魏志濤 孫東翀 楊勇 許勇

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

膀胱穿孔是膀胱腔內(nèi)手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，較大的穿孔可能導(dǎo)致手術(shù)失敗而需要改行開放手術(shù)。經(jīng)典的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)由于存在電刺激，產(chǎn)生閉孔反射效應(yīng)，常常會出現(xiàn)膀胱壁損傷致膀胱穿孔。2008年以來，我們開始應(yīng)用2 μm激光膀胱部分切除術(shù)[1]治療膀胱腫瘤以來，由于激光無電刺激效應(yīng)，使得手術(shù)的安全性大大提高。但由于我們在術(shù)中將膀胱壁全層汽化切開，并沿肌層與外層結(jié)締組織層之間的疏松間隙剝離了腫瘤基底的膀胱壁全層以完整切除腫瘤，術(shù)中即可清楚觀察到膀胱外層結(jié)締組織及脂肪。為了觀察了解經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)后，患者是否出現(xiàn)膀胱內(nèi)液體外滲或膀胱穿孔的情況，2008年10月～2013年10月，我們選取接受經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)治療的膀胱癌患者35例，應(yīng)用經(jīng)直腸或陰道超聲，在術(shù)后即刻觀察患者膀胱內(nèi)液體是否存在外滲，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者35例，男20例，女15例，年齡37～68歲，平均45.3歲。全部患者術(shù)前均行泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVU)、膀胱鏡檢查及病理組織活檢明確診斷，部分患者行盆腔CT檢查。所有患者術(shù)前均診斷為膀胱尿路上皮癌，分級介于低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤至高級別尿路上皮癌。術(shù)前均診斷為非肌層浸潤性膀胱癌。膀胱鏡檢查共發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤47個，其中位于膀胱三角區(qū)16個，三角后區(qū)及側(cè)壁19個，頂部及前壁12個。癌腫直徑為2.0～3.0 cm，手術(shù)后病理學(xué)檢查均符合術(shù)前診斷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性(T2期)膀胱癌7例，進(jìn)入遠(yuǎn)期重點隨訪觀察組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)方法 均采用2 μm激光膀胱部分切除術(shù)。應(yīng)用RevoLix 2 μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)(德國LISA公司)，使用激光汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外層纖維結(jié)締組織，完整剝離整個腫瘤及其基底部位的全層膀胱壁，盡量顯露膀胱外層纖維組織，術(shù)后創(chuàng)面直徑3.0～4.0 cm。

1.2．2超聲檢查 完成手術(shù)后6 h以內(nèi)，應(yīng)用B-K超聲儀，為本組患者行經(jīng)直腸(女性經(jīng)陰道)超聲檢查，觀察膀胱直腸陷窩(女性為膀胱子宮陷窩)中是否有液體存留。

2 結(jié)果

術(shù)后1例頂壁腫瘤患者術(shù)后直腸超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)膀胱子宮陷窩中有大片低回聲影(圖1)，同時患者出現(xiàn)下腹部脹痛癥狀，考慮為術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，給以急診手術(shù)引流處理后好轉(zhuǎn)；另1例患者術(shù)后出現(xiàn)了持續(xù)膀胱痙攣并伴有血尿，4 h后患者訴下腹部脹痛，查體發(fā)現(xiàn)下腹部有壓痛，有腹膜刺激征，超聲檢查：患者膀胱直腸陷窩中有大片低回聲影，考慮術(shù)后出現(xiàn)腹膜穿孔，急診行經(jīng)腹腔穿刺引流及保留尿管后腹膜刺激征消失。余33例患者術(shù)后直腸超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)液體存留(圖2)。

圖1 膀胱子宮陷窩中低回聲影

3 討論

國內(nèi)有報道稱： TURBT手術(shù)因大出血、膀胱穿孔需改為開放手術(shù)者可達(dá)2.2%[2]。閉孔神經(jīng)反射是造成上述并發(fā)癥的根源， TURBT術(shù)式中，由于電流刺激閉孔神經(jīng)而誘發(fā)的閉孔反射，患者不自主跳動導(dǎo)致電切刀損傷膀胱壁而造成膀胱穿孔。其發(fā)生率為5.6%～9.6%。若單獨統(tǒng)計膀胱側(cè)壁腫瘤閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率會更高，可高達(dá)23.3%～30.1%[3]。雖然有很多方法如減少膀胱內(nèi)液體量使膀胱壁保持較大的厚度、處理膀胱肌層時使用縱槽狀汽化電極、使用較小的壓力和較低的電凝功率、常規(guī)行患側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯等方法能夠有效減少膀胱穿孔的發(fā)生率，防止膀胱穿孔的發(fā)生[4.5]。但這需要操作者具有豐富經(jīng)驗和謹(jǐn)慎的手法，其操作難度大，膀胱穿孔風(fēng)險仍高。

圖2 患者術(shù)后直腸超聲檢查未發(fā)現(xiàn)液體存留

激光手術(shù)不產(chǎn)生電場效應(yīng)，沒有閉孔反射。但是在進(jìn)行經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)治療膀胱尿路上皮癌的臨床研究過程中，由于我們追求膀胱壁的完整切除，術(shù)中要求必須沿肌層和外層疏松結(jié)締組織層之間剝離整個腫瘤及其基底部位的全層膀胱壁，以盡量顯露膀胱外層纖維組織，且部分患者創(chuàng)面直徑較大。術(shù)后出現(xiàn)了一些常見的并發(fā)癥，如術(shù)后膀胱痙攣，尿路刺激征等。因此我們?nèi)孕杳芮杏^察患者是否存在膀胱內(nèi)液體滲漏，甚至膀胱穿孔這一并發(fā)癥。

經(jīng)尿道2 μm激光手術(shù)，激光無電場效應(yīng)，不刺激閉孔神經(jīng)，穿透深度淺，術(shù)中發(fā)生膀胱穿孔的機會遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于TURBT術(shù)，手術(shù)的安全性大為提高[6]。TURBT手術(shù)為了避免膀胱穿孔，通常使用減少灌注液體量，降低膀胱內(nèi)壓力的方法[7]，其目的是為了增加膀胱肌層的厚度，手術(shù)不切至深肌層，只汽化至膀胱肌纖維，依靠汽化層下1～3 mm 的凝固層逐漸自行壞死脫落，以避免切割過深導(dǎo)致穿孔。但是也正是由于這樣的原因，TURBT手術(shù)不能達(dá)到部分切除術(shù)的要求，從而不能治療浸潤性膀胱癌。

在經(jīng)尿道2 μm激光膀胱腫瘤部分切除術(shù)中，由于對膀胱全部逼尿肌層的剝離，移除標(biāo)本后可以直接觀察到膀胱外層的纖維組織和脂肪組織，膀胱壁完整缺損，手術(shù)創(chuàng)面呈“彈坑樣”。通過術(shù)后超聲檢查，可以清楚看到膀胱壁的缺損。在膀胱正常充盈下，術(shù)部的膀胱壁缺失，周圍膀胱壁規(guī)整，膀胱外層僅存纖維膜。這層組織能夠保證膀胱的完整性，防止膀胱內(nèi)液體外滲，理想的解決了完整切除膀胱壁與膀胱穿孔之間的矛盾。

但是，在接受2 μm激光膀胱腫瘤部分切除術(shù)后的患者中，我們通過超聲仍然觀察到了直腸(或陰道)陷窩中出現(xiàn)大片低回聲影的病例2例，說明患者膀胱周圍出現(xiàn)了液體滲出。結(jié)合患者手術(shù)過程及術(shù)后臨床表現(xiàn)，我們認(rèn)為2 μm激光膀胱腫瘤部分切除術(shù)后仍有發(fā)生膀胱穿孔的風(fēng)險，分析原因如下：①1例膀胱頂部腫瘤患者，術(shù)后出現(xiàn)了持續(xù)膀胱痙攣并伴有血尿，4 h后患者訴下腹部脹痛，查體發(fā)現(xiàn)下腹部有壓痛，有腹膜刺激征。考慮膀胱頂壁腹膜穿孔，急診行經(jīng)腹腔穿刺引流及保留尿管后腹膜刺激征消失。由于頂部膀胱壁薄，且緊貼腹膜，在2 μm激光手術(shù)過程中，在此處如果過于強調(diào)全肌層切除，則有可能出現(xiàn)膀胱穿孔進(jìn)而造成腹膜穿孔；再者由于2 μm激光光纖為直出光，對膀胱頂部、前壁腫瘤的治療中操作上有一定困難，因此對膀胱頂部及前壁腫瘤行全肌層切除要格外謹(jǐn)慎。②1例患者術(shù)后出現(xiàn)了持續(xù)膀胱痙攣并伴有血尿，即刻給予持續(xù)膀胱沖洗，患者逐漸出現(xiàn)下腹部脹痛癥狀，但沒有腹膜刺激征，考慮為尿外滲，給以急診手術(shù)引流處理后好轉(zhuǎn)。膀胱內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)膀胱痙攣是常見的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致疼痛、術(shù)部繼發(fā)出血、膀胱內(nèi)壓增高。為保持膀胱排尿通暢，常給予持續(xù)的膀胱沖洗。但膀胱沖洗速度過快會導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)液體外滲甚至膀胱穿孔，現(xiàn)有檢測方法難以控制膀胱內(nèi)壓力，因此只能保持尿管通暢，給予低壓沖洗。

通過以上觀察證實：經(jīng)尿道2 μm激光膀胱部分切除術(shù)治療膀胱腫瘤，手術(shù)后膀胱外層纖維結(jié)締組織可以有效保持膀胱壁的連續(xù)性，不易出現(xiàn)膀胱穿孔現(xiàn)象。在膀胱不同部位，其結(jié)構(gòu)層數(shù)和總體厚度不同，術(shù)中操作的不慎或失誤造成外層纖維膜或漿膜的破裂，這是造成術(shù)后膀胱外滲液的主要原因。因此，保證膀胱外層纖維組織的連續(xù)性可以在完整切除腫瘤的同時，有效降低腫瘤細(xì)胞播散種植的風(fēng)險。

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