腹針接內(nèi)含生理鹽水的10cm注射器，切開皮膚后，推進(jìn)氣腹針，一旦針尖進(jìn)到腹腔內(nèi)生理鹽水即會被吸入，連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體，保持腹內(nèi)壓在14mm Hg（1.862 kPa），依據(jù)不同手術(shù)，在直視下放置各個機(jī)器人手臂，間距至少8cm。

上尿路手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，機(jī)器人鏡頭Trocar取臍旁或平臍患側(cè)腹直肌旁，肋下2指為機(jī)器人手臂1，髂前上棘內(nèi)側(cè)2指為機(jī)器人手臂2，依據(jù)術(shù)者習(xí)慣使用機(jī)器人手臂3，如右側(cè)病變，需劍突下放置5mm Trocar，留置舉肝器。

下尿路手術(shù)采用Trendelenburg體位，機(jī)器人鏡頭Trocar取臍或臍上4～5cm，平臍與機(jī)器人鏡頭距離8cm，分別為機(jī)器人手臂1、2，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2指為機(jī)器人手臂3，左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2指為助手12cm Trocar。

1.3 結(jié)果分析

統(tǒng)計(jì)機(jī)器人輔助腹腔鏡各類手術(shù)例數(shù)及占總手術(shù)例數(shù)百分比和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)情況。

2 結(jié)果

2.1 500例患者施行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)種類

500例患者施行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)種類見表1，手術(shù)成功497例，失敗3例，成功率99.4%，其中腹膜后纖維化松解術(shù)1例，術(shù)中術(shù)野滲血多，解剖不清；前列腺癌根治術(shù)1例與膀胱根治性全切1例，均為開展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)初期，腫瘤體積大，出血多，視野不清而改為開放手術(shù)。

2.2 500例患者機(jī)器人輔助腹腔鏡下診斷結(jié)果

腎上腺腫瘤2例，腎腫瘤97例，腎盂腫瘤6例，腎囊腫3例，腎盂輸尿管狹窄11例，輸尿管狹窄16例，膀胱腫瘤35例，前列腺癌320例，精囊囊腫4例，盆腔腫物3例，膀胱結(jié)石1例，子宮脫垂1例，腹膜后纖維化1例。

2.3 治療結(jié)果

機(jī)器人輔助腹腔鏡術(shù)中無嚴(yán)重出血，無腸管、胰腺損傷及其他鄰近臟器損傷并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利出院。

3 討論

20世紀(jì)70年代以來腹腔鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、腹壁無瘢痕及術(shù)后住院時間縮短等優(yōu)點(diǎn)，在我國泌尿外科臨床逐漸普及。在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡系統(tǒng)開發(fā)了智能內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)——達(dá)芬奇（da Vinci）手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在歐美等國家已成為泌尿外科主流術(shù)式，據(jù)統(tǒng)計(jì)在前列腺癌高發(fā)的美國及歐洲大部分國家，2009年全球采用機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療者超過60 000例，占前列腺癌根治術(shù)的70%[2]。我院于2007年引入國內(nèi)第一臺達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，前期主要開展下尿路手術(shù)，包括機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)、膀胱癌根治性切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等，后期逐步開展根治性或單純腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)及腎盂成形術(shù)等，但仍以根治性前列腺切除術(shù)臨床應(yīng)用最為廣泛。

3.1 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證

一般認(rèn)為，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的適應(yīng)證相同。以前列腺根治性切除術(shù)為例，仍為局限于包膜內(nèi)的T1b～T2c期的前列腺癌患者[3]。開展機(jī)器人輔助腹腔鏡的初期，有腹部手術(shù)史者列為相對禁忌證。隨著操作技術(shù)的熟練及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們將有腹部手術(shù)史亦列入手術(shù)適應(yīng)證的范圍，但心肺功能差、不能耐受CO2氣腹、有凝血疾病者仍為禁忌證。

3.2 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

機(jī)器人輔助腹腔鏡具有學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)。Lavery等學(xué)者[4]研究了有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生從腹腔鏡腎部分切除術(shù)到機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線是5例，其手術(shù)時間和熱缺血時間與同一術(shù)者最后18例的平均值處于同一水平。最近一項(xiàng)評估機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究中，結(jié)果表明學(xué)習(xí)曲線欲達(dá)到一個穩(wěn)定的平臺，手術(shù)時間方面需要19例，熱缺血時間需要26例手術(shù)[5]。

目前申請機(jī)器人資格證的醫(yī)師均是具備較熟練的腹腔鏡技術(shù)，因而，臨床上真正的零基礎(chǔ)的機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線無法獲得。我院熟練掌握腹腔鏡的醫(yī)師從腹腔鏡向機(jī)器人手術(shù)過渡，獲得初步經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡手術(shù)短。5例機(jī)器人腎部分切除手術(shù)后，手術(shù)時間和熱缺血時間接近同一術(shù)者的平均值，20例左右達(dá)到一個平臺期?？赡艿靡嬗跈C(jī)器人高清的三維視野，模擬人手的動作，且其自由度高、靈活性大，很好的克服了腹腔鏡下縫合的技術(shù)難題，所以機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡技術(shù)更容易為醫(yī)師掌握。

3.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)一般操作技巧

機(jī)器人鏡頭穿刺孔的選擇至關(guān)重要，有腹部手術(shù)史的患者，原腹壁切口周圍一般都有腸管或網(wǎng)膜粘連，所以，應(yīng)盡可能留出距離選擇穿刺孔，如切口在上腹部，則選擇臍下緣或平臍腹直肌旁等。對難以預(yù)料腹腔粘連者，應(yīng)采用Hanson開放法置入穿刺鞘。止血鉗交替鉗夾下逐層切開腹壁直至腹膜，然后示指或小指伸入腹腔探查，推開腹內(nèi)臟器了解粘連情況，將轉(zhuǎn)換器置入穿刺鞘，充氣后拔出轉(zhuǎn)換器，這可避免損傷腸管。

Veress氣腹針穿入腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腸系膜、肝鐮狀韌帶和腹膜外脂肪造成的充氣困難，調(diào)整氣腹針進(jìn)針方向、深度及在腹腔內(nèi)位置，均能順利建立氣腹。如氣腹針經(jīng)致密粘連穿入腹腔臟器內(nèi)（如胃腸道、大血管內(nèi)），或因腹腔臟器與腹前壁形成廣泛而致密的粘連使腹腔內(nèi)容積變小，氣體膨脹困難，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。機(jī)器人鏡頭穿刺孔成功后，在監(jiān)視器直視下仔細(xì)觀察腹腔粘連情況，以決定機(jī)器人手臂穿刺孔位置，對于影響操作的粘連，可用電鉤或電剪分離。

3.4 機(jī)器人輔助腹腔鏡在狹窄盆腔手術(shù)有優(yōu)勢

機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)（RARP）國際上應(yīng)用最普遍，是目前公認(rèn)的前列腺癌治療新金標(biāo)準(zhǔn)。Coelho等[6]學(xué)者總結(jié)了2 500例RARP的資料后，認(rèn)為RARP降低了并發(fā)癥發(fā)生率，是治療前列腺癌的安全有效地手術(shù)方式。我院自2007年始開展下尿路362例，占總手術(shù)例數(shù)的72.84%，包括RARP 319例，占64.19%，膀胱根治性切除術(shù)34例，占6.8%。我們經(jīng)驗(yàn)是RARP患者的失血量、輸血率、住院時間及術(shù)后置尿管時間較開放性恥骨后前列腺癌根治性切除術(shù)顯著改善。主要原因包括三個方面：①放大視野10～15倍，高清晰度立體三維成像系統(tǒng)，使術(shù)者能夠更加清晰的辨別組織結(jié)構(gòu)，保證了組織的精細(xì)分離切割；②通過機(jī)器手操作，濾除生理震動，避免了人呼吸和生理顫抖對操作的影響，具有人手無法相比的穩(wěn)定性及精確度，更易于保護(hù)性神經(jīng)和控尿結(jié)構(gòu)，術(shù)后性功能恢復(fù)更好；③機(jī)械手的仿真手腕，突破了人手和腹腔鏡器械的局限，在盆腔狹小的區(qū)域也可以靈活完成分離、切割、止血及縫合等各種動作，因此，機(jī)器人手術(shù)更適合于前列腺癌根治術(shù)和膀胱根治性切除術(shù)等盆腔內(nèi)手術(shù)。

3.5 機(jī)器人輔助腹腔鏡更適合泌尿系修復(fù)重建手術(shù)

國外機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)等泌尿系修復(fù)重建手術(shù)已大量開展。Gupta等[7]學(xué)者前瞻性評估了85例機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)，結(jié)果顯示平均手術(shù)時間為121min，吻合時間為47min。平均隨訪13.6個月，影像評估顯示總體成功率為97%。Braga等[8]學(xué)者M(jìn)eta分析證實(shí)機(jī)器人組住院時間較傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成型術(shù)組顯著縮短（P＜0.01），手術(shù)時間減少10min（P＝0.15），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無差異。Wang等[9]報道機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)和普通腹腔鏡腎部分切除術(shù)兩組之間的失血量、集合系統(tǒng)修復(fù)及切緣陽性率方面無顯著差異，但機(jī)器人組的平均手術(shù)時間和熱缺血時間顯著降低。因此，機(jī)器人輔助腹腔鏡行泌尿系修復(fù)重建手術(shù)是安全有效的。本組腎臟部分切除術(shù)60例，占12.16%，腎盂成形術(shù)11例，占2.21%。我們的經(jīng)驗(yàn)是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)采用直器械操作，自由度小，給重建手術(shù)造成很大困難，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)靈活的多關(guān)節(jié)仿真手腕，很好的克服了傳統(tǒng)腹腔鏡器械的不足，更適于泌尿系修復(fù)重建手術(shù)。

3.6 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)屬于眼睛控制的損傷性手術(shù)，操作中存在手腳眼的密切配合難度。為了避免出現(xiàn)一些并發(fā)癥，我們認(rèn)為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵是形成良好的人工氣腹，若氣腹形成不好，手術(shù)視野不清，操作不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。為避免氣腹針刺入血管而將氣體誤入循環(huán)或氣腹針刺入壁層，在氣腹注氣前應(yīng)用空針回抽無回血或用10ml鹽水自然進(jìn)入腹腔后再給氣。損傷血管導(dǎo)致意外出血是機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，我們經(jīng)驗(yàn)是操作時看清解剖部位，避免電凝頭燒傷損傷腸管、膀胱和輸尿管等臟器。

3.7 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的成本效益

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的成本效益尚存爭議。2012年Liberman等[10]學(xué)者總結(jié)了部分文獻(xiàn)后認(rèn)為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的成本效益好，機(jī)器人輔助手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、失血量、住院時間及尿控率等方面有明顯的優(yōu)勢。建議為提高成本效益，外科醫(yī)生應(yīng)最大化的利用設(shè)備給患者手術(shù)和住院醫(yī)師培訓(xùn)。Lotan等[11]認(rèn)為RARP在癌癥控制、尿控及性功能方面并無優(yōu)勢。主要的益處是較低的失血量、疼痛的減輕及住院時間的縮短。另外，在腎根治性切除術(shù)和單純腎切除術(shù)方面，機(jī)器人并不比普通腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢，成本分析顯示機(jī)器人較普通腹腔鏡手術(shù)花費(fèi)明顯增多[12]。因此，為了這些短期的益處是否增加手術(shù)成本仍然是個疑問。我院機(jī)器人手術(shù)開展時間較短，缺乏長期的腫瘤學(xué)隨訪結(jié)果，其成本效益也無法作出準(zhǔn)確的估計(jì)。隨著設(shè)備購買、維護(hù)及使用成本降低，將來機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的成本效益會越來越好。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與既往普通腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)越性。但手術(shù)技術(shù)要求高，需要有腹腔鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及一套手術(shù)器械，在選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)初期的適應(yīng)證要適當(dāng)從嚴(yán)。

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