楊廣寧，翟鵬濤

(陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061)

1 病例報告

患者，男性，55歲，因痰中帶血4月，乏力，氣短3周入院。既往有慢性乙肝病史7年，肝硬化病史2年。

入院診斷為：①左下葉肺癌(中心性、腺癌)并阻塞性肺炎、阻塞性肺不張；②肝炎后肝硬化，肝功能代償期；③慢性乙型病毒性肝炎；④脾功能亢進(jìn)。

考慮患者有肝臟基礎(chǔ)病變，脾功能亢進(jìn)，血小板低(64×109/L)，首先給予升血小板治療并復(fù)查達(dá)到正常值后，行“GP”方案新輔助化療，第1周期具體用藥計劃為：順鉑60 mg，于療程第1天靜脈滴注，吉西他濱1 200 mg，分別于療程第1天和第8天靜脈滴注。

化療第1天靜脈滴注順鉑后，即出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、氣緊，體溫達(dá)38.0 ℃，考慮為順鉑過敏反應(yīng)，立即給予鹽酸異丙嗪25 mg肌注、低流量吸氧等處理后寒顫消失，氣緊有所緩解，但發(fā)熱癥狀未見減輕，體溫于2 h后升至39.9 ℃，給予地塞米松5 mg靜脈滴注30 min后體溫降至正常。因第1天滴注完順鉑后出現(xiàn)反應(yīng)，故未執(zhí)行吉西他濱靜脈滴注。

第2天，患者繼續(xù)出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，體溫最高至38.7 ℃，持續(xù)性呃逆，并訴腹脹不適，體重較前增加3 kg。查體：胸腹壁出現(xiàn)暗紅色斑丘疹，腹平軟，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。急查血常規(guī)提示：白細(xì)胞10.7×109/L，中性粒細(xì)胞10.42×109/L，血小板59×109/L。靜脈滴注地塞米松5 mg處理后，體溫趨于正常，呃逆癥狀緩解。

化療第5天患者精神明顯好轉(zhuǎn)，仍有腹脹，食納稍差，體溫正常，全身皮疹逐漸消退，雙下肢水腫消失。次日經(jīng)復(fù)查肝功能未見異常。

化療第7天考慮患者目前一般情況尚可，即給予鹽酸吉西他濱1 200 mg靜脈滴注1次，并做好輔助治療，密切觀察病情變化。

患者靜滴吉西他濱后第2天訴全身騷癢，并有少量紅色皮疹，給予抗過敏治療后，癥狀明顯緩解，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞2.59×109/L，中性粒細(xì)胞1.83×109/L，血小板35×109/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常。骨髓抑制Ⅱ度，結(jié)束本次化療，給予升血小板、升白細(xì)胞治療。故本周期化療方案的實際執(zhí)行情況為：吉西他濱 1 200 mg，療程第7天靜脈滴注，順鉑60 mg，療程第1天靜脈滴注。

靜脈滴注吉西他濱后等5天，患者體重恢復(fù)到治療前水平，全身騷癢及皮疹消失，精神食欲可，大小便正常。復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞4.53×109/L，中性粒細(xì)胞3.24×109/L，血小板49×109/L，較前已有所回升，即予出院。

患者第2周期化療調(diào)整為“GT”方案。具體用藥為：吉西他濱1 200 mg，分別于療程第2天和第9天靜脈滴注，多西他賽40 mg，分別于療程第1天和第9天靜脈滴注?；熯^程順利，未出現(xiàn)異常反應(yīng)及明顯骨髓抑制。

2 討論

該患者輸注完順鉑后，即出現(xiàn)了寒顫、高熱、氣緊等癥狀，考慮為順鉑過敏反應(yīng)[1]，立即給予抗過敏等處理后體溫降至正常，氣緊緩解。這說明了正確的判斷，及時的處理及對病情的恰當(dāng)控制起到了關(guān)鍵作用。第2天發(fā)熱程度上雖然較前減輕，但出現(xiàn)了其他一些后續(xù)癥狀，如胸腹壁暗紅色斑丘疹等，仍考慮為順鉑過敏反應(yīng)的延續(xù)[2]，給予抗過敏治療后，癥狀逐漸緩解。持續(xù)性呃逆，腹脹不適，體重增加等均考慮為過敏引起的消化道反應(yīng)和全身水腫的并發(fā)癥狀。因為順鉑在體內(nèi)代謝較慢，患者又有肝臟基礎(chǔ)病變，且在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)后體質(zhì)差，也擔(dān)心是否會出現(xiàn)吉西他濱過敏的可能，故未能按原計劃執(zhí)行第1天的吉西他濱用藥。

第2周期調(diào)整方案后，化療過程順利，同樣使用了吉西他濱，卻未出現(xiàn)反應(yīng)，進(jìn)一步證明了第1周期化療中的順鉑過敏反應(yīng)，而第1周期中使用吉西他濱后使肌體代謝負(fù)擔(dān)加重，使原來體內(nèi)尚未代謝徹底的順鉑反應(yīng)重新加重表現(xiàn)出來，即出現(xiàn)了在使用吉西他濱后類似過敏反應(yīng)的一些癥狀，說明在發(fā)生順鉑過敏反應(yīng)后應(yīng)及時停止使用本藥及其他細(xì)胞毒性化療藥物的必要性和緊迫性[3]。否則，將會使反應(yīng)的表現(xiàn)更為嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)無法預(yù)料的后果。

順鉑因其療效可靠，抗瘤譜廣，且價格便宜，與其他藥物聯(lián)合用于多種惡性腫瘤的化療，甚至還作為增敏劑與放療配合應(yīng)用[4]，故被廣泛用于臨床。對于順鉑的過敏反應(yīng)藥物說明書雖然有提及，但在臨床上并非常見[5]。本例患者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)較重，癥狀較為典型，如寒顫、高熱、皮疹、全身水腫等，甚至出現(xiàn)呃逆、氣緊等，但及時給予切斷過敏原，抗過敏等對癥治療后，癥狀逐漸恢復(fù)，對于臨床用藥實踐有參考作用[6]。

該患者有肝臟基礎(chǔ)病變，雖在應(yīng)用順鉑時減少劑量，但因?qū)樸K的代謝能力下降，也可能是容易出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)的主要原因之一。這對今后類似病例制定治療方案，藥物劑量的選擇，出現(xiàn)過敏反應(yīng)后在處理過程中及時停止使用其他細(xì)胞毒性化療藥物也有一定的警示作用，以免出現(xiàn)更為嚴(yán)重的后果。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 林 鳳，周友珍．順鉑重癥急性過敏反應(yīng)1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．疾病監(jiān)測與控制，2011，5(12)：766-767

[4] 安永恒，丁愛萍，梁 軍.腫瘤合理用藥[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.246

[5] 孫 燕，抗腫瘤藥物手冊[M]．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.88

[6] 黃培蓮，龔海英，劉雨絲，等．順鉑注射液致過敏反應(yīng)2例搶救及護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2010，16(9)：98-100