魯棟梁，崔 曙，鄧顯忠，唐鐵龍，姜 果，龔志勇，朱平宇

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000)

隨著輸尿管軟鏡專用器械的推出及鈥激光的臨床應(yīng)用，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石(特別是腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石)的重要手段，我院2012年9月至2013年3月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石78例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者78例，男性53例，女性25例。年齡21～73歲，平均48歲。B超及靜脈腎盂造影診斷為腎結(jié)石。其中腎盂結(jié)石38例；腎上盞結(jié)石3例；腎下盞結(jié)石33例；腎中盞結(jié)石4例。左側(cè)結(jié)石36例；右側(cè)結(jié)石42例。結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.7 cm，平均1.6 cm。56例輕度腎積水；22例中度腎積水；29例曾行體外沖擊波碎石無(wú)明顯效果?；颊咧饕R床表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸脹不適，肉眼或鏡下反復(fù)血尿，部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

腰硬聯(lián)合或靜脈復(fù)合麻醉，取截石位，F(xiàn)8/9.8號(hào)Wolf輸尿管硬鏡在親水超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)輸尿管并上行至腎盂輸尿管交界處，探查輸尿管有無(wú)狹窄，退鏡前，自輸尿管鏡工作通道內(nèi)再置入一根親水超滑導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢輕推置入Cook9.5～12F輸尿管軟鏡鞘，盡量將軟鏡鞘送達(dá)腎盂輸尿管鏈接部，留置外鞘。若術(shù)中輸尿管軟鏡鞘無(wú)法順利插入，可直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管軟鏡至腎盂，如果軟鏡仍不能直接插入，則在導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置F6號(hào)雙J管，2周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。Olympus 纖維輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂，找到結(jié)石后用200 μm鈥激光碎石，激光功率0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，采用“蠶食”法碎石，將結(jié)石碎成3 mm以下的細(xì)顆粒狀，避免結(jié)石碎成多個(gè)大塊后反復(fù)尋找結(jié)石而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。碎石過(guò)程中由于結(jié)石顆粒較多，影響手術(shù)視野，可以用套石籃將部分結(jié)石顆粒取出。對(duì)于腎下盞結(jié)石，若因角度問(wèn)題影響碎石，可以用套石籃將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎上盞或中盞再行碎石，從而提高碎石效率。術(shù)后留置雙J管一根，2～4周后復(fù)查KUB或CT平掃，評(píng)估治療效果。結(jié)石完全排凈或未排出結(jié)石碎片<4 mm者為碎石治療成功，未排出結(jié)石碎片≧4 mm者為有臨床意義的結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

78例患者中，59例患者順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡；14例軟鏡鞘插入困難者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接插入軟鏡，一次進(jìn)境成功率為93.6%(73/78)。其中70例成功進(jìn)行鈥激光碎石，一次手術(shù)碎石成功率89.7%(70/78)；2例患者因結(jié)石較大，術(shù)中滲血視野模糊致碎石不完全，采用二期輸尿管軟鏡碎石；另1例由于下盞與腎盂夾角<90°未能尋及結(jié)石，改用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石；5例輸尿管軟鏡插入困難，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6號(hào)雙J管，2周后再次輸尿管軟鏡碎石，均碎石成功，輸尿管軟鏡鈥激光碎石總成功率為98.7%(77/78)。4周后復(fù)查KUB或腎臟CT平掃，2例因術(shù)中出血致視野模糊者結(jié)石殘留，二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石后排凈結(jié)石，其余75例均一期排凈結(jié)石，結(jié)石清除率為96.1%(75/78)。手術(shù)時(shí)間20～90 min，平均68 min，住院時(shí)間3～7 d，平均5.3 d，其中2例因鈥激光傷及腎盞致出血，經(jīng)靜脈給予止血藥物后緩解，發(fā)生感染性休克1例，經(jīng)抗感染、抗休克治療痊愈，無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，腎結(jié)石的微創(chuàng)治療有了很大的進(jìn)展，目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。由于輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，容易損壞且維修費(fèi)用高，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輸尿管軟鏡更適用于處理<20 mm的結(jié)石，對(duì)于這些結(jié)石輸尿管軟鏡碎石具有較高的成功率、較短的手術(shù)時(shí)間且對(duì)輸尿管軟鏡的損耗也較小[1-2]。本組病例中，2例腎盂結(jié)石>20 mm，分別為25 mm和27 mm，在碎石過(guò)程中由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中滲血致視野模糊，碎石效率下降，無(wú)法一次碎石完全，改為二期碎石。其余75例結(jié)石均<20 mm，均一次碎石成功，我們的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于結(jié)石直徑>20 mm，需選擇X線片示密度小、較疏松，排除密度大，X線透光差而致密者；對(duì)于結(jié)石體積大且密度高的患者，經(jīng)皮腎鏡為更好的選擇。

輸尿管軟鏡鞘進(jìn)境法為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同[3-5]，即在輸尿管軟鏡置入前留置F12～14號(hào)輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡鞘的應(yīng)用可以保證沖洗速度，維持視野清晰，降低腎盂內(nèi)壓，減小鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷[5-8]。Saidi等[9]提出在所有進(jìn)行輸尿管軟鏡操作的患者中，約10%會(huì)因?yàn)檩斈蚬芄芮华M小導(dǎo)致進(jìn)鏡困難。對(duì)于輸尿管軟鏡鞘安置困難者，我們嘗試不安鏡鞘而直接進(jìn)鏡。本組病例中，59例患者順利放置輸尿管軟鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，14例軟鏡鞘插入困難者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接插入軟鏡，一次進(jìn)境成功率為93.6%(73/78)。但是在碎石過(guò)程中，未安置輸尿管軟鏡鞘的患者由于輸尿管的收縮蠕動(dòng)包繞鏡體導(dǎo)致旋鏡阻力增大，且不利于應(yīng)用套石籃反復(fù)取石，增加了碎石、取石的難度。5例輸尿管軟鏡插入困難，我們?cè)诔瑢?dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6號(hào)雙J管，2周后再次嘗試，均能成功進(jìn)鏡。2周的雙J管留置一方面對(duì)輸尿管有被動(dòng)擴(kuò)張的作用。另一方面也留出時(shí)間使輸尿管黏膜下及輸尿管周圍組織在尿外滲吸收的同時(shí)纖維組織增生，使輸尿管黏膜游離度減小，相對(duì)固定，便于輸尿管鏡進(jìn)鏡。

我們采用的Olympus 纖維輸尿管軟鏡的上、下最大主動(dòng)彎曲度分別為180°和270°，理論上能夠進(jìn)入腎臟的各個(gè)部位，Ebahnasy等[10]發(fā)現(xiàn)當(dāng)工作通道內(nèi)置入光纖后，輸尿管軟鏡的最大主動(dòng)彎曲度會(huì)隨之減小，這增加了進(jìn)入下盞的難度，下盞結(jié)石碎石成功率低可能與此有關(guān)。另外，由于解剖學(xué)因素，腎下盞結(jié)石的尋及率及激光碎石成功率明顯低于中上盞結(jié)石。本組病例中，腎下盞結(jié)石33例，除1例由于下盞與腎盂夾角<90°未能尋及結(jié)石而改用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石外，余32例均尋及并成功碎石，術(shù)后結(jié)石清除率為100%。我們認(rèn)為對(duì)于軟鏡尋及下盞結(jié)石而無(wú)法在原位進(jìn)行激光碎石時(shí)，采用套石籃將結(jié)石移到腎盂或中上盞后再行碎石，可以提高腎下盞結(jié)石的碎石成功率及結(jié)石清除率，同時(shí)避免了軟鏡長(zhǎng)時(shí)間處于主動(dòng)彎曲狀態(tài)，減少了軟鏡損壞的機(jī)會(huì)。

軟鏡下鈥激光碎石的理想功率為20 W，術(shù)中可以根據(jù)結(jié)石的軟硬度及大小來(lái)進(jìn)行調(diào)整，我們使用的光纖為200 μm，鈥激光功率為0.8～1.0 J/(10～20)Hz，碎石時(shí)我們一般從結(jié)石的一側(cè)進(jìn)行“蠶食”法碎石，可以避免結(jié)石過(guò)早碎裂成較大碎塊而進(jìn)入其他腎盞，從而對(duì)之后尋找結(jié)石碎片并進(jìn)一步完全碎石造成困難。同時(shí)，在保證碎石效率的情況下，盡量降低鈥激光能力，減少對(duì)結(jié)石的軸向沖擊力。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石的并發(fā)癥主要為出血、輸尿管黏膜撕脫、感染性休克等[11-13]，出血的原因有兩方面：①推入過(guò)程中輸尿管軟鏡鞘前端刺傷腎盂或輸尿管導(dǎo)致出血，我們主張緩慢推送，在遇到阻力時(shí)可能為輸尿管痙攣，此時(shí)應(yīng)暫緩?fù)扑?，待輸尿管松弛后再旋轉(zhuǎn)推送。②鈥激光誤傷腎盂、腎盞黏膜導(dǎo)致出血，本組病例中發(fā)生2例，經(jīng)過(guò)靜脈給予止血藥物，留置雙J管等操作后痊愈。我們建議使用輸尿管軟鏡套件中的光纖固定器，可以將鈥激光光纖固定，既可以防止碎石過(guò)程中光纖的過(guò)分伸出傷及腎盂腎盞黏膜，又能避免光纖退入軟鏡而誤傷鏡體。本組病例中未發(fā)生輸尿管黏膜撕脫，我們認(rèn)為在輸尿管內(nèi)置入兩根親水超滑導(dǎo)絲，推入輸尿管軟鏡鞘后，一根導(dǎo)絲在鞘與輸尿管壁之間，術(shù)后在退出軟鏡鞘時(shí)，可以避免輸尿管痙攣捆綁鏡鞘而導(dǎo)致撕脫。

感染性休克和尿源性敗血癥是輸尿管軟鏡術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，長(zhǎng)發(fā)生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿，與術(shù)中腎盂內(nèi)壓高導(dǎo)致的腎內(nèi)靜脈反流、細(xì)菌內(nèi)毒素及致熱源吸收有關(guān)。本組發(fā)生感染性休克1例，高熱40～42 ℃，血白細(xì)胞達(dá)20.0～30.0×109/L，血壓下降，心率達(dá)150～160次/min，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)抗感染等綜合治療后痊愈。對(duì)于術(shù)前懷疑輸尿管梗阻并感染病例，建議先行經(jīng)皮腎穿刺引流并給予抗感染治療，輸尿管軟鏡碎石過(guò)程中避免沖洗壓力過(guò)高，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)行二期手術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理腎結(jié)石具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)于無(wú)腎積水或輕度腎積水的腎結(jié)石患者，輸尿管軟鏡碎石具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Huang Z，F(xiàn)u F，Zhong Z，et al．Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for bilateral multiple intrarenal stones：is this a valuable choice？[J]．Urology，2012，80(4)：800-804

[2] Atis G，Gurbuz C，Arikan O，et al．Ureteroscopic management with laser lithotripsy of renal pelvic stones[J]．J Endourol，2012，26(8)：983-987

[3] Khemees TA，Shore DM，Antiporda M，et al．Evaluation of a new 240-μm single-use holmium：YAG optical fiber for flexible ureteroscopy[J]．J Endourol，2013，27(4)：475-479

[4] Aboumarzouk OM，Somani BK，Monga M．Flexible ureteroscopy and holmium：YAG laser lithotripsy for stone disease in patients with bleeding diathesis：a systematic review of the literature[J]．Int Braz J Urol，2012，38(3)：298-305

[5] Zhang Y，Yu CF，Jin SH，et al．A prospective comparative study between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in supine position and flexibleureteroscopy in the management of single large stone in the proximal ureter[J]．Urology，2014，83(5)：999-1002

[6] Erkurt B，Caskurlu T，Atis G，et al．Treatment of renal stones with flexible ureteroscopy in preschool age children[J]．Urolithiasis，2014，42(3)：241-245

[7] El-Nahas AR，Ibrahim HM，Youssef RF，et al．Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J]．BJU Int，2012，110(6)：898-902

[8] Mishra S，Sharma R，Kumar A，et al．Comparative performance of high-fidelity training models for flexibleureteroscopy：Are all models effective[J]．Indian J Urol，2011，27(4)：451-456

[9] Saidi A，Conbes F，Delaporte V，et al．Flexible ureteroscopy and holmium-Yag laser material and technique[J]．Prog Urol，2006，16(1)：19-24

[10] Ebahnasy AM，Shalhav AL，Hoenig DM，et al．Lower caliceal stone clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy：The inpact of lower pole radiographic anatomy[J]．J Urol，1998，159(3)：676-682

[11] Delorme G，Huu YN，Lillaz J，et al．Ureterorenoscopy with holmium-yttrium-aluminum-garnet fragmentation is a safe and efficient technique for stone treatment in patients with a body mass index superior to 30 kg/m2[J]．J Endourol，2012，26(3)：239-243

[12] Chapman RA，Somani BK，Robertson A，et al．Decreasing Cost of Flexible Ureterorenoscopy：Single-use Laser Fiber Cost Analysis[J]．Urology，2014，83(5)：1003-1005

[13] Miernik A，Wilhelm K，Ardelt PU，et al．Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates[J]．Urology，2012，80(6)：1198-1202