夏曉茹，徐宏，秦葦，劉銀和，朱小春

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.風(fēng)濕免疫科；2.眼科）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的視網(wǎng)膜血管病變程度與疾病活動(dòng)的相關(guān)性

夏曉茹1，徐宏2，秦葦1，劉銀和2，朱小春1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.風(fēng)濕免疫科；2.眼科）

目的：觀察早期系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者出現(xiàn)的眼部病變特征，特別是視網(wǎng)膜血管病變程度與疾病活動(dòng)的相關(guān)性。方法：30例無視網(wǎng)膜血管病變的早期SLE患者作為對(duì)照組，32例確診為視網(wǎng)膜血管病變（視網(wǎng)膜組）的早期SLE患者為研究對(duì)象。所有SLE患者經(jīng)眼科醫(yī)生檢查視力、裂隙燈檢查、視野、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查、眼底照相、熒光素眼底血管造影（FFA），并根據(jù)BenEzra評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)評(píng)估各系統(tǒng)受累情況及臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。結(jié)果：早期SLE患者視網(wǎng)膜血管病變可表現(xiàn)為程度不同的棉絨斑，血管迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜下小片出血，最后可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管增生性改變；視網(wǎng)膜組與對(duì)照組比較，前者雷諾現(xiàn)象的發(fā)生率及抗ds-DNA抗體陽性率更高（P＜0.05），且視網(wǎng)膜組患者的SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.695，P=0.007）；視網(wǎng)膜組的BenEzra評(píng)分和SLEDAI評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.836，P＜0.001）。結(jié)論：早期SLE患者即可發(fā)生視網(wǎng)膜血管病變，尤其是存在雷諾現(xiàn)象者；BenEzra評(píng)分對(duì)SLE患者疾病活動(dòng)的早期判斷和血管炎病變有一定的預(yù)測價(jià)值。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；視網(wǎng)膜血管病變

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是常見的全身多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織病，視網(wǎng)膜血管病變?yōu)槠淦鞴偈芾鄣谋憩F(xiàn)之一，是SLE的常見眼部病變，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致失明。早期SLE患者視網(wǎng)膜血管病變程度是否與疾病活動(dòng)密切相關(guān)，國內(nèi)外報(bào)道[1-2]不一，且均為定性研究。本實(shí)驗(yàn)以臨床SLE視網(wǎng)膜血管病變患者為研究對(duì)象，通過改良的BenEzra系統(tǒng)全面評(píng)估其視網(wǎng)膜血管病變特征及程度，同時(shí)觀察SLE患者眼底視網(wǎng)膜血管病變程度和疾病活動(dòng)及臟器病變的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象2011年1月至12月在我院風(fēng)濕免疫科住院確診為SLE，且經(jīng)眼科確診無視網(wǎng)膜血管病變的SLE患者30例為對(duì)照組，其中女29例，男1例，平均發(fā)病年齡（31.3±8.2）歲；有視網(wǎng)膜血管病變且病歷資料完整的32例SLE患者為觀察對(duì)象（視網(wǎng)膜組），其中女30例，男2例，平均發(fā)病年齡（29.7±7.9）歲。所有患者均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)且病程均小于6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)眼部各種感染如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等感染者，合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等嚴(yán)重疾病及繼發(fā)性干燥綜合征者，以及使用過可能出現(xiàn)眼部并發(fā)癥的藥物如抗瘧藥者。SLE活動(dòng)性的評(píng)價(jià)采用Bombardier等提出的SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。視網(wǎng)膜血管病變程度評(píng)分采用由Tugd-Tutkun等[4]提出的改良BenEzra評(píng)分[5]視網(wǎng)膜評(píng)分系統(tǒng)。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 眼科檢查：所有患者均于激素及免疫抑制劑治療前在我院眼科行眼部檢查，包括裸眼和矯正視力檢查、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、散瞳后三面鏡眼底檢查和視野、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底照相及熒光素眼底血管造影（FFA），重點(diǎn)觀察視網(wǎng)膜血管病變。

1.2.2 其他檢查：所有患者查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血沉、抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體及補(bǔ)體C3、抗磷脂抗體、rRNP等；心超觀察心臟病變情況；肺部HRCT觀察肺部病變；記錄皮疹、皮膚血管炎、臟器病變相應(yīng)臨床表現(xiàn)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。根據(jù)方差齊性分析結(jié)果，計(jì)量資料采用±s或中位值[M（P25～P75）]表示；兩組間比較采用Wilcoxon W非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較視網(wǎng)膜組與對(duì)照組相比，性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；視網(wǎng)膜組的皮疹、間質(zhì)性肺炎、肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率較對(duì)照組有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；視網(wǎng)膜組抗磷脂抗體的陽性率為25%（8/32），高于對(duì)照組的13.3%（4/30），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血沉、補(bǔ)體C3、抗Sm抗體、rRNP等指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；視網(wǎng)膜組患者雷諾現(xiàn)象發(fā)生率、抗ds-DNA抗體陽性率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；視網(wǎng)膜組患者的SLEDAI評(píng)分與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.695，P=0.007）。詳見表2。

表1 改良的BenEzra熒光造影評(píng)分系統(tǒng)

表2 視網(wǎng)膜組和對(duì)照組臨床資料比較 n（%）

2.2 SLE患者的視網(wǎng)膜血管病變特征視網(wǎng)膜組中，12例為單眼受累，20例為雙眼受累，經(jīng)眼底檢查確認(rèn)有視網(wǎng)膜出血、滲出，靜脈擴(kuò)張、充盈，視盤水腫等異常表現(xiàn)。FFA表現(xiàn)為血管滲漏（多處或單獨(dú)點(diǎn)狀出現(xiàn)），熒光遮蓋，視乳頭高熒光，4例患者FFA顯示部分區(qū)域血管充盈遲緩或無充盈，最終可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管增生性改變（見圖1）。

圖1 棉絨斑，少量網(wǎng)膜出血（白色箭頭所示），熒光造影顯示血管滲漏，出血熒光顯示遮蓋（黑色箭頭所示）

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果視網(wǎng)膜組SLE患者改良的BenEzra評(píng)分為（10.19±5.44）分，其BenEzra評(píng)分水平與SLEDAI評(píng)分具有明顯的相關(guān)性（r=0.836，P＜0.001）。

3 討論

SLE可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，雖然視網(wǎng)膜血管病變尚未納入美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，但眼部病變近年來越來越受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。SLE會(huì)影響眼球的各個(gè)部位，出現(xiàn)干燥性角結(jié)膜炎、鞏膜炎等，而視網(wǎng)膜血管病變是SLE眼底病變?cè)缙诘淖钪饕钴S表現(xiàn)。眼科醫(yī)生應(yīng)警惕眼部活躍表現(xiàn)的存在很可能是全身性疾病活躍的一個(gè)重要線索，因?yàn)樗峁┑难茏兓哂兄苯涌梢曅?。?bào)道指出視網(wǎng)膜血管病變?cè)赟LE中的出現(xiàn)率為7%～26%[6]，活動(dòng)性的SLE患者中視網(wǎng)膜血管病變的發(fā)生率更高，可為SLE的早期損害[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，即使病程小于6個(gè)月的活動(dòng)性SLE患者，仍可出現(xiàn)明顯視網(wǎng)膜血管病變，但大多數(shù)病變較輕，表現(xiàn)為不同程度的棉絨斑、散在出血等，無明顯的大血管阻塞。

改良的BenEzra視網(wǎng)膜評(píng)分系統(tǒng)原用于各種對(duì)葡萄膜炎及葡萄膜炎引起的視網(wǎng)膜血管病變的研究中，該評(píng)分系統(tǒng)包括通過評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜眼底造影所顯示的病變位置、類型對(duì)視網(wǎng)膜血管病變進(jìn)行總的評(píng)價(jià)，將視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、滲漏、新生血管等病變記入，半定量地對(duì)視網(wǎng)膜血管病變程度進(jìn)行分級(jí)，有助于全面評(píng)估眼底血管病變的程度[4]，但目前尚未應(yīng)用于SLE視網(wǎng)膜血管病變的研究中，故本研究首次應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)眼底血管病變程度作出半定量分析，且對(duì)臨床觀察病例進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SLE患者BenEzra評(píng)分和SLEDAI評(píng)分有著充分的相關(guān)性，有一定的預(yù)測性?？筪s-DNA抗體是SLE疾病的活動(dòng)性指標(biāo)，余帥帥等[8]指出抗ds-DNA抗體等臨床指標(biāo)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷SLE有重要的指導(dǎo)意義，本研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變的患者抗ds-DNA抗體的陽性率高于對(duì)照組。故本研究進(jìn)一步提示視網(wǎng)膜血管病變的嚴(yán)重程度與疾病活動(dòng)有關(guān)，因此，醫(yī)生需要非常重視SLE患者的眼部病變的活動(dòng)情況，從而給及早控制SLE活動(dòng)提供了一個(gè)較低的閾值。

SLE的病理學(xué)基礎(chǔ)是血管炎，視網(wǎng)膜血管病變的基本病理變化為早期基質(zhì)黏液水腫，隨著疾病發(fā)展，中小血管壁的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性、壞死、血栓形成，引起出血和局部缺血，亦是血管炎的表現(xiàn)之一，其他可出現(xiàn)皮膚或臟器血管炎表現(xiàn)，如雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)精神狼瘡等，本研究同樣觀察到視網(wǎng)膜組的皮膚血管炎（雷諾現(xiàn)象）發(fā)生率高于對(duì)照組，而非特異性的臨床表現(xiàn)及指標(biāo)如關(guān)節(jié)炎、胸膜炎、血沉等兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)[9]報(bào)道SLE脈絡(luò)膜病變可作為狼瘡性腎炎的間接指標(biāo)，本結(jié)果顯示視網(wǎng)膜血管炎與其他臟器血管炎如狼瘡性腎炎、神經(jīng)精神狼瘡之間無關(guān)聯(lián)，可能是因?yàn)榧{入患者病程短（6個(gè)月內(nèi)），尚未出現(xiàn)典型的多系統(tǒng)血管炎的相關(guān)臨床特征，而視網(wǎng)膜及皮膚血管炎出現(xiàn)更早，本研究將在繼續(xù)隨訪過程中進(jìn)一步評(píng)估。觀察視網(wǎng)膜血管病變具有方便且無創(chuàng)特點(diǎn)，在臨床檢查和操作上實(shí)用性強(qiáng)，而在疾病早期出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變及雷諾現(xiàn)象的患者，在一定程度上可反映臟器血管炎和SLE疾病活動(dòng)的情況，故需加以動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)關(guān)注多系統(tǒng)的相關(guān)血管炎表現(xiàn)，如神經(jīng)精神狼瘡、狼瘡性腎炎等SLE更嚴(yán)重的并發(fā)癥。繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征是SLE發(fā)生血管炎的重要機(jī)制之一。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道SLE患者中抗磷脂抗體陽性者視網(wǎng)膜血管病變的發(fā)生率顯著高于陰性者，并指出視網(wǎng)膜血管閉塞性病變的發(fā)生率增加4倍，因此提出SLE的視網(wǎng)膜血管病變是抗磷脂綜合征的一種表現(xiàn)形式。但本研究結(jié)果中視網(wǎng)膜組抗磷脂抗體陽性率為25.0%，對(duì)照組的陽性率為13.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示抗磷脂抗體可能不直接參與SLE疾病早期發(fā)生的視網(wǎng)膜血管病變。

總之，從探討SLE患者眼底視網(wǎng)膜血管病變程度和SLE疾病進(jìn)程及全身重要臟器血管炎病變程度的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，SLE早期即可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病變，BenEzra評(píng)分高的患者有著更高的SLE疾病活動(dòng)程度，因此視網(wǎng)膜血管病變的程度可以對(duì)SLE的重要臟器血管炎表現(xiàn)提供一個(gè)重要的參考依據(jù)，早期的眼科檢查對(duì)SLE的診斷與評(píng)價(jià)有一定的臨床意義。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Correlative study on retinal vascular lesions on systemic lupus erythematosus and disease activity

XIA Xiaoru1, XU Hong2, QIN Wei1, LIU Yinhe2, ZHU Xiaochun1.1.Department of Rheumatology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To observe the early characteristics of systemic lupus erythematosus (SLE) patients with retinal vascular lesions and to investigate correlation between the degree of retinal vascular lesions and disease activity.Methods:The SLE patients were divided into 2 groups: experimental group (patient with retinal vasculopathy) and control group. All the patients were checked of vision, slit lamp, visualfield, OCT, fundus photograph, fundus fluorescence angiography (FFA) and then rated by the BenEzra scoring system, evaluating the relationship between ocular manifestation and lupus activity.Results:The early stage SLE patients showed different levels of retinal vascular lesion, including cotton wool spots, blood vessels expand circuity, retinal hemorrhage which may lead to proliferative retinopathy. Between two groups, patients with retinopathy have higher positive rate in Raynaud’s phenomenon and ds-DNA (P<0.05). There was significant difference in the SLEDAI scoring (Z=-2.695, P=0.007). There was positive correlation bewteen the BenEzra score and SLEDAI scores (r= 0.836, P<0.001). Conclusion: Retinal vascular lesions can happen in early SLE, particularly with Raynaud’s phenomenon; BenEzra plays important role in early judgment of desease activities and vasculitis on SLE.

lupus erythematosus, systemic; retinal vasculopathy

R593.24；R774

A

1000-2138（2014）04-0268-04

2013-09-29

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20090435）。作者簡介：夏曉茹（1980-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，博士生。

朱小春，主任醫(yī)師，教授，Email：zxc1616@ aliyun.com。