任紅利，周國富，呂志敏，向小燕

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形科，四川 南充 637000)

臨床上常能遇到各種原因?qū)е碌穆詽?，多見于外傷、放化療、燒燙傷、糖尿病足、壓瘡等。此類創(chuàng)面因局部血循環(huán)差、創(chuàng)面暴露時(shí)間長、肉芽再生修復(fù)能力低下、細(xì)菌感染定值能力強(qiáng)、壞死組織持續(xù)排出，需經(jīng)長期換藥創(chuàng)面才能縮小直至愈合。封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)是近十幾年才開展的新技術(shù)，已廣泛用于外傷引起的各種急慢性創(chuàng)面，效果較好。我科將2009年至2011年收治的18例慢性潰瘍患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年至2011年我科收治的慢性潰瘍患者18例，男性11例，女性7例，年齡45～82歲，病程2～37個(gè)月。其中下肢潰瘍10例(創(chuàng)傷性潰瘍6例；下肢靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面2例；放射性潰瘍創(chuàng)面2例)，骶尾部，髖部壓瘡8例。創(chuàng)面面積大小約4 cm×5 cm～8 cm×30 cm。按照隨機(jī)數(shù)字將患者分為兩組，封閉式負(fù)壓吸引組9例為實(shí)驗(yàn)組，常規(guī)換藥組9例為對(duì)照組。兩組在年齡、性別、潰瘍面積、病程方面無顯著性差異，兩組具有可比性。

1.2 材料

① 選用由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供的一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料(vacuum sealing dr ainage，VSD)(內(nèi)含有：已放置多孔引流管的泡沫敷料、生物透性薄膜、外接的多根引流管)，其泡沫敷料具有吸水性和通透性好的功能。② 生物透性薄膜易于粘貼，不易導(dǎo)致過敏，透氣透濕性能好。③ 床旁的中心負(fù)壓裝置提供負(fù)壓。

1.3 方法

所有患者均采用手術(shù)的方式清除創(chuàng)面明顯的壞死組織，并給予改善微循環(huán)藥物，加強(qiáng)支持治療，糾正低蛋白血癥及貧血治療，同時(shí)創(chuàng)面行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)組：創(chuàng)面清創(chuàng)后，無活動(dòng)性出血即可行封閉式負(fù)壓吸引安置。具體方法：根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀將泡沫敷料進(jìn)行修剪，要超過創(chuàng)緣1～2 cm，使其與創(chuàng)面充分完全接觸，用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣3 cm以上，防止漏氣。引流管自創(chuàng)口旁的薄膜下引出，連接中心負(fù)壓，整個(gè)創(chuàng)面隨即收縮，負(fù)壓吸引材料明顯塌陷，說明密封較好，負(fù)壓效果滿意。持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓范圍維持在-80～-100 mmHg)。治療期間根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療，并密切觀察負(fù)壓引流管的通暢性。負(fù)壓引流持續(xù)3～5 d(最長可持續(xù)負(fù)壓引流7 d)后，撤除敷料觀察創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面肉芽組織生長良好，可即時(shí)行皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。若患者創(chuàng)面較小，可以多次更換負(fù)壓裝置直至創(chuàng)面愈合。若創(chuàng)面未達(dá)到手術(shù)要求，可以多次更換負(fù)壓裝置，直至肉芽生長良好。對(duì)照組：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素半濕敷包扎，具體做法：用雙氧水，生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，將兩層抗生素紗布貼附創(chuàng)面，外面一層凡士林紗布，然后干敷料包扎創(chuàng)面。若創(chuàng)面分泌物較多，則每天換藥1次，分泌物較少的可以每隔1 d換藥。

2 結(jié)果

18例慢性潰瘍創(chuàng)面中，住院期間完全愈合的有14例；創(chuàng)面明顯縮小的2例；2例創(chuàng)面趨于愈合時(shí)出院，出院后門診隨訪兩周，創(chuàng)面已基本愈合。兩組治愈時(shí)間比較：實(shí)驗(yàn)組平均治愈時(shí)間：(21±2.3) d，對(duì)照組平均治愈時(shí)間(43±2.6) d，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

VSD是由德國外科醫(yī)師Fleischmann等[1]于1993年首先提出的，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，取得了明顯效果[2]。尤其在慢性潰瘍性創(chuàng)面的治療中，VSD與普通換藥治療相比有明顯的優(yōu)勢(shì)[3-6]。創(chuàng)面的修復(fù)過程十分復(fù)雜，慢性潰瘍創(chuàng)面因局部的組織營養(yǎng)差、血循環(huán)不良、低氧情況、感染等因素導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈。在我科治療的慢性潰瘍患者中，大多數(shù)患者在院外都曾經(jīng)采用過多種方法治療(包括中醫(yī)、手術(shù)、偏方等)，但創(chuàng)面仍未愈合，且存在營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，貧血等全身癥狀。在創(chuàng)面使用封閉式負(fù)壓吸引治療的同時(shí)，必須加強(qiáng)支持治療，改善營養(yǎng)不良情況，糾正低蛋白血癥等全身癥狀。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞，成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長[7-8]。封閉式負(fù)壓吸引能及時(shí)將創(chuàng)面壞死組織、分泌物及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素迅速排出，有效的減輕了毒素和聚集物的分泌物與代謝產(chǎn)物對(duì)組織細(xì)胞的損傷作用，又能使創(chuàng)面保持清潔，形成了不利于細(xì)菌生長的創(chuàng)面微環(huán)境[9]。在安置封閉式負(fù)壓引流裝置時(shí)，泡沫敷料最好能超過創(chuàng)緣1～2 cm，這樣能避免泡沫收縮時(shí)創(chuàng)面外漏，能使泡沫敷料與創(chuàng)面充分并完全地接觸。粘貼薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面時(shí)，薄膜至少超過創(chuàng)緣3 cm以上，這樣能避免患者活動(dòng)后發(fā)生漏氣的現(xiàn)象。我科有2例慢性潰瘍創(chuàng)面位于骨折外固定支架內(nèi)，在粘貼薄膜時(shí)盡量一次性封閉，避免多次重復(fù)的粘貼薄膜，一旦發(fā)生漏氣現(xiàn)象不能有效的檢查。創(chuàng)面的負(fù)壓應(yīng)設(shè)定范圍為-80～-100 mmHg。俄國文獻(xiàn)和最近在美國發(fā)表的文獻(xiàn)提供了清晰的試驗(yàn)證據(jù)：低一些的負(fù)壓更加有效，如-80 mmHg 可以避免對(duì)組織的損傷，有認(rèn)為應(yīng)用較高的負(fù)壓(超-125 mmHg)，負(fù)壓創(chuàng)面治療會(huì)引起創(chuàng)面范圍內(nèi)和臨近組織的局部血液灌注不良。由于治療的目的是主動(dòng)促進(jìn)血流供應(yīng)，降低組織損傷的可能性，長時(shí)間的明顯的血液灌注不良應(yīng)該避免。封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)在我科應(yīng)用以來，均采用負(fù)壓范圍維持在-80～-100 mmHg，通過觀察發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面都有良好進(jìn)展。封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療能明顯縮短患者的住院時(shí)間，不需要每天換藥，既減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)操作簡單，能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，促進(jìn)慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)，并縮短患者住院時(shí)間，是治療慢性潰瘍創(chuàng)面的一種有效、簡單、實(shí)用的方法。

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