屠松 周建民 楊發(fā)英 楊長(zhǎng)軍 單永瑋

1甘肅省張掖市人民醫(yī)院泌尿外科 734000 甘肅張掖

論 著

背部小切口在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常規(guī)皮腎通道建立失敗中的應(yīng)用

屠松1周建民1楊發(fā)英1楊長(zhǎng)軍1單永瑋1

1甘肅省張掖市人民醫(yī)院泌尿外科 734000 甘肅張掖

目的：探尋一種經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常規(guī)皮腎通道建立失敗時(shí)術(shù)中安全可行的非常規(guī)皮腎通道建立的方法。方法：在常規(guī)建立皮腎通道失敗時(shí)，采用背部12肋下小切口，直視下建立皮腎通道作為補(bǔ)救措施。結(jié)果：6例手術(shù)均順利清除腎及輸尿管上端結(jié)石。自背部小切口開始至手術(shù)結(jié)束，歷時(shí)40～80 min，平均60 min，避免了終止手術(shù)及二次手術(shù)可能引發(fā)的不良后果，同時(shí)避免了無法觀察及不可預(yù)測(cè)的腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：在常規(guī)經(jīng)皮腎鏡的微創(chuàng)不能完美擁有時(shí)，做出適度改變，在確保安全的前提下采用該術(shù)式，如期完成了預(yù)定手術(shù)。不失為安全有效的術(shù)式。

背部小切口；經(jīng)皮腎通道

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的常用方法之一,建立合適的皮腎通道是決定手術(shù)能否成功的關(guān)鍵[1]。因患者的疾病因素及醫(yī)生的技術(shù)因素，可能影響皮腎通道的成功建立,甚至出現(xiàn)副損傷及嚴(yán)重的并發(fā)癥,危及患者的生命安全或被迫終止手術(shù)。我們2010年以來，對(duì)6例患者在常規(guī)建立皮腎通道失敗后，采用背部12肋下小切口，直視下建立皮腎通道作為補(bǔ)救措施,順利清除腎及輸尿管上端結(jié)石，避免了終止手術(shù)及二次手術(shù)可能引發(fā)的不良后果，同時(shí)避免了無法觀察及不可預(yù)測(cè)的腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例，男4例，女2例，腎結(jié)石3例，輸尿管上端結(jié)石2例，腎盂及輸尿管上端多發(fā)結(jié)石1例,重度腎積水1例，輕度2例，腎無積水者3例。結(jié)石長(zhǎng)徑1.5～4.0 cm，均采用氣管插管全麻，俯臥位墊枕，通道建立失敗后采用患側(cè)背部12肋下小切口作為補(bǔ)救措施,直視下建立腎鏡通道，完成手術(shù)。皮腎通道建立失敗例數(shù)：輸尿管導(dǎo)管穿出腎盂壁人工腎積水建立失敗1例，擴(kuò)張皮腎通道時(shí)導(dǎo)絲滑出腎集合系統(tǒng)3例，Peel-away 鞘未能進(jìn)入腎盞,估計(jì)失血大于600 ml的1例，輸尿管上端結(jié)石嵌頓重度腎積水通道建立后碎石過程中通道迷失，再次尋找未得1例。

1.2 手術(shù)方法

患者已有的體位不必改變，參照術(shù)前X線皮膚定位標(biāo)志或術(shù)前術(shù)中超聲定位指引，患者術(shù)側(cè)12肋下骶棘肌外緣處做3～4 cm小切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜、肌肉各層達(dá)腹膜后間隙，十二肋如有妨礙可切除。以手指擴(kuò)張通道并觸診腎臟，分離蓋氏筋膜及脂肪囊，直達(dá)腎臟表面，以組合拉鉤向四個(gè)方向?qū)⑶锌凇⑸w氏筋膜及脂肪囊牽開，暴露腎臟中下部分前外側(cè)。如見穿刺及擴(kuò)張通道出血明顯者，以3-0薇蕎可吸收線縫合止血，通過經(jīng)輸尿管上行的輸尿管導(dǎo)管注射生理鹽水，進(jìn)行有效的人工腎積水。如見生理鹽水自腎臟穿刺孔或擴(kuò)張通道涌出，說明通道與集合系統(tǒng)相通。經(jīng)過該穿刺孔或通道試著置入斑馬導(dǎo)絲，如果成功置入，先擴(kuò)張至F8～10，沿導(dǎo)絲以F6～8的細(xì)硬鏡邊觀察邊推進(jìn)，進(jìn)入集合系統(tǒng)，直視下調(diào)整好導(dǎo)絲位置及深度，暫時(shí)退鏡，根據(jù)結(jié)石的位置、大小及手術(shù)的需要，擴(kuò)張腎通道至微通道(F16～18)或標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)，再次置入腎鏡，窺視下行氣壓彈道或超聲碎石取石，完畢后留雙J管，行腎造瘺，腎周放置引流管，縫合切口。如果未見生理鹽水自腎臟穿刺孔或擴(kuò)張通道涌出，有兩種可能：一是穿刺位置及方向不合適，通道與集合系統(tǒng)并未溝通；二是人工腎積水無效，腎盂內(nèi)無壓力。此時(shí)用術(shù)中超聲引導(dǎo)或X線腎盂造影定位,調(diào)整位置及方向直視下腎臟穿刺，如果穿刺成功依上法建立取石通道,穿刺不成功且見腎周有較多滲液者，要解剖顯露腎盂及上段輸尿管，如見輸尿管導(dǎo)管穿出腎盂則調(diào)整使之進(jìn)入腎盂或輸尿管上段另開口向上插入另一導(dǎo)管至腎盂進(jìn)行人工腎積水，依上法穿刺建立通道完成手術(shù)。

2 結(jié)果

6例手術(shù)在常規(guī)建立皮腎通道失敗后，均采用患側(cè)背部12肋下小切口作為補(bǔ)救措施，直視下建立通道，順利清除腎及輸尿管上端結(jié)石。自背部小切口開始至手術(shù)結(jié)束，歷時(shí)40～80 min，平均60 min。避免了終止手術(shù)及二次手術(shù)可能引發(fā)的不良后果，同時(shí)避免了無法觀察及不可預(yù)測(cè)的腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面已經(jīng)逐漸取代了開放手術(shù)，是現(xiàn)階段處理復(fù)雜性腎結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)首選[2]。 手術(shù)成功的關(guān)鍵是建立皮膚-腎盞-腎盂及輸尿管上段的通道,不論X線定位或B超定位,皮腎通道建立都有可能失敗或迷失,在穿刺目標(biāo)盞、擴(kuò)展皮腎通道、碎石清石過程的不同階段都有可能發(fā)生增加手術(shù)難度或無法繼續(xù)手術(shù)的意外及并發(fā)癥。最常見的是穿刺失敗或通道迷失，從而使手術(shù)無法按預(yù)定的方案繼續(xù)進(jìn)行,尤其對(duì)起步階段的醫(yī)生是一巨大的挑戰(zhàn)，有的因此而失去再次嘗試的信心。筆者在數(shù)次皮腎通道建立失敗的情況下，采用背部小切口腎臟直視下建立皮腎通道，作為補(bǔ)救措施。如期完成了預(yù)定的碎石清石手術(shù)，而且使手術(shù)者清楚了穿刺失敗的原因，及時(shí)控制了腎擴(kuò)張通道可能的出血，從而避免了腎臟大出血引起的患者生命危險(xiǎn)；避免了二次手術(shù)的可能，從而節(jié)省了醫(yī)療支出；免除了因此而引發(fā)的醫(yī)療糾紛；加快了醫(yī)生學(xué)習(xí)進(jìn)步的速度，縮短了學(xué)習(xí)曲線，也給醫(yī)生增加了常規(guī)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的信心。

常規(guī)建立皮腎通道失敗的常見原因如下：①穿刺通道丟失。目標(biāo)腎盞的穿刺是建立皮腎通道的一個(gè)重要環(huán)節(jié),直接關(guān)系到手術(shù)的效果、術(shù)中的出血量、手術(shù)副損傷、甚至手術(shù)成敗。所以一定要在影像學(xué)的引導(dǎo)下，精確地定位穿刺，禁止盲目穿刺[3]。但盡管如此，還是有穿刺不成功的病例，這在穿刺無積水或很少積水的腎盂及腎盞時(shí)較易發(fā)生，以致手術(shù)終止于起始階段。另外，輸尿管梗阻輸尿管逆行插管失敗或?qū)Ч懿宄鲚斈蚬芗澳I盂，無法有效的人工腎積水及無法逆行腎盂造影，導(dǎo)致影像學(xué)定位及皮腎穿刺困難，甚至因此而失敗[4]。②導(dǎo)絲滑脫。設(shè)計(jì)穿刺路徑時(shí)要靠近輸尿管方向，以利于導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，防止導(dǎo)絲脫出，重新穿刺，盡可能朝輸尿管方向穿刺，使導(dǎo)絲順利進(jìn)入輸尿管[7]。穿刺成功后導(dǎo)絲如果未能置入輸尿管或置入腎集合系統(tǒng)長(zhǎng)度不合適(過長(zhǎng)或不足)易于滑出腎臟，導(dǎo)致穿刺通道迷失，導(dǎo)絲滑脫后，腎周出血、人工腎積水的漏出都會(huì)導(dǎo)致超聲或X線造影顯示模糊，再次穿刺難度增加直接導(dǎo)致手術(shù)無法繼續(xù)或被迫改變手術(shù)方案。③大量失血。初次穿刺失敗后過多的穿刺針數(shù);穿刺過深及目標(biāo)不合適損傷較大血管，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道過程中或過淺未及目標(biāo)，或過深對(duì)穿損傷，皮腎鞘未能進(jìn)入目標(biāo)盞，鏡下找不到目標(biāo)腎盞腎盂，均可造成大量失血，危及患者生命安全，以致醫(yī)生不得不放棄該次手術(shù)或開放手術(shù)止血。有學(xué)者將HB下降30 g/L或HB水平<100 g/L作為停止手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[8]。本資料中1例在術(shù)中預(yù)計(jì)失血量大于600 ml，為安全期間，被迫改行小切口直視下建立皮腎通道。④已建的通道迷失。較大積水的腎臟，通道建立后積水排除，腎臟塌陷，如果安全導(dǎo)絲及皮腎Peel-away鞘均脫出，也會(huì)出現(xiàn)通道迷失，使得手術(shù)出現(xiàn)意外，本組1例患者輸尿管上段結(jié)石嵌頓，腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，重度腎積水，輸尿管導(dǎo)管未能插入腎盂，通道迷失后，因無法有效人工腎積水，腎通道鏡下找而未得，不得不改變手術(shù)方案。如上數(shù)各種情況，都有可能使得手術(shù)無法按預(yù)定計(jì)劃順利完成。在此情況下尋找一種安全合理的替代方案是明智的選擇。李鋼等[5]采用微小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療腎鑄型結(jié)石，馬戟等[6]報(bào)道小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療無積液腎鑄型結(jié)石，他們認(rèn)為采用微小切口在手指的輔助及引導(dǎo)下穿刺腎目標(biāo)盞，有定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)踐中我們?cè)O(shè)計(jì)并采用了背部12肋下小切口，直視下建立了皮膚-腎被膜，腎被膜-目標(biāo)盞的兩段式的皮腎通道。作為常規(guī)建立皮腎通道失敗時(shí)的補(bǔ)救措施，其實(shí)這是開放手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技術(shù)相結(jié)合的一種被動(dòng)的手術(shù)方式，其既吸取了開放手術(shù)易于控制出血，直視下穿刺精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，又吸取了經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎臟損傷微小的優(yōu)勢(shì)。這樣就明顯減小了普通開放手術(shù)大切口的創(chuàng)傷，又使得腎臟通道可能的出血暴露在視野，必要時(shí)縫合或壓迫止血，增加了手術(shù)的安全性。另外也降低了因終止手術(shù)及二次手術(shù)可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療費(fèi)用。盡管這是一種術(shù)中臨時(shí)改變的不得已的手術(shù)方式，但在常規(guī)經(jīng)皮腎鏡的微創(chuàng)不能完美擁有的情況下，做出適度改變，在安全的前提下，成功的完成了預(yù)定的手術(shù)，這不失為泌尿?qū)？漆t(yī)生不可忽視的術(shù)式。

[1]許清泉,黃曉波,熊六林,等.超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立皮腎通道的學(xué)習(xí)曲線.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(1):38-39.

[2]汪自力,楊進(jìn),易煒,等.經(jīng)皮腎鏡輔助小切口取石術(shù)在高危結(jié)石患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析.臨床泌尿外科雜志,2013,28(8):575-577.

[3]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:171.

[4]肖謙,鄭鳴,曾銘強(qiáng),等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)式中輸尿管逆行插管失敗原因分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(3):244-246.

[5]李鋼,肖云,金鴻,等.采用微小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療腎鑄型結(jié)石.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(23):4733-4734.

[6]馬戟,吳文校,吳堅(jiān),等.微小切口輔助經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療無積液腎鑄型結(jié)石.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):541-545.

[7]謝愛青,郭素銀,高志成,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石246例報(bào)告.中華泌尿外科雜志,2011,32(5):325-325.

[8]邵志強(qiáng),郭豐富,王廣健,等.雙側(cè)腎輸尿管結(jié)石同期或分期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的選擇.中華泌尿外科雜志,2011,32(6):392-395.

Clinical application of dorsal mini-incision after failure of establishing percutaneous renal channel in percutancous nephrolithotomy

TuSong1ZhouJianmin1YangFaying1YangChangjun1ShanYongwei1

(1Department of Urology, People's Hospital of Zhangye City, Zhangye 734000, China)

Corresponding author: Zhou Jianmin, zjm1226@126.com

Objective: To explore and observe the clinical effect and safety of dorsal mini-incision with an unusual percutaneous renal channel after failure of building the conventional channel in percutaneous nephrolithotony. Methods: In the case of failure of establishing the conventional percutaneous renal channel. The mini-incision in the back rib 12 was used to establish the percutaneous renal channel under direct vision as a remedy. Results: In 6 cases, stones of kidney and ureter were successfully removed. The operating time was 40-80 min (60 min on average). The dorsal mini-incision avoided the negtive effects of terminal and the second operation and the risk of inscrutable and unobservable renal hemorrhage. Conclusions: Great attention should be paid to dorsal mini-incision after failure of building the conventional percutaneous renal channel for urology specialists.

dorsal mini-incision; percutaneous renal channel

周建民，zjm1226@126.com

2014-10-24

R691.4

A

2095-5146(2014)06-351-03