黃海 任吉忠Δ 黃毅 高軼 崔心剛 姚亞成 徐丹楓

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為治療直徑小于6 cm、良性腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。但對(duì)于直徑大于6cm、潛在惡性的腎上腺腫瘤，考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤切除的完整性及局部復(fù)發(fā)可能，選擇何種手術(shù)方式尚有爭(zhēng)議，Henry等在1999年第一次報(bào)道了腹腔鏡腎上腺切除治療大尺寸并具有潛在惡性的腎上腺腫瘤[2]，隨著手術(shù)技能、手術(shù)器械、影像技術(shù)以及對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備重視度的提高，多中心的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)治療此類(lèi)腎上腺腫瘤的安全性和有效性[3～7]。

通過(guò)回顧文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)于后腹腔鏡治療大腎上腺腫瘤的相關(guān)報(bào)道較少，我中心2002年6月～2013年6月采用后腹腔鏡下行大腎上腺腫瘤切除98例，手術(shù)效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我中心2002年6月～2013年6月采用后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)共治療患者1 218例，其中腫瘤直徑大于6cm共98例，腫瘤最大直徑6.5～12.6 cm，平均（8.1±3.2）cm。入組98例中，男46例，女52例，年齡25～64歲，平均42.5歲。左側(cè)42例，右側(cè)56例。無(wú)臨床癥狀僅體檢B超發(fā)現(xiàn)32例，腰背部疼痛不適24例，高血壓病史（150～240／95～160mm Hg，1mm Hg＝0.133kPa）28例，無(wú)痛性腹部腫塊6例。體質(zhì)指數(shù)（26.2±2.6）。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀，血、尿生化檢查，CT、MRI、B超及IVU檢查結(jié)果，高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤32例（24.4%），其中5例惡性?xún)A向較高。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查示腫塊邊界不清、與肝脾等周?chē)M織有明顯浸潤(rùn)、心肺功能差不能耐受腔鏡手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2周開(kāi)始服用α受體阻滯劑，僅用α受體阻滯劑未能良好地控制高血壓可加用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，心率過(guò)快加用β受體阻滯劑。術(shù)前3d給予擴(kuò)容治療。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位。在腋后線(xiàn)肋緣下（A點(diǎn)）切開(kāi)皮膚約2cm，血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜，示指鈍性分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣600～800ml，維持3～5min，建立腹膜后間隙。在示指引導(dǎo)下分別于腋前線(xiàn)肋緣下（B點(diǎn)）、腋中線(xiàn)髂嵴上2cm（C點(diǎn)）穿刺，左側(cè)分別置入：5mm和10mm Trocar；右側(cè)分別置入：10mm和10mm Trocar，在A點(diǎn)置入10mm Trocar，縫合密閉切口，經(jīng)C點(diǎn)放入腹腔鏡。灌注CO2氣體，壓力設(shè)置為12mm Hg（1.596kPa）。以腰大肌為標(biāo)記，分離鉗沿腰大肌向頭端分離，去除Gerota筋膜周?chē)?，打開(kāi)Gerota筋膜，大腎上腺腫瘤多易于尋找。先將膈肌下面的脂肪及結(jié)締組織于腎上腺腫瘤外側(cè)向下分離，與腎臟上極平面向腎上腺內(nèi)側(cè)游離，將腎臟向下?tīng)恳?，顯露腎上腺區(qū)，分離腫瘤內(nèi)側(cè)，對(duì)大的血管用鈦夾夾閉后切斷。對(duì)于須處理中央靜脈的腫瘤，左側(cè)于靠近腎靜脈，右側(cè)于緊貼腔靜脈處用吸引器鈍性分離后用鈦夾夾閉后離斷。切除的腫瘤放入自制標(biāo)本袋內(nèi)，適當(dāng)擴(kuò)大腰部切口取出標(biāo)本。經(jīng)B點(diǎn)穿刺孔放置引流管，逐層縫合關(guān)閉穿刺孔及切口[8]。

2 結(jié)果

96例手術(shù)順利，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。腎上腺部分切除18例，腎上腺全切78例。術(shù)中及圍手術(shù)期間無(wú)一例患者死亡，手術(shù)時(shí)間45～135min，平均65min，術(shù)中出血量50～700ml，平均80ml，術(shù)中輸血4例。5例術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥，3例高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中血壓超過(guò)220mm Hg，1例術(shù)中血壓驟降至50mm Hg，分別給予降壓及補(bǔ)液、升壓對(duì)癥處理后血壓穩(wěn)定，1例因術(shù)中血壓波動(dòng)超過(guò)50 mm Hg，出血量超過(guò)600ml入ICU治療。腹膜破裂4例，無(wú)明顯皮下氣腫發(fā)生。術(shù)中腔靜脈損傷3例，使用6-0可吸收縫線(xiàn)縫合。術(shù)后住院4～7d，平均5.2d。28例術(shù)前有高血壓病史患者中，12例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，6例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常，另10例使用高血壓藥物種類(lèi)減少，控制有效。1例術(shù)后2d突發(fā)左心衰竭，2例出現(xiàn)肺部感染，6例切口液化，4例切口延遲愈合，均對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理診斷：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤32例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤16例，腎上腺髓樣脂肪瘤18例，腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤4例，腎上腺惡性嗜鉻細(xì)胞瘤8例，腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤4例，腎上腺皮質(zhì)癌3例，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤2例，腎上腺惡性神經(jīng)鞘膜瘤2例，腎上腺良性間葉瘤3例，腎上腺囊腫／假性囊腫6例。術(shù)前32例高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后確診32例，其中8例確診為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，另8例術(shù)前無(wú)癥狀者術(shù)后病理確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。98例術(shù)后隨訪(fǎng)3～36個(gè)月，平均18.5個(gè)月，定期復(fù)查腎上腺超聲、腫瘤標(biāo)記物及胸部平片，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者87例，死亡9例，其中腫瘤相關(guān)死亡例數(shù)7例，分別為腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤1例（生存時(shí)間：術(shù)后18個(gè)月）；腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例（平均生存時(shí)間：術(shù)后14個(gè)月），余1例隨訪(fǎng)10個(gè)月，局部復(fù)發(fā)；腎上腺肝轉(zhuǎn)移瘤1例（生存時(shí)間：術(shù)后12個(gè)月）；腎上腺惡性神經(jīng)鞘膜瘤1例（生存時(shí)間：術(shù)后24個(gè)月），余1例隨訪(fǎng)6個(gè)月，局部復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 術(shù)前評(píng)估及擴(kuò)容準(zhǔn)備

隨著腫瘤直徑的增加，手術(shù)的困難及風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，病例的選擇及充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。我們收治的1 218例患者術(shù)前均行腎上腺CT平掃＋增強(qiáng)檢查、橫斷面與冠狀面成像片或三維成像片，以準(zhǔn)確了解瘤體與周?chē)年P(guān)系及血供情況。對(duì)于腫塊邊界不清、明顯浸潤(rùn)肝脾等周?chē)M織、心肺功能極差不能耐受腔鏡手術(shù)、術(shù)前有出血癥狀等的患者選擇開(kāi)放手術(shù)。本組98例中5例術(shù)前檢查顯示惡性?xún)A向較大，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)周?chē)M織浸潤(rùn)，無(wú)周?chē)馨徒Y(jié)腫大及腔靜脈血栓，給予后腹腔鏡下切除，術(shù)后病理證實(shí)3例為惡性，2例為良性，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪(fǎng)均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。Kebebew等[9]認(rèn)為腎上腺惡性腫瘤行腹腔鏡切除時(shí)，雖然標(biāo)本切除邊緣無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。Ramacciato等[10]、Hemal等[11]報(bào)道腹腔鏡下腎上腺皮質(zhì)癌術(shù)后生存率與開(kāi)放手術(shù)相仿。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為對(duì)大腎上腺惡性腫瘤，包膜完整，輔助檢查無(wú)明顯浸潤(rùn)，周?chē)馨徒Y(jié)及腔靜脈無(wú)轉(zhuǎn)移者，腹腔鏡手術(shù)不是絕對(duì)禁忌證[8]，這也與張旭等的報(bào)道一致。

術(shù)前充分準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尤其對(duì)于術(shù)前有高血壓病史，高度懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，術(shù)前2周開(kāi)始服用α受體阻滯劑，僅用α受體阻滯劑未能良好地控制高血壓可加用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，心率過(guò)快加用β受體阻滯劑。術(shù)前3d給予擴(kuò)容治療。對(duì)于無(wú)癥狀腎上腺腫瘤，應(yīng)首先想到嗜鉻細(xì)胞瘤，本組無(wú)癥狀腎上腺腫瘤32例，有8例（25%）是嗜鉻細(xì)胞瘤，有條件者，每例無(wú)癥狀性腎上腺腫瘤均應(yīng)接受血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定，即使無(wú)法確定，亦應(yīng)按嗜鉻細(xì)胞瘤作好充分術(shù)前準(zhǔn)備。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3.2 后腹腔鏡切除大腎上腺腫瘤的可行性分析

早期對(duì)于大于6cm的腎上腺腫瘤，考慮到腫瘤血運(yùn)豐富，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，更傾向于惡性等因素，手術(shù)困難程度與風(fēng)險(xiǎn)隨直徑增大而增加，因而多采用開(kāi)放手術(shù)治療，但近年來(lái)隨著手術(shù)技能、手術(shù)器械、影像技術(shù)以及對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備重視的提高，越來(lái)越多的報(bào)道顯示：腎上腺腫瘤大小與腫瘤良惡性、周?chē)尺B程度并無(wú)確切相關(guān)性[12]。腫瘤大小并不是后腹腔鏡手術(shù)切除大腎上腺腫瘤的限制因素。Assalia等[13]對(duì)比分析兩種主要途徑顯示，直徑6～8cm的較大腎上腺腫瘤，腹膜后腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤的游離更具優(yōu)勢(shì)。我們的臨床數(shù)據(jù)與其他中心的研究結(jié)果比較分析顯示：我們?cè)谄骄中g(shù)時(shí)間和平均出血量上優(yōu)勢(shì)顯著（見(jiàn)表1）。我們的研究進(jìn)一步證實(shí)了腹膜后入路對(duì)于大腎上腺腫瘤切除的可行性和安全性。

3.3 后腹腔鏡手術(shù)方法的技術(shù)創(chuàng)新

腎上腺腹腔鏡手術(shù)入徑的選擇多種多樣，目前報(bào)道的有經(jīng)腹腔、側(cè)腹膜后、后腹膜后、經(jīng)胸廓、經(jīng)橫膈膜等途徑，其中兩種最主要的方式：經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑。腹膜后腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)入路直接，對(duì)腹腔臟器干擾小，尤其針對(duì)腫瘤巨大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肥胖癥的患者，避免了術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后康復(fù)較快，適用于有腹部手術(shù)史的患者等優(yōu)點(diǎn)，已成為中國(guó)各泌尿外科中心的“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。我中心在近11年1 218例后腹腔鏡腎上腺切除治療腎上腺腫瘤的實(shí)踐過(guò)程中，在張旭等學(xué)者提出的有序地進(jìn)入三個(gè)相對(duì)無(wú)血管平面進(jìn)行解剖性腎上腺切除的基礎(chǔ)上[12]，總結(jié)出了我們的一些臨床經(jīng)驗(yàn)。

腹腔鏡下大腎上腺腫瘤手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)與麻醉師密切配合，常規(guī)留置動(dòng)脈導(dǎo)管，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏等生命體征。氣腹的灌注會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥，應(yīng)行及時(shí)的血?dú)夥治黾皩?duì)癥處理。肥胖患者腎上腺區(qū)脂肪較多，可先切除部分脂肪，以利于腎上腺的暴露。打開(kāi)腎上極Gerota筋膜后。不要急于在脂肪叢中尋找腎上腺，先鈍銳性結(jié)合將腎上極脂肪、結(jié)締組織從膈肌向下分離，腎上腺組織質(zhì)脆，易撕裂出血，術(shù)中不應(yīng)直接鉗夾，分離時(shí)應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離腎上腺組織。腫瘤表面往往有較大曲張血管，分支較多，對(duì)于曲張明顯的血管宜用Hem-olok夾閉后離斷。保留腎上腺組織時(shí)，使用鈦夾封閉腎上腺正常組織離斷面，手術(shù)視野的清晰對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要，避免盲目地大把結(jié)扎。巨大實(shí)質(zhì)性腎上腺腫瘤多有明顯包膜，貼包膜外分離，從而易于將腫瘤剝離，并盡可能保留包膜的完整性。若界限欠清，分離時(shí)應(yīng)盡可能保留腺體表面少量的脂肪結(jié)締組織，避免直接牽拉瘤體[8]。

在我中心早期2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放的手術(shù)中，2例均由于腫瘤包膜與腎上極、肝臟、腔靜脈粘連緊密，銳性分離時(shí)包膜破裂，出血較多致視野模糊，行開(kāi)放手術(shù)止血，并行包膜內(nèi)腫瘤剜除術(shù)，術(shù)后病理皆為良性腺瘤，術(shù)后回訪(fǎng)均無(wú)局部復(fù)發(fā)。此后我中心處理有完整包膜并與周?chē)鞴僬尺B緊密的巨大腎上腺腫瘤時(shí)，盡可能分離粘連的界面，但不過(guò)分分離以免造成大出血。有大血管粘連者為防止血管撕破，予以保留粘連面的包膜。先盡可能于包膜外鈍性銳性結(jié)合分離。若粘連明顯，分離困難，出血風(fēng)險(xiǎn)較大，則直接選擇包膜上血供較少或無(wú)血管區(qū)切開(kāi)包膜，將腫瘤迅速在包膜下鈍性分離，后用紗布填塞壓迫止血，減少腫瘤負(fù)荷后繼續(xù)于包膜外游離腫瘤，配合雙極電凝、超聲刀和Hem-o-lok夾止血，直至完整分離腫瘤包膜與周?chē)M織，術(shù)中剜除腫瘤要徹底并盡可能切除包膜，在腎臟粘連面必要時(shí)行腎包膜下游離腫瘤包膜，若腫瘤包膜與周?chē)K器結(jié)合緊密，或是有侵犯大血管（下腔靜脈或腹主動(dòng)脈）者，可保留部分包膜，并常規(guī)用4-0可吸收縫線(xiàn)縫合創(chuàng)面止血。本組7例術(shù)前評(píng)估腫瘤平均大小11.2cm（9.2～13.6cm），包膜完整，術(shù)中證實(shí)粘連嚴(yán)重，均按此法行包膜切開(kāi)包膜下腫瘤剜除＋包膜剝除術(shù)，其中1例腫瘤包膜內(nèi)陳舊性出血，紗布填塞止血不理想，共出血約660ml，余術(shù)中出血均小于80ml；1例由于腫瘤包膜與大血管粘連緊密，無(wú)法完整分離而保留一部分粘連包膜。術(shù)中無(wú)一例大血管損傷，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理：3例為嗜鉻細(xì)胞瘤，3例為髓樣脂肪瘤，1例為惡性神經(jīng)鞘膜瘤。術(shù)后隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，1例惡性神經(jīng)鞘膜瘤死亡，余6例無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

對(duì)于腎上腺中央靜脈的處理，在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及經(jīng)腹腹腔鏡行腎上腺切除時(shí)，通常預(yù)先尋找并離斷，阻斷分泌血管目的是減少術(shù)中血壓波動(dòng)，尤其對(duì)于懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤患者。然而考慮到腎上腺瘤體大小、位置及血管變異程度，直接尋找腎上腺中央靜脈并非易事，尤其對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)更是如此?；仡櫴茹t細(xì)胞瘤行腎上腺切除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中密切監(jiān)控血流動(dòng)力學(xué)條件下，優(yōu)先處理瘤體已不再是禁忌，這些研究顯示：優(yōu)先處理瘤體術(shù)中，37.5%的患者出現(xiàn)20mm Hg以上的血壓上移，14.3%的患者出現(xiàn)50mm Hg以上的血壓上移，這種血壓變化程度是可以接受的，也由此說(shuō)明優(yōu)先處理瘤體同樣安全有效[14]。在我們的研究中，采用預(yù)先處理瘤體的方法，術(shù)中患者的血壓波動(dòng)程度比之前報(bào)道的數(shù)據(jù)更低。

3.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，并繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓及尿量等，及時(shí)調(diào)整輸液量和速度，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，避免出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)靜脈輸注甲基潑尼松龍，逐漸減量。

綜上所述，腎上腺腫瘤直徑并不是腹腔鏡手術(shù)的決定性因素，后腹腔鏡手術(shù)對(duì)包膜完整、無(wú)轉(zhuǎn)移的直徑大于8cm的腎上腺腫瘤切除是安全有效的，并且具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

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